鄒榮基++馬慶久

[摘要]膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其主要的風(fēng)險因素是由于長時間暴露于膽囊結(jié)石。在膽囊上皮細(xì)胞損傷-修復(fù)反復(fù)循環(huán)形成的慢性炎癥環(huán)境下，通過“化生-異型增生-癌”這一過程，促進(jìn)了膽囊上皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)上的受損改變。本文就慢性結(jié)石性膽囊炎與膽囊癌的關(guān)系進(jìn)行綜述，為膽囊癌的預(yù)防、早期診斷、藥物治療提供研究依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]膽囊結(jié)石；慢性結(jié)石性膽囊炎；環(huán)氧化酶-2；C反應(yīng)蛋白；肝X受體；膽囊癌

[中圖分類號] R575.6；R735.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（b）-0015-04

the most common malignant tumor in biliary system.The main risk factors are due to prolonged exposure to gallbladder stones.Under the chronic inflammatory environment enabled by the recurrent cycles of gallbladder epithelium damage-repair，which promotes morphological impairment of gallbladder epithelial cells through the process of "metaplasia and dysplasia and cancer".In this paper，the relationship between chronic calculus cholecystitis and gallbladder carcinoma is reviewed，which provides the research basis for the prevention，early diagnosis and drug treatment of gallbladder carcinoma.

[Key words]Gallbladder stones；Chronic calculus cholecystitis；Cyclooxygenase-2；C reactive protein；Liver X receptors；Gallbladder carcinoma

約85%的膽囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）患者合并膽囊結(jié)石（gallbladder stones，GS）[1]，結(jié)石造成的膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。炎癥的控制目標(biāo)是遏制和消滅感染，其次是恢復(fù)受影響的區(qū)域功能。在伴隨著細(xì)胞持續(xù)死亡的組織損傷背景下，炎癥介導(dǎo)了以刺激增殖和再生為主的組織修復(fù)反應(yīng)。慢性炎癥是連接損傷和癌癥的“病理狀態(tài)”，GBC作為理解慢性炎癥和癌癥關(guān)系的模型一直備受關(guān)注。

在20世紀(jì)20年代，Archibald Leitch選擇研究GBC是由于與GS“特定內(nèi)源刺激”有關(guān)。Leitch將人體膽結(jié)石、鵝卵石和瀝青顆粒植入豚鼠膽囊，根據(jù)豚鼠幸存時間的長度觀察到，膽囊從上皮脫落進(jìn)展到越來越嚴(yán)重的病變，最終發(fā)展為浸潤性腺癌。相比之下，熔化的羊毛脂、柔軟的材料不會造成反復(fù)的細(xì)胞損傷，膽囊不產(chǎn)生任何改變。Leitch認(rèn)為，它是由異物引起的傷害，而不是它的成分，異物創(chuàng)造了一個“組織的病理狀態(tài)”，從而適合發(fā)展為癌[2]?，F(xiàn)在知，慢性炎癥是連接損傷和癌癥的“病理狀態(tài)”，承認(rèn)“膽道是炎癥相關(guān)性癌的一個最完善的例子”[3]。本文綜述慢性結(jié)石性膽囊炎與GBC發(fā)生的關(guān)系，為GBC的預(yù)防、早期診斷、藥物治療提供研究依據(jù)。

1 GS簡述

GBC惡性程度較高，發(fā)病呈隱襲性，癥狀不特異，難以早期診斷，臨床預(yù)后差。GS作為GBC的主要危險因素，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[4]。在一項(xiàng)研究中，小鼠進(jìn)食致GS，飼料4周后開始觀察包括上皮細(xì)胞增生、肌層肥厚、壁厚增加等形態(tài)學(xué)的變化。這些變化伴隨著固有層嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的炎性浸潤[5]。在排空功能進(jìn)行性破壞的膽囊中也觀察到了中性粒細(xì)胞浸潤。與非GS對照組患者相比，GS患者的膽囊組織可觀察到含有高水平的環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）/誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）陽性的巨噬細(xì)胞、iNOS陽性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤。患者在用熊去氧膽酸治療后，上述這些細(xì)胞的含量減少。熊去氧膽酸是一種既可以降低膽汁中膽固醇的含量（即降低膽汁中的膽固醇飽和指數(shù)），又可以通過降低平滑肌細(xì)胞膜中膽固醇含量來提高膽囊平滑肌收縮性的親水性膽汁酸[6-7]。一個跨民族的比較研究顯示，來自智利和荷蘭的膽固醇性GS患者的膽汁樣本，其成石性質(zhì)有著顯著差異。來自智利人的膽汁樣本盡管有著更低膽固醇飽和指數(shù)，但是有著更快的膽固醇成核時間和較高的蛋白質(zhì)含量（主要是IgA，也可能是黏蛋白）[7]。即使沒有進(jìn)行組織學(xué)分析，這項(xiàng)研究也表明，在GS患者患GBC風(fēng)險不同的民族之間，成石過程和膽囊炎癥反應(yīng)程度是不同的[7]。

