葉軍，白龍，于志勇

(深圳市福永人民醫(yī)院外一科，深圳　518103)

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橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)治療肱骨干粉碎性骨折

葉軍，白龍，于志勇

(深圳市福永人民醫(yī)院外一科，深圳518103)

目的探討橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)治療肱骨干粉碎性骨折的臨床療效。方法我科自2014年2月至2016年2月采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)治療肱骨干粉碎性骨折患者30 例，其中男19 例，女11 例；年齡19～68 歲，平均39.3 歲。閉合性骨折27 例，開放性骨折3 例，2 例合并橈神經(jīng)損傷。所有患者于傷后0～8 d行橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)固定肱骨干粉碎性骨折，記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，術(shù)后定期行X線檢查評價骨折復位情況并根據(jù)長管狀骨折復位評價標準給予評定，記錄骨折愈合時間，術(shù)后6個月測量肩、肘關節(jié)活動度。結(jié)果患者手術(shù)時間為25～68 min，平均35.5 min；術(shù)中出血量為88～169 mL，平均123.6 mL?；颊咝g(shù)后獲5～22個月(平均9.37個月)隨訪。所有患者術(shù)中均未新發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷；1 例開放性骨折患者術(shù)后3 d出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫、滲液，其余患者術(shù)后切口均愈合良好。患者術(shù)后骨折復位情況評定如下：優(yōu)20 例，良8 例，可2 例；骨折愈合時間為9～22周，平均12.5周。所有患者均未發(fā)生骨折不愈合、延期愈合、內(nèi)固定物松脫、斷裂等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后6個月肩、肘關節(jié)活動良好，未發(fā)生關節(jié)僵硬、功能嚴重受限等并發(fā)癥。2 例橈神經(jīng)損傷患者術(shù)后6個月神經(jīng)功能恢復。結(jié)論微橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)治療肱骨干粉碎性骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、固定可靠、術(shù)后恢復快、骨折并發(fā)癥少等優(yōu)點，具有臨床推廣應用價值。

微創(chuàng)；橋接固定；肱骨干；粉碎性骨折

肱骨干骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾患，盡管肱骨干骨折所需功能復位要求不高，但對于不穩(wěn)定型肱骨干粉碎性骨折患者，由于保守治療骨折復位困難、易出現(xiàn)再次移位、長時間外固定形成關節(jié)僵硬、患者無法忍受外固定所致的痛苦等原因，常常需要內(nèi)固定手術(shù)治療。本課題組采用組合式橋接內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)治療肱骨干粉碎性骨折，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將我科自2014年2月至2016年2月收治并需要手術(shù)治療的肱骨干粉碎性骨折患者30 例納入本課題組作為研究對象，其中男19 例，女11 例；年齡19～68 歲，平均39.3 歲。致傷原因包括：交通傷18 例，摔傷9 例，重物砸傷3 例。所有患者均為外傷性新鮮骨折，除部分老年患者合并骨質(zhì)疏松外，無其他病理性因素；其中閉合性骨折27 例，Ⅰ°開放性骨折3 例；2 例合并橈神經(jīng)損傷，1 例合并臂叢神經(jīng)損傷，1 例合并肱動脈損傷，2 例合并尺橈骨骨折，3 例合并脛腓骨骨折，2 例合并骨盆骨折，2 例合并肋骨骨折。所有患者均急診完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，分別于傷后0～8 d行手術(shù)治療，平均5.07 d。所有患者術(shù)前均行X線拍片及CT掃描三維重建檢查。

組合式橋接內(nèi)固定系統(tǒng)，主要包括：橋接棒、連接塊和固定螺釘組成。連接塊既可以固定單棒，也可以固定雙棒，本課題組采用單棒固定；固定螺釘有鎖定螺釘和普通拉力螺釘，本課題組全部采用鎖定螺釘。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方法20 例患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，10 例患者采用氣管插管下全身麻醉。參考熊鷹等[1]所述方法，患者取仰臥位，肩關節(jié)外展45°并置于托手架上。除2 例開放性骨折首先徹底清創(chuàng)外，其余閉合性骨折直接消毒、鋪巾。C型臂透視并確認骨折部分及范圍，使用無菌標記筆在體表做好標記；在上臂前外側(cè)肱骨骨折近端約3 cm處做一長約5 cm縱向切口，切開皮下組織及筋膜，沿著三角肌、肱二頭肌與肱三頭肌之間的肌肉間隙鈍性分離至骨膜，根據(jù)骨折情況及切口部位決定是否解剖、游離橈神經(jīng)。使用骨膜剝離器沿著骨膜向骨折遠端分離，在骨折遠端3 cm處同樣做一長約5 cm縱向切口，切開皮下組織及筋膜后，沿著肌肉間隙鈍性暴露骨膜。使用骨膜剝離器在兩個切口間骨膜表面建立隧道，在隧道內(nèi)插入合適長度的橋接組合式系統(tǒng)的橋接棒，C型臂透視確認橋接棒長度適中、位置良好后，在肱骨干骨折近端的3～5 cm處鉆孔，攻絲、測深后擰入1 枚鎖定螺釘并固定橋接棒近端。在患肢腋部向頭端對抗下，沿患肢縱軸方向適當牽引，根據(jù)骨折外展、內(nèi)收、前后移位、成角畸形等具體情況，采用相應部位的按壓、旋轉(zhuǎn)復位，必要時有限切開骨折斷端輔助骨折復位，C型臂透視下實時觀察骨折復位情況。骨折復位滿意后，在骨折遠端3～5 cm處鉆孔，攻絲、測深后擰入1枚鎖定螺釘固定橋接棒遠端。根據(jù)骨折類型及肱骨表面異形情況，繼續(xù)選擇合適的置釘位置，分別在固定棒近、遠端增加2 枚鎖定螺釘固定(其中2 例合并橈神經(jīng)損傷及1 例合并肱動脈損傷的肱骨干粉碎性骨折患者，采用切開復位固定骨折斷端，同時探查、修復橈神經(jīng)及肱動脈；合并身體其他部位骨折患者采用相應治療)。C型臂再次透視確認骨折復位滿意、固定牢固后，沖洗創(chuàng)面、認真止血并逐層縫合手術(shù)切口(不放置引流)，無菌敷料包扎、固定。

