汪驚濤，傅先明，錢若兵，齊印寶，曾明慧，彭 楠，牛朝詩(shī)，汪業(yè)漢

雙額葉腦挫裂傷病情惡化危險(xiǎn)因素及手術(shù)干預(yù)后療效分析

汪驚濤，傅先明，錢若兵，齊印寶，曾明慧，彭 楠，牛朝詩(shī)，汪業(yè)漢

目的 探討雙額葉腦挫裂傷病情惡化臨床及影像學(xué)危險(xiǎn)因素并分析手術(shù)干預(yù)后患者療效，為早期臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。方法 回顧性分析87例雙額葉腦挫裂傷患者臨床及影像學(xué)資料，根據(jù)病情是否惡化并行手術(shù)干預(yù)分為病情惡化組與病情穩(wěn)定組，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入Logistic多因素回歸方程，通過逐步法篩選出相關(guān)危險(xiǎn)因素，最后對(duì)患者傷后GOSE評(píng)分進(jìn)行隨訪。結(jié)果 87例雙額葉腦挫裂傷患者中病情惡化組21例，病情穩(wěn)定組66例；Logistic多因素回歸分析顯示復(fù)查頭顱CT中雙側(cè)側(cè)腦室前夾角＞120°（P=0.020）、腦干中腦水平前后徑/左右徑＞1.1（P=0.003）、環(huán)池側(cè)翼寬度＜0.5 mm（P＜0.001）是雙額葉腦挫裂傷患者病情進(jìn)展惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；早期惡化組（≤48 h）與遲發(fā)惡化組（＞48 h）在年齡、入院GCS評(píng)分、并發(fā)硬膜下血腫上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病情惡化組與病情穩(wěn)定組傷后GOSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論雙額葉腦挫裂傷患者復(fù)查頭顱CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室前夾角＞120°、中腦水平腦干前后徑/左右徑＞1.1、環(huán)池側(cè)翼寬度＜0.5 mm是保守治療過程中病情惡化的重要危險(xiǎn)因素，篩選出有惡化傾向的病例并早期手術(shù)干預(yù)可改善患者預(yù)后。

顱腦損傷；額葉；腦挫裂傷；危險(xiǎn)因素

雙額葉腦挫裂傷是腦挫裂傷一種特殊的類型，初期臨床癥狀相對(duì)不明顯，多采取保守治療，但在治療過程中，病情可以迅速惡化，危及患者生命［1］。如何篩選出具有惡化傾向的病例并及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)對(duì)提高此類患者的救治成功率有重要意義［2］。該研究采用二分類非條件Logistic多因素回歸分析雙額葉腦挫裂傷保守治療過程中病情惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素并對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行分析，以期為臨床早期干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年1月～2015年1月雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者87例，入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)間≤8 h且無明確急診手術(shù)指征；②入院頭顱CT明確雙額葉腦挫裂傷診斷的患者，排除雙額以外的腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、嚴(yán)重的原發(fā)腦干傷和腦室內(nèi)出血；③排除既往有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；④排除凝血功能障礙（INR＞1.2或APTT＞36 s或PLT＜100×109/L）；⑤排除臨床及影像學(xué)資料不完整。

