祝勇，岳云亮，王巖峰，范廣宇，趙孟和

(1.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，中國醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院，遼寧 撫順　113008；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽　110122)

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臨床經(jīng)驗(yàn)

髖臼重建及S-ROM假體全髖關(guān)節(jié)置換治療重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

祝勇1，岳云亮1，王巖峰2，范廣宇2，趙孟和1

(1.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，中國醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院，遼寧 撫順113008；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽110122)

目的探討髖臼重建及組配式S-ROM假體全髖關(guān)節(jié)置換治療Crowe Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床療效。Methods2009年1月至2015年6月收治Crowe Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者20 例(22 髖)，男4 例，女16 例；年齡30～69 歲，平均46.3 歲。采用自體股骨頭重建髖臼，組配式S-ROM假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)后采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，記錄術(shù)前、術(shù)后的股區(qū)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛程度。結(jié)果隨訪時(shí)間3～72個(gè)月，平均38個(gè)月。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前(46.7±8.3)分提高至術(shù)后6個(gè)月(89.2±3.9)分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善。VAS評(píng)分由術(shù)前的(6.3±1.8)分，下降到術(shù)后(0.67±1.23)分，術(shù)后股區(qū)疼痛明顯減輕，肢體活動(dòng)度增加，步態(tài)近似正常。2 例術(shù)后并發(fā)坐骨神經(jīng)麻痹，無術(shù)區(qū)感染發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月X線片均顯示髖臼假體骨性覆蓋、假體及植骨床壓配較好，無髖臼假體松動(dòng)及植骨塊明顯吸收。結(jié)論髖臼重建及組配式S-ROM假體全髖關(guān)節(jié)置換適用于Crowe Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，能有效改善關(guān)節(jié)功能，解決髖關(guān)節(jié)發(fā)生的解剖變異。

S-Rom股骨柄假體；髖臼；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；關(guān)節(jié)成形術(shù)；骨重建

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一種先天性髖關(guān)節(jié)疾患，發(fā)病率約為1/1 000，早期治療有多種髖臼截骨術(shù)式，晚期繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者則需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。但嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良如Crowe Ⅲ、Ⅳ型髖臼發(fā)育不良存在股骨頭高位脫位、假髖臼高位、真髖臼欠發(fā)育、股骨頸前傾角過大、股骨近段變形等多重畸形[2]。此類患者進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過程復(fù)雜，技術(shù)要求高。合適的假體選擇對(duì)手術(shù)的過程及效果起著很重要的作用。目前大多采用生物固定型假體，它分為柄近端或廣泛涂層型，組配式、一體式或者特制假體。組配式假體的應(yīng)用是較成功的方法之一。S-ROM假體是最早的組配式假體之一，其股骨柄及近端空心袖套可單獨(dú)選擇，同時(shí)實(shí)現(xiàn)股骨近端與遠(yuǎn)端壓配填充。本研究回顧性分析髖臼重建及組配式S-ROM假體全髖關(guān)節(jié)置換治療Crowe Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的隨訪資料，探討其臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2015年6月共收治Crowe Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者20 例(22 髖)，男4 例，女16 例；年齡30～69 歲，平均46.3 歲。Crowe Ⅲ型9 例(9 髖)，CroweⅣ型11 例(13 髖)。術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈曲75°～100°，平均93.5°；后伸0°～10°，平均6.3°；外展受限明顯，為5°～20°，平均13°。術(shù)前Harris評(píng)分(46.7±8.3)分，術(shù)前VAS評(píng)分(6.3±1.8)。肢體短縮3.2～6.0 cm，平均4.6 cm，大于4 cm者為10 例(10 髖)。4 例曾行髖臼造蓋術(shù)，距本次入院手術(shù)8～26年。