1.2.2術(shù)后處理所有閉合性肱骨干粉碎性骨折患者均于術(shù)前及術(shù)后應用頭孢二代抗生素一次，開放性骨折根據(jù)具體情況應用3～7 d抗生素；定期換藥，常規(guī)拆線。術(shù)后定期行X線檢查明確骨折復位、固定情況及愈合時間，除合并神經(jīng)、血管損傷患者術(shù)后支具固定患肢3周外，其余患者術(shù)后鎮(zhèn)痛條件下行肩、肘、腕關節(jié)及手指功能鍛煉，預防肌肉萎縮及關節(jié)僵硬；術(shù)后6個月測量肩、肘關節(jié)活動度。

1.3療效評價記錄每位患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量；參考文獻所述長管狀骨折愈合評價方法[2]，并根據(jù)患者X線檢查結(jié)果及骨折愈合情況進行評定。評價方法如下，優(yōu)：骨折愈合，鄰近關節(jié)活動正常并能對抗力量，無成角畸形、短縮小于5 mm、旋轉(zhuǎn)小于5°，無感染、神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。良：骨折愈合，鄰近關節(jié)活動超過正常的75%，對抗力量稍受限，成角畸形小于5°、短縮5～10 mm、旋轉(zhuǎn)5°～10°，無感染、可伴輕度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。中：骨折延遲愈合，鄰近關節(jié)活動超過正常的50%，對抗力量明顯受限，成角畸形10°～20°、短縮10～20 mm、旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染、可伴中度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。差：骨不連，不能對抗力量，疼痛明顯，成角畸形大于20°、短縮大于20 mm、旋轉(zhuǎn)大于20°，可并發(fā)感染、伴重度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。記錄骨折愈合時間，術(shù)后6個月測量肩、肘關節(jié)活動度，根據(jù)Neer評分系統(tǒng)評定肩關節(jié)功能[3]。

2　結(jié)　　果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為25～68 min，平均35.5 min；術(shù)中出血量為88～169 mL，平均123.6 mL?；颊咝g(shù)后獲5～22個月(平均9.37個月)隨訪。除患者原有血管、神經(jīng)損傷外，所有患者術(shù)中均未新發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷；1 例開放性骨折患者術(shù)后3 d出現(xiàn)發(fā)熱，傷口紅腫、滲液，經(jīng)敞開傷口、徹底清創(chuàng)、加強換藥及聯(lián)合應用敏感抗生素后切口愈合，其余患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合良好，無感染、滲液等。根據(jù)術(shù)后X線檢查結(jié)果及骨折愈合情況評定骨折復位效果結(jié)果：優(yōu)20 例，良8 例，可2 例，優(yōu)良率93.33%。除2 例合并橈神經(jīng)損傷患者外，其余患者未發(fā)生肌肉萎縮及關節(jié)僵硬。術(shù)后6個月肩關節(jié)主動活動度：前屈130°～160°，平均148.7°；外展130°～175°，平均153.6°；后伸50°～60°，平均55.6°。根據(jù)Neer評分系統(tǒng)評定所有患者肩關節(jié)功能均為優(yōu)。術(shù)后6個月肘關節(jié)活動度：伸0°～5°，平均1.3°；屈90°～135°，平均123.6°。骨折愈合時間為9～22周，平均12.5周；未發(fā)生骨折不愈合、延期愈合、內(nèi)固定物松脫、斷裂等并發(fā)癥。2 例橈神經(jīng)損傷患者神經(jīng)修復術(shù)后6個月功能基本恢復；1 例合并肱動脈損傷患者，血管吻合術(shù)后患肢血運良好。

