侯黎升，白雪東，何勍，李海峰，程實(shí)

(海軍總醫(yī)院骨科，北京　100048)

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脛骨遠(yuǎn)端解剖型加壓接骨板取出時(shí)近端鎖定螺釘斷裂1 例分析

侯黎升，白雪東，何勍，李海峰，程實(shí)

(海軍總醫(yī)院骨科，北京100048)

解剖型鎖定加壓接骨板(anatomically pre-shaped locking compressing plate system，AP-LCP)是傳統(tǒng)鎖定加壓接骨板(locking compressing plate system，LCP)的改進(jìn)型，理論上，其能自然匹配相應(yīng)部位的解剖形態(tài)，無(wú)需術(shù)中塑形[1-2]。隨著AP-LCP臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)一些弊端[3]，AP-LCP取出困難開(kāi)始報(bào)道[4-5]。我們對(duì)1 例Pilon骨折行AP-LCP固定，4年后取出時(shí)最近端鎖定螺釘斷裂。本文從AP-LCP設(shè)計(jì)理念、植入步驟、取釘時(shí)機(jī)等多環(huán)節(jié)分析斷釘原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者，50 歲，男性，4年前摔倒致左脛骨閉合Pilon骨折并腓骨粉碎骨折。按AO分類，脛骨屬C3型，腓骨屬44C型(見(jiàn)圖1)。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

入院后行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。先行腓骨手術(shù)，復(fù)位后擰入1 枚拉力螺釘(即4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘)，外側(cè)置7孔LCP保護(hù)，骨折遠(yuǎn)近端各植入2 枚鎖定螺釘，靠近骨折線的近側(cè)鎖定螺釘對(duì)側(cè)皮質(zhì)缺損，擰入1 枚皮質(zhì)螺釘加強(qiáng)，未加壓(見(jiàn)圖2)。

再行脛骨手術(shù)，取內(nèi)側(cè)切口，選用AP-LCP，預(yù)放發(fā)現(xiàn)AP-LCP中心與遠(yuǎn)端橫行骨折線相近，縱軸與脛骨軸線基本重合。先復(fù)位波及關(guān)節(jié)面骨塊以復(fù)位鉗維持，放好接骨板，在最遠(yuǎn)端3個(gè)鎖定孔各植入1 枚鎖定螺釘。再依次復(fù)位中間及近端骨折塊，不做軟組織剝離以保留血供，中段骨折塊與接骨板有裂隙，選用2 枚鎖定螺釘。最后固定近端骨折塊，發(fā)現(xiàn)接骨板偏后，腓側(cè)有一獨(dú)立骨塊，經(jīng)螺孔中心擰入1 枚拉力螺釘。近端3個(gè)螺孔處的遠(yuǎn)端植入2 枚皮質(zhì)螺釘，不加壓，最近端孔處接骨板與骨面間有空隙，選用鎖定螺釘，使用帶扭力限制(4 Nm)的螺絲刀擰入，釘?shù)榔蟆?/p>

圖2　開(kāi)放復(fù)位LCP內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

術(shù)后X線及CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面偏后方的骨折塊略向上移位，近端骨折線偏脛側(cè)處可見(jiàn)略向后成角，AP-LCP近端偏后，最近端鎖定螺釘貼近后方皮質(zhì)(見(jiàn)圖3)。

定期隨訪，術(shù)后4年X線片及CT示骨折愈合好?；颊吒嘘幚涮煨g(shù)區(qū)不適，常年乘機(jī)通過(guò)安檢時(shí)不便，要求取出內(nèi)固定。腓骨LCP取出順利，擰出脛骨最近端鎖定螺釘時(shí)釘帽與螺桿連接處斷裂，不影響接骨板取出。用環(huán)鋸鉆透斷釘周緣皮質(zhì)全徑后取出，斷釘一側(cè)和皮質(zhì)骨咬合(見(jiàn)圖4)。

術(shù)后X線片和CT復(fù)查，斷釘處的孔洞靠近脛骨后側(cè)，周緣可見(jiàn)到殘留皮質(zhì)骨(見(jiàn)圖5)。6周后X線復(fù)查無(wú)新發(fā)現(xiàn)?；颊唛L(zhǎng)距離行走時(shí)小腿略有酸困感。

a 腓骨近端靠近骨折線鎖定螺釘對(duì)側(cè)皮質(zhì)缺損b 脛骨關(guān)節(jié)面后方骨折塊略向上移位c 脛骨近端骨折線略向后成角d 脛骨近端的鎖e 脛骨LCP近端定螺釘位置靠位置偏后近脛骨皮質(zhì)