1.2 分組 根據(jù)患者保守治療過程中病情是否進(jìn)展惡化并行手術(shù)干預(yù)，將患者分為病情穩(wěn)定組及病情惡化組；在病情惡化組中，根據(jù)病情惡化發(fā)生的初始時(shí)間是否超過48 h，分為早期惡化組（≤48 h）和遲發(fā)惡化組（＞48 h）。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)采集 數(shù)據(jù)采集包括患者臨床資料和影像學(xué)資料采集。①臨床資料包括：年齡、性別、受傷機(jī)制、入院GCS評(píng)分、既往病史（高血壓、糖尿病等）、血漿滲透壓、病情進(jìn)展過程、治療方式等；②影像學(xué)資料包括：腦挫裂傷血腫體積及水腫范圍、雙側(cè)側(cè)腦室前夾角、腦干前后徑/左右徑、環(huán)池側(cè)翼寬度、腦挫裂傷血腫/水腫范圍是否超過雙側(cè)蝶骨嵴連線、中線移位程度等；③數(shù)據(jù)采集時(shí)間：首次頭顱CT檢查時(shí)間為傷后8～12 h，復(fù)查頭顱CT及血漿滲透壓時(shí)間：病情惡化組為惡化前24 h內(nèi)最后一次復(fù)查，病情穩(wěn)定組為傷后5～7 d；④影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量：CT掃描以眶耳連線（OM連線）層面為基層，層間距5 mm平行向上掃描；腦挫裂傷血腫體積及水腫范圍：選取病灶最大面積的CT掃描層面，測(cè)量最長(zhǎng)矢徑和橫徑，體積以“矢徑（cm）×橫徑（cm）×層間距（cm）×層數(shù)/2”計(jì)算公式計(jì)算，多處挫裂傷以每處挫裂傷總和計(jì)算［3］；雙側(cè)側(cè)腦室前夾角：以第三腦室上部層面為測(cè)量面，以胼胝體為基點(diǎn)，向兩側(cè)側(cè)腦室前腳引切線，兩切線之間的夾角［4］；腦干前后徑/左右徑、環(huán)池側(cè)翼寬度：以鞍上池層面中腦大腦腳水平測(cè)定中腦前后左右徑（以最長(zhǎng)徑為測(cè)量結(jié)果）、環(huán)池側(cè)翼寬度；中線移位程度：以第三腦室上部或室間孔層面測(cè)量顱內(nèi)腔寬度，然后測(cè)量顱骨內(nèi)側(cè)到透明隔的長(zhǎng)度確定（圖1）；⑤預(yù)后分析評(píng)價(jià)指標(biāo)：通過顱腦創(chuàng)傷后格拉斯哥預(yù)后分級(jí)擴(kuò)展版評(píng)分（GOSE）來評(píng)估患者預(yù)后。

1.3.2 治療方法 87例患者入院后根據(jù)傷情評(píng)估即刻進(jìn)行個(gè)體化綜合保守治療，包括：監(jiān)測(cè)血氧飽合度、機(jī)械通氣輔助呼吸、糾正水電解質(zhì)紊亂、改善微循環(huán)、腦保護(hù)、防治腦水腫、亞低溫、營(yíng)養(yǎng)支持等。21例患者病情進(jìn)展惡化并接受手術(shù)干預(yù)，手術(shù)干預(yù)指征：①進(jìn)行性意識(shí)障礙（GCS評(píng)分下降≥2分）和神經(jīng)功能損害；②復(fù)查頭顱CT顯示鞍上池、腳間池、環(huán)池及雙側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞伴或不伴中線移位＞5 mm；③腦挫裂傷血腫體積（單側(cè)＞20 ml，雙側(cè)＞40 ml或額底部＞15 ml）及水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大伴彌漫性腦腫脹患者；④雖無意識(shí)進(jìn)行性下降，但出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁異常、視力障礙等顱高壓癥狀，通過脫水、鎮(zhèn)靜等措施未見明顯改善。手術(shù)方式：根據(jù)腦挫裂傷的部位和范圍決定，包括冠狀開顱或改良冠狀開顱（一側(cè)額葉一側(cè)額顳開顱）等；術(shù)中根據(jù)顱內(nèi)壓及腦搏動(dòng)情況決定是否去除骨瓣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示；非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用二分類非條件Logistic多因素回歸分析雙額腦挫裂傷保守治療過程中病情惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 雙額葉腦挫裂傷病情惡化相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素及多因素分析結(jié)果 87例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者中病情惡化組21例（24.1%），病情穩(wěn)定組66例（75.9%）。單因素分析結(jié)果顯示首次頭顱CT中出現(xiàn)硬膜下血腫，復(fù)查頭顱CT中腦挫裂傷水腫范圍、雙側(cè)側(cè)腦室前夾角、腦干中腦水平前后徑/左右徑、腦挫裂傷血腫/水腫范圍超過雙側(cè)蝶骨嵴連線、環(huán)池側(cè)翼寬度上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic多因素回歸方程，通過逐步法篩選變量，最終進(jìn)入方程有意義的變量為雙側(cè)側(cè)腦室前夾角、腦干中腦水平前后徑/左右徑、環(huán)池側(cè)翼寬度。多因素回歸分析顯示復(fù)查頭顱CT中雙側(cè)側(cè)腦室前夾角＞120°、腦干中腦水平前后徑/左右徑＞1.1、環(huán)池側(cè)翼寬度＜0.5 mm是雙額葉腦挫裂傷病情進(jìn)展惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 雙額葉腦挫裂傷病情進(jìn)展惡化危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 早期惡化組與遲發(fā)惡化組患者臨床及影像學(xué)資料比較 該研究中21例患者病情出現(xiàn)惡化時(shí)間為傷后0.4～9 d，平均時(shí)間3.5 d；其中早期惡化組（≤48 h）患者8例（38.1%），遲發(fā)惡化組（＞48 h）患者13例（61.9%）。單因素分析兩組患者臨床及影像學(xué)相關(guān)資料，結(jié)果顯示兩組年齡、入院GCS評(píng)分、首次頭顱CT出現(xiàn)硬膜下血腫的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高齡（≥60歲）、入院GCS評(píng)分≤8分、并發(fā)硬膜下血腫的患者易出現(xiàn)早期病情惡化。