典型病例為一27 歲男性患者，車禍傷，術(shù)前X線檢查示左肱骨中下段粉碎性骨折，錯位明顯。手術(shù)前后影像學資料見圖1～2。

圖1　術(shù)前X線片示左肱骨中下段粉碎性骨折，錯位明顯

圖2　術(shù)后X線片示左肱骨中下段粉碎性骨折復位良好，橋接系統(tǒng)可以可靠、穩(wěn)定的固定骨折

3　討　　論

肱骨干骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾患，各種年齡段患者均可發(fā)生，致傷因素既可以是直接暴力，也可以是間接暴力。肱骨干骨折功能復位要求不高，對于輕度旋轉(zhuǎn)、短縮移位及成角畸形均可接受；既往常常采用保守治療，閉合復位并使用石膏、夾板、支具等外固定治療，絕大部分患者可以獲得良好的治療效果，但是也經(jīng)常出現(xiàn)骨折再次錯位、骨折不愈合、畸形愈合、皮膚壓瘡、關節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，特別是保守治療長時間外固定制動所致的痛苦嚴重，許多患者難以忍受。對于肱骨干粉碎性骨折，保守治療復位難度大，固定效果差，骨折并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是合并神經(jīng)、血管傷的患者，手術(shù)內(nèi)固定治療已成為廣大骨科學者的共識。最初醫(yī)生常常采用切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定的治療方法，手術(shù)破壞了斷端的血運，常常出現(xiàn)骨不連、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥，伴隨治療理念的改變，保護斷端血運已成為骨折治療的重要組成部分。當前最常采用的治療方法有三種：一是切開或閉合復位骨折并使用鎖定鋼板橋接內(nèi)固定，雖然大部分患者可以獲得良好的治療效果，但是鎖定鋼板置釘方向單一，無法調(diào)整置釘方向，在肱骨異形的表面置釘有較高的技術(shù)要求；二是切開或閉合復位骨折并使用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，雖然治療效果已得到肯定，但是置釘位置常常造成肩袖損傷，遺留肩關節(jié)疼痛，甚至功能障礙，因此也限制了髓內(nèi)釘?shù)膽?；三是外固定支架外固定，釘?shù)栏腥緯r有發(fā)生，目前常常用于污染嚴重的肱骨干粉碎性骨折的一期治療[4]。綜上所述，對于肱骨干粉碎性骨折的手術(shù)治療中，在獲得良好治療效果的同時降低手術(shù)操作難度成為需要解決的問題。

我們的研究結(jié)果顯示，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)治療肱骨干粉碎性骨折可以獲得良好的治療效果，同時降低手術(shù)操作難度，其優(yōu)點總結(jié)如下：a)閉合復位骨折并使用骨膜外橋接固定，有效保護了骨折斷端的血運，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，促進了骨折的愈合。b)橋接組合式固定系統(tǒng)降低了鎖定鋼板的單一方向置釘要求，可以多方向多維度置釘，對于肱骨異形表明可以順利置釘并有效避開肌肉附著點；有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血量。c)橋接組合置釘模塊，可以靈活調(diào)整在橋接棒上的固定位置，對于多段骨折也可以有效固定中間的骨折塊。d)鎖定螺釘?shù)膱詮姽潭?，可以允許患者術(shù)后早期功能鍛煉，避免關節(jié)僵硬；e)固定桿的微動可以避免應力集中所致的內(nèi)固定物斷裂，同時刺激骨折斷端骨痂生長。f)避免了髓內(nèi)釘植入有可能造成肩袖損傷的并發(fā)癥。

國內(nèi)相關研究[5-6]也表明，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折斷端血運破壞小，干擾輕，可以獲得良好的治療效果，與我們的研究結(jié)果相似，是一種可靠的治療方法。我們認為只要掌握好適應證及操作方法，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)治療肱骨干粉碎性骨折具有臨床推廣應用價值。

[1]熊鷹，陸繼鵬，王大興，等.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨及脛骨骨折的臨床應用研究[J].中國矯形外科雜志，2010，18(14)：1209-1211.

[2]章瑩，吳文，王瑋，等.橋接鋼板治療長管狀骨的高能量損傷[J].臨床骨科雜志，2007，10(2)：123-125.

[3]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures：

part I.Classification and evaluation 1970[J].Clin Orthop Relat Res，2006(442)：77-82.

[4]趙興偉，馮晶軍.肱骨干骨折的治療進展[J].中國矯形外科雜志，2006，14(24)：1873-1876.

[5]陳建軍，韓慶，王順軍，等.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治

療肱骨干中下段骨折不愈合的療效觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29(9)：943-944.

[6]刁天華，鄭志遠，李濤.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在肱骨及脛骨骨折中的應用分析[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4(2)：168-169.

1008-5572(2016)10-0921-04

國家衛(wèi)計委科研基金(W2015QJ096)

R683.41

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2016-07-21

葉軍(1978- )，男，副主任醫(yī)師，深圳市福永人民醫(yī)院外一科，518103。