圖3LCP內(nèi)固定術(shù)后CT

圖4　鎖定螺釘釘帽與釘桿處斷裂

2　討　　論

2.1LCP的設(shè)計(jì)理念及改進(jìn)LCP既可單獨(dú)運(yùn)用AO標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)加壓固定，也可運(yùn)用內(nèi)固定支架原則橋接固定，或二者組合。理論上集二者優(yōu)點(diǎn)于一身，任何骨折都能取得最好效果，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松及近關(guān)節(jié)骨折[3]。但兩種方式細(xì)節(jié)要求不同，前者螺釘可自由成角，但接骨板塑形要精確；后者接骨板不求解剖塑形，但螺釘角度唯一。某些情形下以上長(zhǎng)處難以施展：a)接骨板一端偏離中線且與骨面貼合不良，皮質(zhì)螺

a 術(shù)后正位X線片b 術(shù)后側(cè)位X線片c 矢狀面CT重建d 冠狀面CT重建

圖5術(shù)后X線片和CT示鉆孔靠近脛骨后側(cè)穿過(guò)皮質(zhì)

釘可致復(fù)位丟失；鎖定螺釘角度不佳；如再塑形需卸下接骨板，反復(fù)鉆孔擰釘又影響固定強(qiáng)度。b)如接骨板兩端先行植釘，和接骨板對(duì)合不佳的中間骨塊只能用鎖定螺釘，釘?shù)罆?huì)不佳。c)不求解剖塑形的接骨板在軟組織薄弱區(qū)會(huì)隆起，縫合張力大，外觀畸形，感染機(jī)會(huì)增加[6]。

針對(duì)早期LCP的不足，出現(xiàn)了改進(jìn)型內(nèi)植物。在脛骨遠(yuǎn)端，由有限接觸LCP和干骺端LCP改進(jìn)為AP-LCP[2]。理論上，AP-LCP自然匹配骨的解剖形態(tài)，兩種固定方式均無(wú)需對(duì)接骨板塑形，適應(yīng)證及放置部位明確，操作步驟清晰[1]。故可用微創(chuàng)接骨板技術(shù)[7]，甚至關(guān)節(jié)受累時(shí)[8]。比較軟組織并發(fā)癥、骨愈合及功能康復(fù)，AP-LCP最佳[2]。

2.2本例AP-LCP固定碰到的難題本例選用AP-LCP，在固定近端骨塊時(shí)接骨隨后板偏向脛骨后方，起初認(rèn)為可用普通螺釘調(diào)整釘?shù)?，并未在意，但發(fā)現(xiàn)接骨板與骨面有空隙，只能用鎖定螺釘且釘?shù)榔蟆?shí)際上，AP-LCP只在接骨板長(zhǎng)軸和脛骨軸心重合且放置部位準(zhǔn)確時(shí)才大體而非完美匹配[3]，有報(bào)道AP-LCP參照白種人解剖數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，對(duì)亞洲人不完全適用[2]。我們不應(yīng)過(guò)分信任AP-LCP的匹配功能。

2.3本例近端螺釘孔位置偏后的原因本例預(yù)放AP-LCP時(shí)接骨板縱軸與脛骨軸線基本對(duì)應(yīng)，實(shí)際接骨板近端偏后。術(shù)后CT重建的發(fā)現(xiàn)部分解釋了為何發(fā)生后移：a)關(guān)節(jié)面后方骨塊略向上移，接骨板近端向后旋轉(zhuǎn)；b)近端骨折線向后輕微成角，接骨板近端進(jìn)一步后移。上述情況術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，這與為保留骨塊血供未作軟組織剝離有關(guān)，也有經(jīng)驗(yàn)不足的原因。

總結(jié)教訓(xùn)，我們認(rèn)為有如下措施可能避免接骨板位置不佳：a)在遠(yuǎn)端植入第2枚螺釘前核實(shí)接骨板位置，確保其軸線滿意；必要時(shí)遠(yuǎn)端固定完畢，將近端骨塊調(diào)整到和接骨板對(duì)應(yīng)的理想位置，根據(jù)接骨板與骨面是否貼合，來(lái)選擇常規(guī)或鎖定固定，骨折可通過(guò)生物方式愈合。但此法難以保證中間骨塊釘?shù)览硐?。b)由遠(yuǎn)至近依次植釘時(shí)，隨時(shí)核實(shí)接骨板近端位置，及時(shí)調(diào)整。做好近端只能用鎖定螺釘?shù)臏?zhǔn)備。c)使用填塞釘以便植入普通螺釘，但只能補(bǔ)償2 mm空隙。

2.4釘?shù)牢恢貌患雅c斷釘?shù)南嚓P(guān)性本例螺釘斷裂與釘?shù)啦患延嘘P(guān)。斷釘靠近脛骨后方皮質(zhì)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，螺紋周圍被增生皮質(zhì)骨包埋，擰出摩擦阻力明顯增加，超出螺帽螺桿結(jié)合力，故發(fā)生斷裂[4]。斷釘取出后發(fā)現(xiàn)螺紋被增生皮質(zhì)包繞，CT復(fù)查見(jiàn)鉆孔周圍尚殘留皮質(zhì)樣骨支持我們的判斷。其余螺釘穿經(jīng)髓腔，增生的為松質(zhì)骨痂，未發(fā)生斷釘。

