劉芳

摘 要：病理檔案作為醫(yī)院病案系統(tǒng)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)診斷和科研工作中的地位已不可替代。大多數(shù)醫(yī)院在病理檔案資料的交接、制備及保存過(guò)程中存在一些問(wèn)題。建立完善的病理檔案管理體系，加強(qiáng)檔案管理人員的檔案管理意識(shí)，規(guī)范病理科檔案管理相關(guān)制度，同時(shí)將傳統(tǒng)管理方法與信息化資料管理相結(jié)合，可以對(duì)醫(yī)學(xué)診斷和科研工作產(chǎn)生很大的幫助。

關(guān)鍵詞：病理檔案；教學(xué)型醫(yī)院；科研信息化

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展，病理科在醫(yī)院工作中的重要性日益凸現(xiàn)，病理檔案資料的規(guī)范管理已成為衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)尺之一。教學(xué)科研型綜合性醫(yī)院的研究成果與產(chǎn)出和轉(zhuǎn)換密切相關(guān)，病理檔案作為醫(yī)院病案系統(tǒng)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)診斷和科研工作中的地位已不可替代。因此，建立完善的病理檔案管理體系可對(duì)醫(yī)學(xué)診斷和科研工作產(chǎn)生很大的幫助，且可作為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

1 病理檔案資料管理的重要性

病理檔案資料見(jiàn)證了病理學(xué)科的發(fā)展，作為醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理工作的橋梁和紐帶，為醫(yī)療過(guò)程提供全面的參考并且為患者提供良好的服務(wù)。教學(xué)科研型綜合性醫(yī)院將教學(xué)、醫(yī)療、科研融為一體，創(chuàng)新性思維作為科研工作的核心尤其重視科研信息的時(shí)效性。在種類繁多的病理檔案資料中，如何快速收集信息、準(zhǔn)確分析并加以有效利用，與科研成果的產(chǎn)出密切相關(guān)。同時(shí)，合理整合資源，完善病理檔案資料管理，減少檢索時(shí)間和人力支出，也能夠最大限度地發(fā)揮社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)水平先進(jìn)化、醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化、科研速度最大化三大目標(biāo)。

2 病理檔案資料管理的特點(diǎn)

病理檔案資料作為一種特殊的醫(yī)院檔案有其專屬的特征。首先，病理檔案資料管理專業(yè)性強(qiáng)。在大型綜合性醫(yī)院，每天都會(huì)產(chǎn)生大量的病理資料，主要包括：（1）文字資料，如病理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單等；（2）組織蠟塊；（3）病理切片，如常規(guī)切片、冰凍切片、免疫組化切片等；（4）病理標(biāo)本，如大體標(biāo)本及法醫(yī)尸體解剖標(biāo)本等。基于病理工作具有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，其涉及到的多種檔案資料亦要求有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的人員進(jìn)行指導(dǎo)性管理。其次，病理檔案資料管理具有保密性。病理檔案的收集整理過(guò)程需要嚴(yán)格遵守檔案信息的保密法，這不僅僅是維護(hù)患者的隱私，更重要的是作為維護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的一種有效的手段，提高病理檔案資料的社會(huì)價(jià)值。最后，病理檔案資料具有一定的時(shí)效性質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽(yáng)性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標(biāo)本保存期限為報(bào)告發(fā)出后2周[1]。因此，對(duì)于部分達(dá)到規(guī)定時(shí)間的資料需要及時(shí)清理并做好記錄。具有教學(xué)和科研價(jià)值的特殊病理資料做好長(zhǎng)期保存的措施，標(biāo)本的制作盡量保持原狀，歸檔完整的病理信息，提高科研與教學(xué)效率，發(fā)揮病理檔案資料的社會(huì)效益。

3 病理檔案資料管理常見(jiàn)問(wèn)題

3.1 病理申請(qǐng)單常見(jiàn)問(wèn)題。病理申請(qǐng)單作為醫(yī)療文書(shū)具有重要的法律效力，且其填寫(xiě)的完整性準(zhǔn)確性直接影響病理診斷的結(jié)果繼而決定患者治療方案的制定。然而，部分臨床醫(yī)師認(rèn)真程度不夠或者缺乏專業(yè)基礎(chǔ)理論，造成申請(qǐng)單中出現(xiàn)內(nèi)容不合格現(xiàn)象：填寫(xiě)不完整、患者年齡未填寫(xiě)、字跡潦草難以辨認(rèn)、手術(shù)記錄不全、診斷術(shù)語(yǔ)不規(guī)范等。因此，病理技師在接標(biāo)本時(shí)要認(rèn)真審核申請(qǐng)單，并且及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，對(duì)不合要求的申請(qǐng)單退回修改，保證病理醫(yī)師做出正確的診斷。

