王凱，孟國林，常祺，高揚(yáng)，王陶然

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安　710032)

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個案

腎性骨病致雙側(cè)股骨多次骨折1 例報(bào)道

王凱，孟國林*，常祺，高揚(yáng)，王陶然

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安710032)

腎性骨病致全身多處骨折的文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)外并不少見[1-2]，但對于導(dǎo)致雙側(cè)股骨骨折的報(bào)道少見，尤其是多次股骨骨折更是罕見，值得分析和探討。現(xiàn)就我科收治的1 例腎性骨病致雙側(cè)股骨多次骨折的患兒做一簡單報(bào)道。

1　患者資料

患者，男，13 歲，以“抽搐致右大腿腫痛伴活動受限2 d”為主訴，于2015年12月30日入院。現(xiàn)病史：2 d前因抽搐再次發(fā)作，隨后感右側(cè)大腿疼痛、腫脹伴活動受限，無皮膚破損及出血，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線檢查示：右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后股骨干再骨折，行支具固定，為求進(jìn)一步治療，來我院就診。既往史：患者出生后診斷為“硬脊膜膨出”，15 d時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“硬脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后并發(fā)大小便失禁，診斷為：神經(jīng)源性膀胱。2010年1月患者來我院神經(jīng)外科就診，診斷為：脊髓栓系綜合征，后行“脊髓栓系松解術(shù)”。于2012年因抽搐致右前臂骨折，行“右前臂骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、取右側(cè)髂骨植骨術(shù)”?；颊哂?013年診斷為：癲癇病，給予口服“奧卡西平片”控制，效果欠佳。2014年7月發(fā)現(xiàn)雙腎積水，診斷為：a)慢性腎功能不全；b)腎性貧血，給予留置導(dǎo)尿、護(hù)腎、糾正貧血等治療。2015年2月因“抽搐發(fā)作致左大腿疼痛伴活動受限10 d”為主訴入院，后診斷為：a)左股骨遠(yuǎn)端骨折；b)左股骨髁間骨折；c)左脛骨遠(yuǎn)端骨折。后行“左股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，左脛骨遠(yuǎn)端骨折石膏固定術(shù)(見圖1～2)。于2015年4月因“抽搐發(fā)作致右大腿疼痛伴活動受限7 h”為主訴入院，后診斷為：右股骨遠(yuǎn)端骨折。后行“右股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”(見圖3～4)。于2015年8月因“抽搐發(fā)作致雙大腿疼痛伴活動受限3 d”為主訴入院，后診斷為：雙側(cè)股骨骨折術(shù)后股骨干再骨折。后行“雙側(cè)股骨骨折原內(nèi)固定物拆除、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”(見圖5～8)。本次入院后查體：右大腿支具固定，腫脹明顯，未見皮下瘀血斑及皮膚破裂，右下肢外旋、短縮畸形改變，外側(cè)見長約20 cm手術(shù)瘢痕，可觸及骨摩擦感、反?；顒樱v向叩擊痛及壓痛陽性，感覺功能未見異常；左側(cè)大腿向外側(cè)成角約20°，可觸及鋼板，膝關(guān)節(jié)活動范圍0°～20°。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血紅蛋白90 g/L，紅細(xì)胞2.23×1012/L，甲狀旁腺素581.4 pg/mL，維生素D3 4.47 ng/mL，尿素22.30 mmoL/L，肌酐750 μmoL/mL，離子鈣0.89 mmoL/L。輔助檢查：X線示右側(cè)股骨骨折術(shù)后股骨干再發(fā)骨折、骨質(zhì)疏松(見圖9)。入院后診斷：a)右側(cè)股骨骨折術(shù)后股骨干再發(fā)骨折；b)慢性腎功能不全(尿毒癥期)；c)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；d)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；e)低鈣血癥；f)腎性貧血。入院后治療：入院后完善相關(guān)檢查，給予補(bǔ)鈣、抗骨質(zhì)疏松、糾正貧血、血液透析等治療，待各項(xiàng)指標(biāo)正常后，于2016年1月7日在全麻下行“右股骨原內(nèi)固定取出，右股骨干骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)”(見圖10)，術(shù)中依次擰出各枚螺釘，完整取出接骨板，見骨折斷端交錯，清理斷端間軟組織，牽引復(fù)位。自右股骨大粗隆近端做一長約5 cm切口，于梨狀窩處用開孔器開口，依次擴(kuò)髓，插入成人肱骨可膨脹性髓內(nèi)釘。插入過程中股骨近端骨皮質(zhì)出現(xiàn)冠狀位劈裂，用鋼絲環(huán)扎固定。術(shù)中出血約1 400 mL，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞8 U，血漿200 mL，術(shù)后麻醉蘇醒延遲，轉(zhuǎn)至麻醉ICU。1 d后于麻醉ICU轉(zhuǎn)入我科，術(shù)后給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、糾正貧血等治療；給予右下肢支具固定，囑患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動。術(shù)后復(fù)查X線示：股骨骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。術(shù)后3個月復(fù)查X線示：右股骨髓內(nèi)釘及骨折端位置可，骨質(zhì)疏松明顯。外觀照：膝關(guān)節(jié)屈曲0°～20°，感覺功能未見異常；左側(cè)股骨向外側(cè)成角畸形愈合(見圖11)，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端畸形愈合(見圖12)。因骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重及左側(cè)股骨不完全畸形愈合，患兒仍不能下地活動；患兒精神狀態(tài)較好，近期未發(fā)生抽搐，飲食、睡眠尚可。

