胡琳莉，代瑋，孫瑩璞

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，鄭州　450000)

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長效/短效GnRH激動劑長方案分別用于卵泡期/黃體期的臨床效果比較

胡琳莉，代瑋，孫瑩璞*

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，鄭州450000)

目的比較卵泡期長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案和黃體期短效GnRH-a長方案在體外受精-胚胎移植中的治療結(jié)局。方法回顧性分析2015年5月～2016年2月在本院行體外受精-胚胎移植的患者5 197例，其中A組：卵泡期長效GnRH-a長方案2 395例，B組：短效GnRH-a長方案2 802例，比較兩種方案的臨床特征及結(jié)局。結(jié)果兩組間bFSH[(7.01±2.33 vs.7.20±2.34)U/L]、周期數(shù)(1.31±0.43 vs.1.12±0.41)、rFSH總量[(1 672.55±521.84)vs.(1 829.33±741.08)U]、HMG總量[(938.59±909.14) vs.(207.38±364.85)U]、促性腺激素(Gn)天數(shù)[(13.89±2.48) vs.(11.64±1.84)d]、HCG日E2[(13 033±7 909)vs. (18 267±10 277)pmol/L]、P[(3.14±1.87)vs. (2.82±1.49)nmol/L]、LH[(1.05±1.51) vs.(1.55±0.85)U/L]、內(nèi)膜厚度[(12.11±2.49) vs.(11.75±2.38)mm]、≥16 mm卵泡數(shù)[(5.77±2.53) vs.(7.01±3.21)個]，14～16 mm卵泡數(shù)[(2.92±2.26vs.2.75±2.21)個]、12～13 mm卵泡數(shù)[(2.92±2.29) vs.(2.1±1.91)個]、MⅡ卵泡數(shù)[(10.36±6.24) vs.(10.88±6.54)個]、2PN受精率(64.21% vs.67.22%)、優(yōu)質(zhì)胚胎率(67.66%vs.74.05%)、著床率(45.34% vs.37.68%)、臨床妊娠率(63.72% vs.52.67%)、流產(chǎn)率(8.41% vs.11.55%)、宮外孕率(1.52% vs.3.30%)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BMI、全胚冷凍率、取消率、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)、多胎率無顯著性差異(P>0.05)；按年齡分層分析后，各年齡組中A組著床率(年齡<35歲組：49.98% vs.42.94%；年齡35～40歲組：38.57% vs.27.85%)；及妊娠率(年齡<35歲組：70.00% vs.59.38%;年齡35～40歲組：57.14% vs.42.24%)；均顯著高于B組(P<0.05)。結(jié)論與黃體期短效長方案相比，卵泡期長效GnRH-a長方案能顯著提高著床率及臨床妊娠率。

促性腺激素釋放激素激動劑；長方案；體外受精-胚胎移植

Methods：The data of 5 197 IVF/ICSI cycles from May 2015 to Feb. 2016 were retrospectively analyzed. The cycles were divided into two groups：the patients in group A were used long-acting GnRH-a long protocol in follicular phase (n=2 395)，and the patients in group B were used short-acting GnRH-a long protocol in mid-luteal phase (n=2 802). The clinical characters and outcomes were compared.

Results：There were significant differences in amount of bFSH [(7.01±2.33) vs. (7.2±2.34)U/L]，number of cycles (1.31±0.43 vs. 1.12±0.41)，total dose of rFSH [(1 672.55±521.84) vs. (1 829.33±741.08) U]，HMG [(938.59±909.14)vs. (207.38±364.85) U]，gondotropin days (13.89±2.48 vs. 11.64±1.84)；on HCG day，E2[(13 033±7 909) vs. (18 267±10 277) pmol/L]，LH [(1.05±1.51) vs. (1.55±0.85) U/L]，progesterone [(3.14±1.87) vs. (2.82±1.49) nmol/L]，endometrial thickness [(12.11±2.49) vs. (11.75±2.38) mm]，number of follicles≥16 mm (5.77±2.53 vs. 7.01±3.21)，number of follicles with 14-16 mm (2.92±2.26 vs. 2.75±2.21)，number of follicles with 12-13 mm (2.92±2.29 vs.2.10±1.91)，number of MⅡ follicles (10.36±6.24 vs. 10.88±6.54)；2PN fertility rate (64.21% vs. 67.22%)，high quality embryo rate (67.66% vs. 74.05%)，implantation rate (45.34% vs. 37.68%)，clinical pregnancy rate (63.72% vs. 52.67%)，miscarriage rate (8.41% vs. 11.55%)，ectopic pregnancy rate (1.52% vs. 3.30%) (allP<0.05). There were no significant differences in BMI，embryo frozen rate，cancel cycle rate，number of retrieved oocytes，number of embryo transferred，multiple pregnancy rate (P>0.05). After adjusted by age，the implantation rate (age<35 group：49.98% vs. 42.94%，35-40 group：38.57% vs. 27.85%)and clinical pregnancy rate (age<35 group：70% vs. 59.38%，35-40 group：57.14% vs.42.24%)in group A were still significantly higher than those group B (allP<0.05).