3.2 病理切片和蠟塊常見(jiàn)問(wèn)題。病理切片和組織蠟塊是病理診斷最直接的依據(jù)，同時(shí)用于病理診斷、科研、教學(xué)及會(huì)診等。對(duì)于有爭(zhēng)議的病理報(bào)告或者疑難病例，需要調(diào)出切片或組織蠟塊進(jìn)行科內(nèi)討論、外院會(huì)診或者遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診。因此病理切片和蠟塊的制作質(zhì)量與保存完整程度直接影響著病理工作的進(jìn)程。然而，在臨床工作中依然存在一些問(wèn)題。大多數(shù)塑料包埋盒的序號(hào)碼模糊不清、蠟塊干裂、蠟塊丟失，尤其是包埋組織塌陷情況普遍存在；載玻片上序號(hào)大多采用手寫(xiě)，操作中辨認(rèn)不清，部分切片存在粘連、污染、破損等問(wèn)題；封片時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致組織收縮甚至出現(xiàn)裂痕或者部分細(xì)胞核吸收空氣中的水分導(dǎo)致透明不良出現(xiàn)“黑核”。由于管理中出現(xiàn)的疏漏亦有快速玻片丟失、借出玻片過(guò)期未還等現(xiàn)象。

3.3 病理報(bào)告單中常見(jiàn)問(wèn)題。病理學(xué)檢查的結(jié)果最終要體現(xiàn)在病理診斷報(bào)告書(shū)中。因而，病理診斷報(bào)告書(shū)是一份具有法律效應(yīng)的重要醫(yī)療文件。病理報(bào)告單存在的主要問(wèn)題有：病理醫(yī)師字跡潦草、醫(yī)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、格式不統(tǒng)一、語(yǔ)言組織能力差；光鏡下組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)改變的描述過(guò)于簡(jiǎn)單；重點(diǎn)不突出，沒(méi)有將肉眼檢查所見(jiàn)與鏡下表現(xiàn)相結(jié)合；文字報(bào)告單存放不當(dāng)，造成字跡模糊和回潮等現(xiàn)象。近年來(lái)，隨著檔案資料向數(shù)字化信息化方向發(fā)展，運(yùn)用切片掃描儀和計(jì)算機(jī)軟件將切片圖像信息掃描入電腦，在帶來(lái)方便的同時(shí)出現(xiàn)圖片采集不清晰、采集病變部位有誤等現(xiàn)象。