GS患者的膽囊普遍可以觀察到伴隨著組織學(xué)改變的慢性炎性浸潤。雖然當(dāng)前模式指出，這些病理變化是由一種無菌性化學(xué)刺激誘導(dǎo)（即成石膽汁），在這與腸道菌群相關(guān)的知識更新時代，這種模式可能會改變。最近的證據(jù)表明，GS患者膽囊環(huán)境不是無菌的；大多數(shù)GS患者的膽汁幾乎普遍存在腸源微生物[8]?？傊C據(jù)表明：①慢性炎癥在GS患者膽囊中存在，并且這些變化可以在GS形成的早期階段發(fā)生；②在較高和較低風(fēng)險的人群之間存在成石強(qiáng)度差異，這就提示遺傳易感性的作用。

2慢性結(jié)石性膽囊炎惡性轉(zhuǎn)變的模式

慢性結(jié)石性膽囊炎的兩個惡性轉(zhuǎn)變模式，即化生-異型增生-癌和腺瘤-癌。然而，膽結(jié)石性膽囊癌變的發(fā)生主要是通過相關(guān)的“化生-異型增生-癌”途徑而不是通過一個預(yù)先存在的良性腫瘤病變轉(zhuǎn)變。上皮化生被定義為一種已分化的上皮細(xì)胞分化成另一種分化的上皮細(xì)胞，并與組織損傷和慢性炎癥有關(guān)?；诨加蠫S的膽囊組織中常見，其中59.5%～95.0%化生為假幽門上皮，9.5%～58.1%化生為腸上皮[9]。此外，隨著膽結(jié)石重量、體積和大小的增加，膽囊上皮的病變嚴(yán)重程度也增加[10]?；徽J(rèn)為是GBC的起始狀態(tài)[11]。此外，郭潤生等[12]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）在GBC組織和細(xì)胞中表達(dá)異常增高，外源性IL-1β促進(jìn)GBC細(xì)胞生長。此結(jié)果提示IL-1β可能參與了慢性膽囊炎和GBC的發(fā)病過程，其表達(dá)異常增高可能是誘導(dǎo)GBC發(fā)生的重要因素。

此外，化生病變的出現(xiàn)是關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)將上皮細(xì)胞的類型重新定向?yàn)槠渌煌愋停懩疑掀せＥc基因系尾型同源盒基因（caudal type homeobox genes 2，CDX2）的表達(dá)相關(guān)[13]，CDX2是一種參與小腸正常發(fā)育也普遍存在于食管和胃的腸上皮化生的尾型同源框轉(zhuǎn)錄因子[11]。正常膽囊上皮不表CDX2，周圍白細(xì)胞主要有T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞）和巨噬細(xì)胞群（CD14+、CD68+、CD163+），且有低水平或零水平B細(xì)胞（CD20+）。與此相反，CDX2陽性化生的膽囊上皮往往有大量的T、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。此外，化生變化的出現(xiàn)與平均膽囊壁厚度增加相關(guān)[14]。彌漫性膽囊壁增厚（定義為超聲檢測下>3 mm）可在如急性、慢性、非結(jié)石性膽囊炎的炎癥過程中出現(xiàn)[15]。

3參與GS惡性轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因子

3.1 COX-2

COX-2廣泛表達(dá)于消化系統(tǒng)腫瘤之中，與腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移有著極大的關(guān)系[16-17]。在炎癥、毒素、致癌等因素作用下出現(xiàn)高表達(dá)，通過調(diào)節(jié)血管形成因子的分泌，控制腫瘤細(xì)胞的調(diào)亡[16]。有學(xué)者已經(jīng)檢測到COX-2在GBC中有較高表達(dá)，并與GBC的惡性程度和生物學(xué)行為成正比[18]。COX-2抑制劑能夠預(yù)防GBC等多種消化系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)[19]。一個在中國上海以人群為基礎(chǔ)的病例對照研究，納入>350例GBC患者，>1000例膽石癥患者，>1000例健康成人。研究中觀察到服用阿司匹林（COX抑制劑）和GBC之間呈負(fù)相關(guān)，但阿司匹林和膽石癥之間無關(guān)[20]。這些研究結(jié)果表明，非甾體類抗炎藥不會影響膽結(jié)石的風(fēng)險但可能有助于減少GBC的風(fēng)險，即使有GS存在也可以有助于減少GBC的風(fēng)險。當(dāng)然，這需要更多的研究來評估非甾體類抗炎藥在預(yù)防膽結(jié)石患者罹患GBC方面的可能作用。