術(shù)前均常規(guī)拍髖關(guān)節(jié)X線片和CT三維重建評(píng)估股骨近端形態(tài)及髖臼骨缺損情況，髖臼骨缺損按照美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)分型標(biāo)準(zhǔn)分型[3]：節(jié)段型(Ⅰ型)、腔隙型(Ⅱ型)、節(jié)段腔隙混合型(Ⅲ型)、骨盆不連續(xù)型(Ⅳ型)和關(guān)節(jié)融合型(V型)。其中節(jié)段型和腔隙型再分為周圍型(a型，髖臼上壁、前壁或后壁缺損)；中央型(b型，髖臼內(nèi)側(cè)壁缺損)。本組研究中髖臼骨缺損Ia型11 例13 髖，Ib型9 例9 髖，股骨近端均出現(xiàn)較嚴(yán)重的變形。假體選擇生物型組配式S-Rom假體。

1.2手術(shù)方法患者采用雙阻滯麻醉或全麻，取健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長12～15 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜。向上經(jīng)臀中肌肌纖維間隙剝離，切斷外旋肌群，分離暴露髖關(guān)節(jié)囊，切開并切除增生肥厚關(guān)節(jié)囊見髖關(guān)節(jié)脫位，假臼形成；股骨頭形態(tài)變小、變扁，徹底切除周圍瘢痕組織及骨贅。根據(jù)內(nèi)旋及松解程度逐漸剝離、松解臀大肌在大轉(zhuǎn)子后緣粗線止點(diǎn)。如松解仍顯不夠時(shí)可松解闊筋膜張肌。牽引患肢觀察松解是否滿意。

徹底松解后屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，顯露股骨頸截骨部位后截骨。如預(yù)計(jì)延長不超過4 cm時(shí)，則保留一定長度的股骨矩(≤1 cm)；如預(yù)計(jì)延長超過4 cm時(shí)，則靠近小轉(zhuǎn)子上緣位置截骨。取出股骨頭備用。根據(jù)髖臼橫韌帶及卵圓窩確定髖臼真臼的位置。清理髖臼真臼內(nèi)充填的瘢痕及脂肪組織。待骨性臼緣完全顯露后，暴露髖臼橫韌帶，確定原位真臼最低點(diǎn)，C型臂透視確定理想的髖臼旋轉(zhuǎn)中心位置后，用相應(yīng)試模放置于真臼位置，評(píng)估缺損部位。將截除的股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨去除，修整周緣硬化、增生的骨贅，根據(jù)缺損部位修整形狀備用。于髖臼缺損位置仔細(xì)去除周圍骨質(zhì)表面瘢痕組織，并用磨鉆打磨至其表面直至打磨面出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血。將塑形后的股骨頭放置于髖臼真臼骨缺損處，取2 枚螺釘固定。用最小的髖臼銼按確定的中心同心圓磨除臼底及髖臼窩部少許軟骨及軟組織，在保證前、后壁完整前提下逐號(hào)磨銼髖臼直至滿意。安裝髖臼試模，壓配良好，將打磨髖臼所收集的松質(zhì)骨碎末均勻涂擦于真臼骨床處，安裝髖臼杯及內(nèi)襯。本組病例所用髖臼杯假體直徑：2 髖為40 mm，3 髖為42 mm，5 髖為44 mm，5 髖為48 mm，4 髖為50 mm，3 髖為52 mm。

用髓腔開口器于股骨頸截骨面進(jìn)行開口，髓腔擴(kuò)大器進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，由小到大逐號(hào)擴(kuò)大股骨髓腔。錐形銼于近側(cè)干骺段擴(kuò)髓，達(dá)到所需的頸長標(biāo)志為止。接著使用與錐形銼擴(kuò)髓相應(yīng)的股骨矩三角擴(kuò)髓鉆行股骨矩磨銼。近端和遠(yuǎn)端組配試模試復(fù)位合適后，取股骨假體將三角部分朝向內(nèi)側(cè)安裝袖套，根據(jù)股骨髁連線調(diào)整股骨頸前傾角安裝假體柄。