Conclusions：Administration of long-acting GnRH-a protocol in early follicular phase can improve implantation rate and clinical pregnancy rate compared with administration of short-acting GnRH-a protocol in the mid-luteal phase.

(JReprodMed2016，25(10)：919-925)

自1978年世界第一例試管嬰兒誕生以來，體外受精-胚胎移植技術(IVF-ET)的發(fā)展已有近40年歷史。1984年，Porter等[1]首次報道促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)應用于IVF-ET的控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)獲得成功，自此之后GnRH-a降調(diào)節(jié)已成為促排卵的主流方向。經(jīng)過不斷探索，短效GnRH-a長方案能達到穩(wěn)定的妊娠率已成為國內(nèi)大部分中心的首選方案，而長效GnRH-a能改善盆腔微環(huán)境、子宮內(nèi)膜容受性，主要應用于子宮內(nèi)膜異位癥人群。對于普通人群，卵泡期長效GnRH-a長方案與短效GnRH-a長方案的臨床應用適應人群仍存在爭議，本文通過回顧性分析卵泡期長效GnRH-a長方案與短效GnRH-a長方案在臨床應用中的特征及治療結(jié)局，探討二者在臨床的應用價值。

材料與方法

一、研究對象及分組

1.研究對象：回顧性分析2015年5月～2016年2月期間在我中心接受IVF/ICSI助孕所有患者臨床資料，共5 197例取卵患者。

2.分組：A組：卵泡期長效GnRH-a長方案2 395例，B組：短效GnRH-a長方案2 802例。再將A、B組的患者根據(jù)不同年齡段分為<35歲組，35～40歲組，≥40歲組。

二、促排卵方案

1. 降調(diào)方案：A組：月經(jīng)第2～3天 給予長效促性腺激素激動劑(達菲林，博福-益普生，法國)3.75 mg降調(diào)節(jié)。30～42 d后達到降調(diào)標準(無>10 mm卵巢囊腫；E2<183 pmol/L，LH<3 U/L)，應用促性腺激素(Gn)進行COH。B組：黃體中期短效GnRH-a 0.1 mg/d×10后改為0.05 mg/d，降調(diào)14～18 d達到降調(diào)標準后應用Gn進行COH。

2.促排卵：兩種方案均根據(jù)卵泡大小及雌激素水平調(diào)整Gn劑量。

3.HCG日標準：當1個主導卵泡直徑≥20 mm，3個卵泡直徑≥17 mm，或2/3卵泡直徑≥16 mm時使用艾澤250 μg(默克雪蘭諾，意大利)和人絨毛膜促性腺激素(HCG)2 000 IU，注射后37 h在陰道超聲引導下穿刺采卵，取卵當天行陰道給藥黃體酮凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)行黃體支持，移植35 d超聲下見孕囊為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)　　果

一、兩組臨床一般情況及助孕結(jié)局的比較

A、B兩組間bFSH、周期數(shù)、rFSH總量、HMG總量、Gn天數(shù)、HCG日E2、孕酮(P)、LH、內(nèi)膜厚度、≥16 mm，14～16 mm、12～13 mm卵泡數(shù)目、MⅡ、2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、宮外孕率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

二、將患者按年齡分組比較

年齡<35歲組，兩組bFSH、平均周期數(shù)、rFSH總量、HMG總量、Gn天數(shù)、HCG日E2、P、LH、內(nèi)膜厚度、≥16 mm、12～13 mm卵泡數(shù)目、MⅡ、2PN、優(yōu)質(zhì)胚胎率、著床率、臨床妊娠率、宮外孕率均有差異(P<0.05)；