圖1 雙額葉腦挫裂傷影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量

表2 雙額葉腦挫裂傷病情進(jìn)展惡化危險(xiǎn)因素Logistic多因素回歸分析

2.3 雙額葉腦挫裂傷病情惡化組和病情穩(wěn)定組預(yù)后分析 86例患者獲得到了隨訪，病情穩(wěn)定組1例失訪，隨訪時(shí)間0.5～1.0年，平均時(shí)間0.625年。預(yù)后分析結(jié)果顯示：病情穩(wěn)定組傷后GOSE評(píng)分1～4分10例，5～8分55例；病情惡化組傷后GOSE評(píng)分1～4分5例，5～8分16例，其中死亡1例；兩組傷后GOSE評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.508）。病情惡化組中，早期惡化（≤48 h）傷后GOSE評(píng)分1～4分3例，5～8分5例；遲發(fā)惡化（＞48 h）傷后GOSE評(píng)分1～4分2例，5～8分11例，兩者傷后GOSE評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.325）。

3 討論

研究［3，5］報(bào)道年齡、入院GCS評(píng)分、并發(fā)硬膜下血腫、挫裂傷體積、基底池受壓、中線移位與腦挫裂傷病情進(jìn)展及預(yù)后相關(guān)。該研究將腦挫裂傷中雙額葉腦挫裂傷作為研究對(duì)象，顯示其病情進(jìn)展過程及危險(xiǎn)因素與其他部位腦挫裂傷存在差異。

雙額葉腦挫裂傷主要見于枕部著力引起的對(duì)沖性損傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫和腦內(nèi)血腫形成，血腫及水腫產(chǎn)生的容積效應(yīng)和顱內(nèi)高壓自額極軸向和徑向同時(shí)推壓腦中線組織-間腦和腦干，形成中央型腦疝，造成患者在綜合保守治療過程中病情惡化［1-2，4］。如何早期篩選出病情惡化的危險(xiǎn)因素并及時(shí)臨床干預(yù)，是提高進(jìn)展性雙額葉腦挫裂傷救治成功率的關(guān)鍵。