復(fù)位前再次觀察評(píng)估髖關(guān)節(jié)周圍的松解及復(fù)位難度，如有必要可進(jìn)一步松解，調(diào)整股骨近端假體位置降低復(fù)位難度。屈髖外展屈膝位復(fù)位髖關(guān)節(jié)。復(fù)位成功后，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)評(píng)估髖關(guān)節(jié)的緊張度、活動(dòng)度及穩(wěn)定性。髖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后沖洗術(shù)區(qū)，下負(fù)壓引流管，逐層縫合，包扎切口。

1.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后患者均常規(guī)給予預(yù)防感染，抗凝預(yù)防深靜脈血栓，患肢固定于外展30°位、穿“丁”字防旋鞋、屈髖屈膝。術(shù)后24～48 h拔出引流管并攝骨盆平片。術(shù)后第3天開始扶助行器下床行走，12周后棄拐行走。術(shù)后每年的6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片。觀察術(shù)后并發(fā)癥和功能恢復(fù)情況，比較術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分，觀察植骨愈合及假體位置。

2　結(jié)　　果

術(shù)后患者均獲得隨訪，無一例發(fā)生切口感染、切口延遲愈合或不愈合。術(shù)后有2 例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)治療逐漸恢復(fù)。所有患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、異位骨化、假體松動(dòng)、植骨吸收等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，患者雙下肢相差(1.5±0.2) cm，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.760，P=0.000)。術(shù)后21 例患者Trendelenburg步態(tài)消失，僅1 例伴有輕度Trendelenburg步態(tài)?；颊唧y關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)屈曲110°～130°，平均123.6°；后伸10°～20°，平均15.5°；外展無受限，可以達(dá)到30°～45°，平均38.5°。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前(46.7±8.3)分提高至術(shù)后(89.2±3.9)分(t=25.360，P=0.000)。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善。股區(qū)VAS評(píng)分由術(shù)前的(6.3±1.8)分，下降到術(shù)后的(0.67±1.23)分(t=34.560，P=0.000)。患者術(shù)后股區(qū)疼痛明顯緩解。

典型病例為一68 歲女性患者，以右髖部疼痛5年加重1年入院，診斷為右側(cè)Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3　討　　論

圖1　術(shù)前X線片示右側(cè)Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

圖2　術(shù)后X線片示右側(cè)自體股骨頭重建髖臼，S-ROM假體全髖關(guān)節(jié)置換

圖3　術(shù)后3個(gè)月X線片示自體股骨頭重建髖臼骨性愈合，假體位置良好

全髖關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良的難點(diǎn)在于髖臼的重建及股骨假體的選擇[4]。