3　討　　論

本病例主要是慢性腎功能不全尿毒癥期合并腎性骨病，后因抽搐致反復(fù)多次骨折。腎性骨病又稱腎性骨營養(yǎng)不良，是指慢性腎臟病時礦物質(zhì)及骨代謝的異常，可發(fā)生于慢性腎病早期，貫穿于腎功能進(jìn)行性惡化的整個過程，包括纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥等[3]，是慢性腎功能不全常見的并發(fā)癥。其發(fā)病是多種因素綜合作用圖3術(shù)前正位X線片示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折圖4切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后正位X線片示固定良好的結(jié)果，包括高磷、低鈣血癥、維生素D水平降低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性代謝性酸中毒等[4]。腎性骨病是骨折的病理基礎(chǔ)，國外比較了透析患者和相同年齡階段其他疾病患者脊柱骨折的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者明顯高于后者[5]。文獻(xiàn)報(bào)道80 例腎性骨病中20 例出現(xiàn)病理性骨折[6]。正常骨骼結(jié)構(gòu)的破壞，骨的脆性增加，強(qiáng)度下降，輕微的外力、負(fù)重、擠壓或正常的活動均可導(dǎo)致骨折的發(fā)生?；純郝阅I功能不全未正規(guī)治療，血液中各種小分子毒素蓄積，以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂易引起尿毒癥腦病，主要表現(xiàn)為肌陣攣和癲癇樣發(fā)作，當(dāng)抽搐時，肌肉強(qiáng)力收縮從而增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖1術(shù)前正位X線片示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折圖2切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后正位X線片示固定良好

圖5術(shù)前正位X線片示左側(cè)股骨干骨折圖6切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后正位X線片示固定良好

圖7術(shù)前正位X線片示右側(cè)股骨干骨折圖8切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后正位X線片示固定良好

圖9術(shù)前正位X線片示右側(cè)股骨干再骨折圖10切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后正位X線片示固定良好

圖12　左側(cè)脛骨保守治療14個月后正側(cè)位X線片示骨折端畸形愈合

圖3術(shù)前正位X線片示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折圖4切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后正位X線片示固定良好的結(jié)果，包括高磷、低鈣血癥、維生素D水平降低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性代謝性酸中毒等[4]。腎性骨病是骨折的病理基礎(chǔ)，國外比較了透析患者和相同年齡階段其他疾病患者脊柱骨折的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者明顯高于后者[5]。文獻(xiàn)報(bào)道80 例腎性骨病中20 例出現(xiàn)病理性骨折[6]。正常骨骼結(jié)構(gòu)的破壞，骨的脆性增加，強(qiáng)度下降，輕微的外力、負(fù)重、擠壓或正常的活動均可導(dǎo)致骨折的發(fā)生?；純郝阅I功能不全未正規(guī)治療，血液中各種小分子毒素蓄積，以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂易引起尿毒癥腦病，主要表現(xiàn)為肌陣攣和癲癇樣發(fā)作，當(dāng)抽搐時，肌肉強(qiáng)力收縮從而增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