本研究中雙側(cè)側(cè)腦室前夾角＞120°，中腦水平腦干前后徑/左右徑＞1.1，環(huán)池側(cè)翼寬度＜0.5 mm是雙額葉腦挫裂傷病情惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：①雙側(cè)側(cè)側(cè)腦室前夾角＞120°或側(cè)腦室前角變小、閉塞是雙額葉腦挫裂傷血腫及水腫徑向向后擠壓腦組織的間接征象，提示周邊壓力增高以及腦脊液循環(huán)受阻。李煜［4］報(bào)道中雙側(cè)側(cè)腦室前夾角的角度與顱內(nèi)壓具有相關(guān)性，當(dāng)夾角大于120°時(shí)中央型腦疝的發(fā)生率明顯增加；②正常人中腦水平腦干前后徑與左右徑比值近似1，當(dāng)比值大于1.1說明腦干徑向受壓較重［6］。本研究病情惡化組66.7%的挫裂傷分布在額葉底面及額葉內(nèi)側(cè)面。結(jié)合Wu et al［2］報(bào)道中雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝的MRI表現(xiàn)及額葉解剖特點(diǎn)，由于雙側(cè)大腦鐮、額骨和眶頂在空間上的限制，血腫和水腫對(duì)大腦前動(dòng)脈及周邊靜脈的壓迫加重，引起腦組織缺血低氧及代謝紊亂，導(dǎo)致急性腦血管擴(kuò)張和彌漫性腦腫脹，間腦和腦干向小腦幕裂孔移位，腦干結(jié)構(gòu)受壓、牽拉、缺血，前后徑與左右徑比值增大，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中呼吸和心血管中樞受壓，發(fā)生不可逆性昏迷或死亡［2，7］；③環(huán)池側(cè)翼寬度是中腦水平腦池受壓程度的反應(yīng)，也是腦中線結(jié)構(gòu)水平移位的代償空間。Iaccarino et al［3］報(bào)道基底池受壓是腦挫裂傷病情惡化的危險(xiǎn)因素。雙額葉腦挫裂繼發(fā)的血腫、水腫及腦腫脹產(chǎn)生的容積效應(yīng)，向后向下擠壓雙側(cè)顳葉溝回、海馬，隨著腦中線結(jié)構(gòu)向小腦幕裂孔移位，鞍上池及環(huán)池側(cè)翼首先受壓，腦脊液循環(huán)不暢，顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)增加，加速腦中線結(jié)構(gòu)失代償?shù)陌l(fā)生［2-3，7］。三者可作為量化指標(biāo)為早期手術(shù)干預(yù)提供參考。

研究［1，8］報(bào)道中雙額葉腦挫裂傷血腫體積、水腫范圍與病情惡化相關(guān)。本研究表明初始及復(fù)查腦挫裂傷血腫體積及水腫范圍并不是病情惡化的危險(xiǎn)因素，但在單因素分析中病情惡化組復(fù)查CT中水腫范圍、血腫體積/水腫范圍超過雙側(cè)蝶骨嵴連線發(fā)生率明顯高于病情穩(wěn)定組。雙額腦挫裂傷形成的血腫或水腫對(duì)大腦前動(dòng)脈及外側(cè)裂等周邊靜脈的壓迫，造成動(dòng)脈供血不足及靜脈回流受阻，同時(shí)由于毗鄰的丘腦下部，影響丘腦下部-垂體軸，引起滲透壓性腦水腫，造成雙額腦挫裂傷血腫體積小但周邊水腫明顯的特點(diǎn)［6，8］，但最終導(dǎo)致病情惡化的病理機(jī)制卻是難以代償?shù)娘B內(nèi)高壓和嚴(yán)重受壓移位的腦中線組織。

雙額葉腦挫裂傷惡化發(fā)生時(shí)間往往遲于其他部位的挫裂傷［1-2，7］，本研究中早期惡化（≤48 h）只占38.1%，61.9%的病例惡化發(fā)生在48 h之后，平均時(shí)間為3.5 d。雙額葉通常被認(rèn)為是中央前回之前沒有重要功能的“啞區(qū)”，傷后早期患者GCS評(píng)分并不能客觀反映患者的病情變化趨勢(shì)，但在一定程度反映了原發(fā)性腦挫裂傷的嚴(yán)重程度；高齡患者血管脆性增加，對(duì)原發(fā)腦挫裂傷及繼發(fā)性病理改變的耐受及代償能力有限［7］；硬膜下血腫的出現(xiàn)提示挫裂傷撕裂范圍廣泛，繼發(fā)性擠壓周邊腦組織，阻礙靜脈回流，加重腦腫脹［5］。高齡、入院GCS評(píng)分≤8分及并發(fā)硬膜下血腫加速了自身調(diào)節(jié)能力的喪失，致早期中央型腦疝的發(fā)生，往往提示預(yù)后不佳。本研究中病情惡化組手術(shù)干預(yù)后GOSE評(píng)分與病情穩(wěn)定組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組預(yù)后良好分別為76.2%、84.6%。雙額葉腦挫裂傷患者病情惡化后早期手術(shù)干預(yù)，可減少對(duì)下視丘和腦干等重要腦組織的繼發(fā)性損傷，控制顱內(nèi)壓及保障良好的血流灌注，有利于預(yù)后的改善［7，9-10］。

［1］ Peterson E C，Chesnut R M.Talk and die revisited：bifrontal contusions and late deterioration［J］.J Trauma，2011，71（6）：1588-92.