3.2 C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）

急性期CRP已被公認(rèn)為是一種炎癥標(biāo)志物。在歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查隊(duì)列中的巢式病例對照研究顯示，高CRP水平與患GBC的高風(fēng)險相關(guān)。雖然這項(xiàng)研究沒有報告有GS病史，但此隊(duì)列中大多數(shù)GBC病例與GS相關(guān)，這表明GS可能誘發(fā)腫瘤發(fā)病前幾年血漿中可測的一種炎癥狀態(tài)[21]。為了支持這一假設(shè)，膽汁中CRP的增加與膽結(jié)石的數(shù)量增加有關(guān)[22]。此外，最近一項(xiàng)來自中國和智利的關(guān)于GBC病例組與膽石癥對照組研究發(fā)現(xiàn)，炎癥相關(guān)標(biāo)志物和GBC之間有很強(qiáng)關(guān)聯(lián)，特別是CCL20、CRP、CXCL8、CXCL10、抵抗素、血清淀粉樣蛋白A在兩個研究人群中均與GBC密切相關(guān)，OR值范圍從CXCL10的7.2到CXCL8的58.2。趨化因子經(jīng)常被提及與GBC有關(guān)，表明趨化因子系統(tǒng)可能在GS患者的膽囊致癌過程中起很重要的作用。趨化因子系統(tǒng)的某些特性可能有助于確定治療目標(biāo)[23]。

3.3肝X受體（Liver X receptors，LXRs）

LXRs屬于配體激活的轉(zhuǎn)錄因子家族的核受體，參與脂質(zhì)代謝、糖代謝、增殖和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并且由于其與炎癥狀態(tài)的關(guān)系而被認(rèn)為是一些病理?xiàng)l件下的藥物治療目標(biāo)[24]。重要的是，LXR-β基因型被發(fā)現(xiàn)與女性GBC或膽結(jié)石患者顯著相關(guān)，提示LXR-β的基因多態(tài)性通過雌激素和膽石癥相關(guān)途徑影響GBC的易感性。在雌性小鼠中LXR-β被滅活，而在年老的小鼠中GBC前病變發(fā)展并進(jìn)展為GBC。LXR-β-/-雌性小鼠的膽囊炎癥嚴(yán)重，并伴有部分異型增生，高細(xì)胞密度、深染、化生，在11個月時發(fā)展為腺瘤，轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）信號通路部分被激活。消除去卵巢小鼠的雌激素，可阻止炎癥、異型增生、上皮化生的跡象。筆者認(rèn)為LXR-β小鼠GBC前病變是抗增殖缺失、LXR-β的抗炎作用、TGF-β信號過度活化、雌激素之間復(fù)雜的相互作用[25]。

4小結(jié)

GS患者患GBC的風(fēng)險是無GS人群的13.7倍；在GS患者中，單個結(jié)石直徑>3 cm者患GBC的風(fēng)險是直徑<1 cm者的10倍[26]。有文獻(xiàn)報道接受膽囊切除術(shù)（包括開腹及腹腔鏡）的病例中有0.2%～2.9%的患者術(shù)中或術(shù)后組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)意外GBC（incidental gallbladder carcinoma，IGBC），而所有GBC的病例中27%～41%為IGBC。絕大部分術(shù)前評估為良性病變的IGBC病例屬T1和T2期的早期GBC[27]。

綜上所述，慢性結(jié)石性膽囊炎與GBC的關(guān)系的進(jìn)一步研究將為GBC的預(yù)防與診療提供一個更好的契機(jī)和平臺。不論是深入研究針對GBC的COX-2抑制劑，以便將“抗炎”與“抗腫瘤”雙管齊下來治療GBC；還是監(jiān)測CRP變化以便早期發(fā)現(xiàn)GBC；又或是下一個藥物治療的目標(biāo)LXRs等，都會逐漸讓慢性結(jié)石性膽囊炎成為GBC預(yù)防與診療的一個新的切入點(diǎn)。

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