3.1髖臼重建髖臼重建時(shí)我們將要面臨兩個(gè)問題——臼杯置于真臼還是假臼內(nèi)，重建髖臼方法的選擇。臼杯置于真臼還是假臼內(nèi)是一個(gè)長期爭(zhēng)議的話題。有些學(xué)者認(rèn)為由于真臼骨缺損，臼杯包容差，真臼位置重建臼杯容易早期松動(dòng)，翻修時(shí)髖臼骨缺損較初次置換更嚴(yán)重，故主張初次置換將臼杯置于假臼內(nèi)，真臼留作翻修時(shí)使用，但是髖臼假體在假臼位置安放會(huì)導(dǎo)致假體的早期松動(dòng)。而在真臼水平安放髖臼假體可達(dá)到近乎正常髖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系和生物力學(xué)，避免假體在非正常生物力學(xué)下引起的高磨損率和高松動(dòng)率，可恢復(fù)肢體的長度和髖關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)中心，延長外展肌的力臂，增加外展肌的肌力，糾正患者的跛行狀態(tài)，盡管真臼發(fā)育差，但仍然是相對(duì)的骨量充沛區(qū)，容易獲得假體的初始穩(wěn)定性，故目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谡婢饰恢眠M(jìn)行假體置換。本研究的所有患者均采用原位真臼位置的髖臼重建，通過中期的隨訪未出現(xiàn)髖臼假體的松動(dòng)，但遠(yuǎn)期的效果需進(jìn)一步的跟蹤隨訪。目前常用的重建髖臼的方法有以下幾種[5]：a)髖臼內(nèi)壁截骨。該方法是通過臼底的環(huán)形截骨將截骨塊內(nèi)移，加深髖臼的包容，并盡可能多地保留髖臼底部的骨量，維持髖臼骨性結(jié)構(gòu)的完整性，缺點(diǎn)是可能影響骨床對(duì)髖臼假體的環(huán)抱力，引發(fā)假體的不穩(wěn)定；b)直接穿透髖臼內(nèi)壁。這一方法雖能有效內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，并在不破壞髖臼前后柱的前提下為臼杯提供良好的固定。但是，可能出現(xiàn)的問題是單純穿透髖臼內(nèi)壁無法維持髖臼結(jié)構(gòu)的完整性，不能為今后的翻修術(shù)提供足量的骨量；c)結(jié)構(gòu)性植骨。采用自體股骨頭在髖臼外上方植骨，加強(qiáng)臼杯覆蓋，該方法有術(shù)后早、中期松動(dòng)及植骨塊吸收的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的所有患者均采用自體股骨頭進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，通過中期的隨訪未出現(xiàn)明顯的植骨吸收。有學(xué)者認(rèn)為植骨覆蓋率控制在50%以下就能夠達(dá)到滿意效果，但也有學(xué)者認(rèn)為植骨覆蓋率的安全有效范圍是30%～40%，即宿主骨覆蓋率60%～70%。我們?cè)谛g(shù)中通過髖臼假體試模評(píng)估植骨覆蓋范圍，保證植骨覆蓋率50%以下，進(jìn)一步印證了適當(dāng)?shù)闹补歉采w率是防止自體骨植骨吸收的重要措施。我們認(rèn)為自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨是一種有效的重建髖臼的方法。彭陽等[6]也認(rèn)為，自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼能夠在增加髖臼外上區(qū)域骨量的同時(shí)，提供髖臼較好的覆蓋及支撐。

3.2股骨假體的選擇目前髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者大多選擇生物型股骨假體。生物型股骨假體比較常用的為非組配型和組配型。Crowe Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者因其股骨前傾和髓腔直徑的解剖異常，股骨假體的選擇是非常重要的。Bourne等[7]研究表明，如果一種假體只有唯一的頸干角，超過67%的患者在髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心和股骨偏心距重建方面無法達(dá)到滿意效果。S-ROM假體不同直徑的假體柄可匹配多種不同規(guī)格的袖套組件、股骨頭假體，可產(chǎn)生10 398種不同的組配。其靈活的組配性可以使假體柄在任意角度上與袖套緊密扣鎖，個(gè)性化地糾正股骨異常的前傾角，精確地重建髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)中心和股骨偏心距。與非組配近端涂層股骨柄相比，采用S-ROM假體行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后假體下沉率和失敗率明顯降低[8]，另外假體遠(yuǎn)端的齒槽結(jié)構(gòu)大大減少了股骨柄的彈性模量，降低假體應(yīng)力遮擋，以及保證柄末端在股骨遠(yuǎn)端前弓部分可進(jìn)行適度彎曲，降低了因假體與股骨剛度差異引起大腿痛的發(fā)生率[9]。我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用S-ROM假體行全髖關(guān)節(jié)置換的操作過程較非組配型假體要復(fù)雜，尤其是股骨假體前傾角的調(diào)整，需要醫(yī)生具有很好的人工全髖關(guān)節(jié)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于變形較輕的患者，可以選擇非組配型股骨假體，而不需要選擇操作復(fù)雜的組配型股骨假體。

本組資料的中期隨訪結(jié)果令人滿意，但遠(yuǎn)期療效還不肯定，畢竟S-ROM假體還有結(jié)合處斷裂問題，假體柄和袖套連接處產(chǎn)生金屬碎屑及相應(yīng)部位的骨溶解等問題，需要我們進(jìn)行更長期的隨訪觀察。

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1008-5572(2016)10-0914-04

R687.4+2

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2015-09-28

祝勇(1977- )，男，副主任醫(yī)師，撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，中國醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院，113008。