年齡35～40歲組，兩組BMI、平均周期數(shù)、rFSH總量、HMG總量、Gn天數(shù)、HCG日E2、LH、≥16 mm、14～16 mm個數(shù)、12～13 mm卵泡數(shù)目、優(yōu)質(zhì)胚胎率、著床率、臨床妊娠率均有差異(P<0.05)；

在年齡≥40歲組，兩組bFSH、平均周期數(shù)、rFSH總量、HMG總量、Gn天數(shù)、HCG日LH、12～13 mm卵泡數(shù)目、獲卵(OPU)數(shù)、MⅡ均有差異(P<0.05)(表2、3)。

三、可能影響妊娠結(jié)局相關因素分析

采用多因素logistic回歸方程分析將可能影響妊娠結(jié)局的各因素，矯正了各種混雜因素后，結(jié)論為：年齡、AFC、周期數(shù)、方案、2PN數(shù)、移植胚胎數(shù)為影響妊娠結(jié)局的獨立因素(表4)。

表1　A、B組臨床特征及助孕結(jié)局比較[(x-±s),n(%)]

注：與A組相比，※P<0.05

表2　A、B兩組各年齡段組臨床特征比較[(x-±s),n(%)]

注：與A組相比，※P<0.05

表3　A、B兩組各年齡段組促排卵結(jié)局的比較[(x-±s)，n(%)]

注：與A組相比，※P<0.05

表4　妊娠相關因素分析

討　　論

1984年，GnRH-a 首次應用于IVF的COH治療中進行垂體降調(diào)節(jié)[1]，降調(diào)節(jié)后可增加卵泡募集，抑制內(nèi)源性黃體生成素峰，避免卵泡過早黃素化，最終獲得高質(zhì)量卵母細胞，提高臨床妊娠率。自此，GnRH-a應用于垂體降調(diào)已有30年歷史。長方案是指開始促排卵前至少給予2周GnRH-a直至HCG日[2]，降調(diào)時間分為卵泡期降調(diào)及黃體期降調(diào)。眾多學者對開始降調(diào)的時間進行了大量的研究，結(jié)果顯示臨床治療結(jié)局無顯著性差異，但多中心隨機對照研究顯示黃體期長方案可顯著提高活產(chǎn)[3]，因此黃體期長方案成為臨床常用方案。Ron-EI等[4]發(fā)現(xiàn)與卵泡期降調(diào)相比，黃體期降調(diào)更快，獲卵數(shù)、取消率和妊娠率兩組間無顯著性差異，但卵泡期組成熟卵數(shù)和優(yōu)胚率顯著增加。一項回顧性研究中表明，卵泡期3.75 mg GnRH-a降調(diào)并延長降調(diào)時間比黃體期期1.25 mg GnRH-a降調(diào)能獲得更高的著床率及活產(chǎn)率[5]。同時也有許多學者比較長效GnRH-a與短效GnRH-a的作用效果，兩者雖降調(diào)模式不同，但二者均能有效的抑制垂體[6]。但大樣本薈萃分析表明，長效GnRH-a對垂體抑制作用較深，增加Gn的用藥時間和劑量[7]，本研究結(jié)果與其一致。

本研究回顧性分析比較卵泡期長效GnRH-a長方案與黃體期短效GnRH-a長方案，卵泡期長效GnRH-a長方案HCG日雌激素、LH水平均較低，但孕酮高于長方案組。在經(jīng)典的兩細胞兩性腺激素學說中，在卵泡黃素化之前LH通過促進孕激素轉(zhuǎn)化為雄激素，然后在顆粒細胞中轉(zhuǎn)化為雌激素。因此可能卵泡期長效GnRH-a長方案中LH的過度抑制造成了FSH與LH的失衡，LH的相對不足，使孕激素在LH作用下轉(zhuǎn)化為雄激素，進而在顆粒細胞中代謝為雌激素過程減弱，造成了卵泡期長效GnRH-a長方案組孕激素較高，雌激素較低的現(xiàn)象。Smitz等[8]在比較HP-HMG和重組FSH促排卵的患者中P增高的研究中發(fā)現(xiàn)，應用重組FSH促排卵者中P增高發(fā)生率顯著增加，從而認為P增高的發(fā)生與過低的LH相關，本研究結(jié)果與其一致。通過對HCG日卵泡大小分布情況，我們發(fā)現(xiàn)卵泡期長效GnRH-a長方案組中小卵泡多于長方案組，卵泡生長較不均勻。卵泡的生長、發(fā)育、成熟需要一定水平的LH，而長效達菲林對LH的強度抑制，造成卵泡期長效GnRH-a長方案中卵泡生長不同步，優(yōu)質(zhì)胚胎率低于短效長方案，與宋娟等[9]結(jié)果相一致。