2.5AP-LCP是否一定要取出AP-LCP和早期LCP一樣，取出非必須；骨內(nèi)斷釘不影響功能，也可不取[9]。但某些情況下需取出，如內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨折畸形愈合、不愈合、感染、周圍軟組織激惹等[6，9]。本例患者有局部不適，乘機(jī)過(guò)安檢有不便，選擇了內(nèi)固定取出。

2.6LCP取出困難原因LCP取出困難發(fā)生率高于普通接骨板。原因有：a)操作不規(guī)范。如鎖定釘未使用瞄準(zhǔn)器鉆孔，螺帽的螺紋與鎖定孔間“錯(cuò)扣”；未使用扭力限制螺絲刀，螺釘擰入鎖定孔時(shí)受力大產(chǎn)生塑性變形致“冷焊接”效應(yīng)[10]；強(qiáng)力擰入螺帽磨損滑絲；對(duì)側(cè)皮質(zhì)螺釘外露部分過(guò)長(zhǎng)致骨過(guò)度增生等。b)設(shè)計(jì)、材質(zhì)及結(jié)構(gòu)不足。LCP的鎖定螺釘與螺紋孔有鎖定環(huán)節(jié)，釘?shù)拦潭ú焕硐霑r(shí)無(wú)法調(diào)整；易發(fā)生取出困難；鎖定螺釘強(qiáng)度不足，抗扭轉(zhuǎn)時(shí)螺帽與螺桿交界處易折斷[11]。c)螺釘與皮質(zhì)骨粘附力大[12]，取出困難在骨干及年輕者易發(fā)[10]。d)內(nèi)固定存留時(shí)間長(zhǎng)[10]，釘孔及螺絲被增生骨痂填塞增大了螺釘擰出的摩擦阻力；釘帽凹槽被增生骨痂填塞，去除填塞骨痂時(shí)損傷凹槽，易發(fā)生滑絲。e)綜合因素等。LCP取出困難以3.5 mm直徑螺釘最多，5.0 mm鎖定螺釘發(fā)生少[10]。取出困難時(shí)，有很成功的經(jīng)驗(yàn)和配套器械[4-5]。本例也是利用環(huán)鋸在斷釘周圍鉆孔后成功取出。

2.6如何避免釘?shù)啦焕硐肼葆斎〕鰰r(shí)發(fā)生斷釘本例近端鎖定螺釘斷釘不屬于“錯(cuò)扣”或“冷焊接”，不屬滑絲。釘?shù)啦患咽侵匾?，但非唯一因素。該枚螺釘植入時(shí)使用帶扭力限制的螺絲刀順利擰入?？稍O(shè)想，植入當(dāng)時(shí)或術(shù)后短期內(nèi)擰出該螺釘不會(huì)有困難。擰出阻力增加是個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。如果我們能在擰出阻力大于螺帽螺桿結(jié)合力前擰出該枚螺釘，將不會(huì)有斷釘發(fā)生。擰出阻力增加是由于螺釘周圍骨痂長(zhǎng)入造成的，其也是個(gè)隨時(shí)間逐步發(fā)生并增加的過(guò)程。本例患者有取出內(nèi)固定的強(qiáng)烈愿望，如果術(shù)后1年內(nèi)將靠近脛骨后方皮質(zhì)的鎖定螺釘先行取出，螺釘周圍還無(wú)大量骨痂生長(zhǎng)，完整取出的成功率應(yīng)很高。此時(shí)，骨折部位的骨痂生長(zhǎng)即使不十分牢固，有其他螺釘固定，整個(gè)固定效果不會(huì)受到大的影響。

所以，對(duì)有強(qiáng)烈取出內(nèi)固定愿望的患者，為避免釘?shù)啦患训逆i定螺釘發(fā)生斷釘，如接骨板需固定的時(shí)間比較長(zhǎng)，可在不影響固定強(qiáng)度的前提下采用分段方式取出釘?shù)啦患训穆葆敗４钦塾蠞M意后，再取出其余的內(nèi)植物。

3　結(jié)　　論

AP-LCP僅是與相應(yīng)部位大體匹配，而非完全匹配。某些情形下，無(wú)法隨意選擇普通方式或鎖定方式來(lái)充分發(fā)揮AP-LCP的長(zhǎng)處。當(dāng)接骨板位置不理想時(shí)，唯一可選的鎖定方式可能會(huì)導(dǎo)致釘?shù)啦焕硐?。在不影響總體固定效果的前提下，可在骨折初步愈合后，提前將釘?shù)啦患训逆i定螺釘取出，以免后期一并取出時(shí)遇到困難。

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2016-07-14

侯黎升(1969- )，男，副主任醫(yī)師，海軍總醫(yī)院骨科，100048。