患兒于2012年發(fā)生右前臂尺橈骨骨折，又于2015年先后共發(fā)生5次骨折，主要發(fā)生在雙側(cè)股骨，原因有以下幾個方面：a)慢性腎功能不全(尿毒癥期)合并腎性骨病，未能夠及時、有效的治療，增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。b)應(yīng)該從更加長遠(yuǎn)的角度考慮治療方案，如早期給予雙側(cè)股骨彈性髓內(nèi)釘治療或外固定架治療，術(shù)后適當(dāng)延長支具佩戴時間等，患兒雙側(cè)股骨骨折術(shù)后再發(fā)骨折，與應(yīng)力遮擋有關(guān)，雖然左側(cè)股骨骨折術(shù)后尚未發(fā)生再骨折，但已經(jīng)明顯發(fā)生成角畸形，后期仍需手術(shù)治療。彈力髓內(nèi)釘最常應(yīng)用于兒童股骨干和上肢前臂骨折。脛骨干骨折也是彈力釘?shù)倪m應(yīng)證之一，干骺端與骨骺移行部位的骨折，治療得當(dāng)也可取得良好療效。彈性髓內(nèi)釘給骨折的愈合建立了一個良好穩(wěn)定的生物環(huán)境，因閉合復(fù)位、小切口、微創(chuàng)、損傷小，治療后的軟組織損傷小、應(yīng)力遮擋效應(yīng)小、恢復(fù)較快，給早期鍛煉和康復(fù)帶來了條件和機(jī)會；同時骨折愈合率更高，且能早期負(fù)重，符合微創(chuàng)及BO原則[8-9]。c)給予抗癲癇藥物治療是否合適？尿素癥腦病及低鈣痙攣等可誘發(fā)抽搐，本身抗癲癇藥物可以導(dǎo)致骨骼的改變，更增加患兒發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)?？拱d癇藥通過對維生素D、甲狀旁腺素等影響，從而對骨代謝產(chǎn)生不良影響作用，使患者骨折危險(xiǎn)性增加2倍以上[10]?？拱d癇藥物使用時間每增加1年，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加4%～6%，每十年的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加40%，抽搐相關(guān)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加60%[11]。d)應(yīng)早期服用抗骨質(zhì)疏松的藥物如骨化三醇、鈣片等治療。文獻(xiàn)報(bào)道：采用骨化三醇治療慢性腎功能衰竭腎性骨病，可以加快鈣的吸收，降低患者體內(nèi)血磷、堿性磷酸酶、尿素氮、肌酐水平，可有效改善腎性骨病[12]。e)患者家屬應(yīng)給予患兒充分的心理疏導(dǎo)，保持患兒情緒的穩(wěn)定，囑咐患兒按時吃藥，定期復(fù)查，給予必要的支具固定，松軟的床墊，防止抽搐時暴力的碰撞等。

綜上所述，每次骨折都給患者身體、精神以及家人帶來巨大的痛苦，而骨折本身的出血、術(shù)中出血等加重腎功能的衰竭及貧血等，最終危及患兒的生命。針對這個特殊的病例，有一些地方值得我們反思：a)積極、正規(guī)的治療原發(fā)疾病，如腎移植，定期行透析治療，密切監(jiān)測腎功能、離子等檢驗(yàn)。b)重視腎性骨病的診治及預(yù)防，制訂長遠(yuǎn)的、更加合適的治療方案，從而減少甚至避免多次骨折的發(fā)生，減少患者的痛苦。c)告知患者及家屬詳細(xì)的保護(hù)措施，提高治療的依從性，提前做好防護(hù)，做好定期隨訪工作。

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2016-05-04

王凱(1989- )，男，研究生在讀，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，710032。