4 優(yōu)化病理檔案資料管理的建議

4.1 加強(qiáng)病理檔案資料管理意識(shí)。國(guó)家和衛(wèi)生部明確規(guī)定檔案管理的要求，病理科必須建立檔案管理庫(kù)房，適應(yīng)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療科研活動(dòng)的需求[2]。目前，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院在病理檔案資料管理過(guò)程中只是作為資料文檔記錄，重心放在臨床病理診斷上面，對(duì)檔案的管理工作重視程度不足。另外，大多數(shù)醫(yī)院還未將病理檔案管理納入醫(yī)院考核與責(zé)任管理中。作為教學(xué)科研型醫(yī)院要從思想上加強(qiáng)對(duì)病理檔案資料管理工作的內(nèi)涵與重要性的認(rèn)識(shí)，引起對(duì)病理檔案管理的高度重視。做好病理檔案的信息化建設(shè)，不能只處于資料的簡(jiǎn)單錄入、查詢等階段，要為科研、教學(xué)、臨床及患者提供重要參考，臨床科研分流管理，合理開(kāi)展檔案借閱查詢制度。必要時(shí)對(duì)病理檔案資料管理人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，提高管理人員的專業(yè)能力，熟練使用各種現(xiàn)代信息工具，為專業(yè)、系統(tǒng)做好病理檔案資料管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2 規(guī)范病理檔案資料管理制度。規(guī)范的管理制度是做好病理檔案管理工作的保障，在病理檔案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)有科學(xué)統(tǒng)一的規(guī)章制度保證操作的規(guī)范性。（1）病理檔案資料種類繁多且不易保存，對(duì)保存檔案的室內(nèi)環(huán)境要求較高。保持干凈整潔，做好防火、防蟲(chóng)、防霉等措施，溫濕度保持適中，確保檔案的長(zhǎng)期保存和有效管理。（2）制定嚴(yán)格的歸檔移交制度。申請(qǐng)單、報(bào)告單等文字資料統(tǒng)一記錄格式方便查閱，組織蠟塊及玻片的接收移交歸檔都應(yīng)做好相關(guān)記錄，有專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。（3）完善借閱使用管理制度。近年來(lái)對(duì)教學(xué)及科研的重視程度不斷增加，在不影響臨床工作的同時(shí)滿足教學(xué)科研的需求成為亟待解決的問(wèn)題。建立嚴(yán)格的借閱制度和方法，提出書(shū)面申請(qǐng)并攜帶有效證件才可以借閱；定期對(duì)收錄數(shù)據(jù)進(jìn)行安全備份，優(yōu)化病理檔案利用率。由此一來(lái)，臨床醫(yī)生可以對(duì)近期的病人信息進(jìn)行查詢，而需要借閱更早時(shí)期或者大量標(biāo)本的科研人員則可通過(guò)獲取訪問(wèn)權(quán)限定位所需內(nèi)容，信息分流，最大程度地優(yōu)化病理檔案利用率。（4）制定合理的檔案保存制度。使用后的組織、蠟塊、玻片要合理保存便于日后查閱。病理診斷發(fā)出一個(gè)月后不存在爭(zhēng)議的組織標(biāo)本由專人處理，做好相關(guān)記錄。對(duì)于比較罕見(jiàn)或特殊的病例可制成標(biāo)本長(zhǎng)期保存，供教學(xué)和科研使用；已判閱過(guò)的切片進(jìn)行低溫烘烤后排列在玻片柜中保存，免疫組化切片與常規(guī)切片放在一起，其他切片（科研、會(huì)診、讀片、骨髓、細(xì)穿刺切片等）單獨(dú)保存，便于查閱和使用；用石蠟封存使用之后的組織蠟塊，切忌暴露在空氣中，排列在蠟塊柜中保存便于索引。（5）制定檔案保密制度。相關(guān)檔案管理人員要具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，做好病理資料的保密工作，保護(hù)患者的隱私同時(shí)加強(qiáng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)。病理醫(yī)師簽名之后的報(bào)告單不可隨意改動(dòng)，同時(shí)要保證電子檔案的信息、圖像采集的安全性，不可隨意篡改。

4.3 提高病理檔案資料管理信息化水平。隨著計(jì)算機(jī)軟件的大量運(yùn)用，建立規(guī)范的電子病理檔案管理模式在檔案管理工作中扮演重要的角色[3]。病理信息系統(tǒng)的建立極大地方便了臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間、病理醫(yī)師與患者之間的溝通與交流。日常工作中應(yīng)嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)庫(kù)工作流程將各種信息資料輸入電腦。就目前而言，信息化尚不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)蠟塊、玻片的存在，在實(shí)現(xiàn)電子病理信息資源在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)，繼續(xù)保存?zhèn)鹘y(tǒng)的紙質(zhì)檔案和玻璃切片、蠟塊檔案這樣既可以解決電子病理檔案的提供利用和資源共享問(wèn)題，又解決了歸檔病理檔案的憑證問(wèn)題[4]。

5 結(jié)語(yǔ)

病理學(xué)是一門(mén)形態(tài)學(xué)科，其檔案資料保存是一項(xiàng)日積月累的系統(tǒng)工程，需要病理檔案管理人員較高的專業(yè)素養(yǎng)和耐心細(xì)致的工作態(tài)度。目前，大多數(shù)醫(yī)院在病理檔案資料的交接、制備及保存過(guò)程中存在一些問(wèn)題。傳統(tǒng)的病理檔案資料管理模式已不能適應(yīng)教學(xué)科研型醫(yī)院的發(fā)展。為提高病理檔案管理的質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)檔案管理人員的檔案管理意識(shí)，規(guī)范病理科檔案管理相關(guān)制度，同時(shí)將傳統(tǒng)管理方法與信息化資料管理相結(jié)合，進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化和有效的資源整合，使病理檔案資料最大限度地為臨床、教學(xué)、科研服務(wù)，發(fā)揮科研型綜合性醫(yī)院的最大優(yōu)勢(shì)，為社會(huì)及患者做出最優(yōu)的服務(wù)。

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（作者單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 來(lái)稿日期：2016-08-14）