［2］ Wu H，Yang S F，Qiu Y M，et al.The diagnosis and surgical treatment of central brain herniations caused by traumatic bifrontal contusions［J］.J Craniofac Surg，2014，25（6）：2105-8.

［3］ Iaccarino C，Schiavi P，Picetti E，et al.Patients with brain contusions：predictors of outcome and relationship between radiological and clinical evolution［J］.J Neurosurg，2014，120（4）：908-18.

［4］ 李 煜.側(cè)腦室前夾角變化在雙側(cè)額葉挫裂傷治療的指導(dǎo)意義［D］.吉林大學(xué)，2013.

［5］ Alahmadi H，Vachhrajani S，Cusimano M D.The natural history of brain contusion：an analysis of radiological and clinical progression［J］.J Neurosurg，2010，112（5）：1139-45.

［6］ 龍年圣，王偉明，江其堯.CT環(huán)池影像對(duì)急性顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（1）：68-70.

［7］ Gao L，Wu X，Hu J，et al.Intensive management and prognosis of 127 cases with traumatic bilateral frontal contusions［J］.World Neurosurg，2013，80（6）：879-88.

［8］ 潘玨恒，鄭穎鋒，吳爍龍.雙側(cè)額葉腦挫裂傷遲發(fā)性惡化的治療體會(huì)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（4）：233-5.

［9］ Ratnaike T E，Hastie H，Gregson B，et al.The geometry of braincontusion：relationship between site of contusion and direction of injury［J］.Br J Neurosurg，2011，25（3）：410-3.

［10］Kurland D，Hong C，Aarabi B，et al.Hemorrhagic progression of a contusion after traumatic brain injury：a review［J］.J Neurotrauma，2012，29（1）：19-31.

Risk factors for deterioration in bifrontal contusions and prognostic analysis of surgical intervention

Wang Jingtao，F(xiàn)u Xianming，Qian Ruobing，et al
（Dept of Neurosurgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

Objective To investigate the clinical and radiological factors for deterioration in bifrontal contusions and analysis prognosis of surgical intervention，providing guidance for early clinical intervention.Methods In a retrospective study，the clinical and radiological parameters of 87 patients identified with bifrontal contusions were collected.Patients were divided into deterioration and stable group according to whether progressing deterioration and receiving surgical intervention.The statistically significant risk factors in single factor analysis were incorporatedinto multivariate logistic regression and selected by stepwise method.Outcomes were evaluated after trauma by using the Glasgow Outcome Scale-Extended（GOSE）.Results Of 87 patients identified with bifrontal contusions，21 had experienced deterioration and 66 had remained stable.Multivariate analysis indicated that the bilateral ventricle anterior angle＞120°（P=0.020），the ratio between anteroposterior diameter and transversal diameter of brainstem on the mesencephalon level＞1.1（P=0.003），the width of basal cisterns wing＜0.5 mm（P＜0.001）on followup CT were independent risk factors for leading to the occurrence of deterioration.Age，GCS score at admission and subdural hematoma on admission CT were found significant difference between the early（≤48 h）and delayed（＞48 h）deterioration group（P＜0.05）.Furthermore，there was no significant difference in GOSE score between the deterioration group and the stable group.Conclusion The bilateral ventricle anterior angle＞120°，the ratio between anteroposterior diameter and transversal diameter of brainstem on the mesencephalon level＞1.1，the width of basal cisterns wing＜0.5 mm on follow-up CT are risk factors for deterioration in patients with bifrontal contusions who initially treated conservatively.Timely detecting deterioration and early surgical intervention are beneficial to prognosis.

craniocerebral trauma；frontal lobe；cerebral contusion；risk factors

R 651.15；R 322.811；R 651.152

A

1000-1492（2016）08-1208-05

時(shí)間：2016-6-22 14：44：59

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.062.html

2016-05-04 接收

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：1301042201）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科，合肥 230001

汪驚濤，男，碩士研究生；

傅先明，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：fuxianmingah@163.com