胚胎的質(zhì)量與內(nèi)膜容受性是影響試管嬰兒成功率的兩大主要因素。雖然卵泡期長效GnRH-a長方案的獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)目與黃體期短效長方案組無差異，并且優(yōu)質(zhì)胚胎率低于黃體期長方案，但是著床率及臨床妊娠率要顯著升高，可能與子宮內(nèi)膜容受性的改變有關。黃體期長方案的高雌激素水平雖然不影響卵母細胞質(zhì)量及受精率，但可能加速子宮內(nèi)膜著床窗的關閉[10]，影響內(nèi)膜容受性降低著床率[11]。Edwards[12]認為，經(jīng)過一段自然或人為的絕經(jīng)后，子宮內(nèi)膜的一些腺體經(jīng)過一個階段的休息，會增加內(nèi)膜容受性，而提高妊娠率。Chen等[13]將內(nèi)膜厚度分組分析后，發(fā)現(xiàn)隨著內(nèi)膜厚度增加，妊娠率隨之增加。我們的研究發(fā)現(xiàn)，卵泡期長效GnRH-a長方案組延長子宮內(nèi)膜靜止的時間，并且HCG日內(nèi)膜厚度要高于長方案組，提示卵泡期長效GnRH-a長方案組可能通過改善內(nèi)膜容受性而改善了著床率。并且卵泡期長效GnRH-a長方案組流產(chǎn)率、宮外孕率比短效長方案組有下降趨勢，特別是在年齡<35歲患者中宮外孕率顯著降低。

為進一步研究比較在不同年齡組中兩個方案的優(yōu)劣，我們將患者年齡分層分析，在各年齡組中，與長方案組比較，雖然卵泡期長效GnRH-a長方案組既往周期數(shù)較高，優(yōu)質(zhì)胚胎率較低，但著床率及臨床妊娠率仍在<40歲以下組別中顯著增高。進一步行多因素logistic回歸分析，矯正年齡、基礎卵泡、周期數(shù)等混雜因素后，方案的選擇仍然是影響妊娠結(jié)局的獨立因素。因此我們推測，卵泡期長效GnRH-a長方案早卵泡期降調(diào)模式，可能通過延長降調(diào)時間，達到較長時間的閉經(jīng)、降低雌激素水平，改善內(nèi)膜容受性，而改善妊娠結(jié)局，與已有研究[5]結(jié)論一致。在卵巢正常反應[14]、反復失敗患者[15]等中，均亦有研究報道卵泡期長效GnRH-a長方案能提高臨床妊娠率。

除此之外，卵泡期長效GnRH-a長方案組單次注射GnRH-a，接受性較好，無需特殊預處理，且FSH用量顯著低于長方案組，雖然HMG用量高于長方案組，但從促排卵藥物經(jīng)濟花費考慮，卵泡期長效GnRH-a長方案患者經(jīng)濟負擔較小。因此，卵泡期長效GnRH-a長方案能夠達到較好的著床率及臨床妊娠率，是臨床較好的促排卵方案之一。

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[編輯：谷炤]

Comparison of clinical outcomes between long-acting GnRH-a long protocol in follicular phase and short-acting GnRH-a long protocol in luteal phase

HU Lin-li，DAI Wei，SUN Ying-pu*

ReproductiveMedicalCenter，TheFirstAffiliatedHospitalOfZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000

Objective：To compare clinical outcomes between long-acting GnRH agonist (GnRH-a) long protocol used in follicular phase and short-acting GnRH-a long protocol used in luteal phase for ovarian stimulation in IVF/ICSI cycles.

GnRH agonist；Long protocol；IVF-ET

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.013

2016-06-26；

2016-08-20

胡琳莉，女，安徽人，副教授，生殖醫(yī)學專業(yè).(*