姚文瑜　牛志強　韓倩　于健　單士強

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小劑量芬太尼復合羅哌卡因腰麻用于經(jīng)尿道前列腺電切術的觀察

姚文瑜牛志強韓倩于健單士強

目的評價小劑量芬太尼復合羅哌卡因腰麻在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)中的麻醉效果。方法選擇行TURP男性患者40例,ASAⅠ-Ⅲ級，按腰麻后給藥劑量不同隨機分為2組，每組20例。A組，羅哌卡因7.5 mg與10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。B組,羅哌卡因5 mg加芬太尼25 μg與10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。記錄麻醉前后血壓與心率變化，感覺阻滯最高平面,到達感覺阻滯最高平面時間,運動神經(jīng)阻滯消退時間,以及惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、瘙癢、頭痛等不良反應。結果T1、T2時收縮壓(SBP)低于B組(P<0.05)在T1時A組心率(HR)小于B組(P<0.05)；A組運動神經(jīng)阻滯程度與阻滯持續(xù)時間顯著高于B組(P<0.05或<0.01)。A組不良反應發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05)。結論小劑量芬太尼復合羅哌卡因腰麻能完全滿足老年患者TURP的麻醉要求,且不良反應明顯減少。

腰麻；前列腺電切術；羅哌卡因；芬太尼

接受經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)患者大部分為高齡患者，常復合心肺及其他器官疾病。為了減少局麻藥物帶來的血流動力學的影響，減少其不良反應，可以使用阿片類藥物和局麻藥聯(lián)合應用以減少局麻藥的用量[1]。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，具有感覺與運動分離的特點并且對心臟和中樞神經(jīng)毒性小，已逐漸用于腰麻。本研究旨在觀察5 mg羅哌卡因復合芬太尼25 μg聯(lián)合腰麻用于TURP老年患者的麻醉效果和不良反應,為臨床用藥提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月至2014年1月擬行TURP 40例，男性患者，年齡60～84歲，所有患者均進行麻醉前評估。患有嚴重心臟或肺部疾病，神經(jīng)或腎功能不全，出血或凝血障礙，局麻藥過敏，脊柱變形，穿刺部位感染的被排除在研究之外。患者隨機分為A、B組，每組20例。麻醉用藥：A組,羅哌卡因7.5 mg與10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。B組,羅哌卡因5 mg加芬太尼25 μg與10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。每個患者術前30 min給予魯米那鈉0.2 g，阿托品0.5 mg(有心臟疾病者給予東莨菪堿0.3 mg)。2組一般資料具有均衡性。

1.2麻醉實施及測試方法入室后監(jiān)測ECG、SBP、HR、SpO2。建立靜脈通道，面罩給氧，麻醉前常規(guī)靜脈輸注膠體液500 ml，隨后根據(jù)血壓及心率情況補充適當?shù)木w液。選擇L2～3或L3～4間隙為穿刺點。當腰穿針進入蛛網(wǎng)膜下隙后注入A組或B組麻醉藥物，控制麻醉平面到T10。為預防術中、術后惡心嘔吐，靜脈給予鹽酸托烷司瓊5 mg。術中面罩吸氧氧流量4 L/min。記錄注藥前(T0)、注藥后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)時的收縮壓(SBP)和心率(HR)。記錄各時間點感覺阻滯范圍(以節(jié)段數(shù)表示)以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。感覺阻滯平面固定后應用改良Bromage 法測雙下肢阻滯情況。0級：無阻滯，1級:不能抬腿，2級:不能彎曲膝部，3級:不能伸踝(完全阻滯)。并記錄運動神經(jīng)阻滯完全恢復時間(注藥畢至運動神經(jīng)阻滯完全恢復的時間),低血壓例數(shù)(SBP<90 mm Hg或較基礎血壓降低20%以上為低血壓，用麻黃堿處理)，心動過緩例數(shù)(HR<45次/min，用阿托品處理)。同時記錄惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)、瘙癢等并發(fā)癥的情況,當出現(xiàn)呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min或血氧飽和度<90%)時立即插管。

2　結果

2.12組SBP和HR比較2組收縮壓在T0和T3時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T1、T2時A組的收縮壓低于B組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組HR在T1時A組小于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在其他時間點的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

2.22組麻醉平面及下肢運動神經(jīng)阻滯程度比較2組感覺阻滯最高平面、到達最高阻滯平面時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，最高平面維持時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組運動神經(jīng)阻滯程度(達Bromage 3級的例數(shù)及時間)及持續(xù)時間(Bromage分級恢復至0級時間)明顯大于B組(P<0.05或0.01)。見表3。

組別T0T1T2T3A組134．5±5．1120．4±0．9115．3±0．8114．3±0．7B組134．8±3．4130．2±5．5?128．1±4．5?120．3±6．3

注：與A組比較，*P<0.05

表2　2組HR變化比較　n=20,次

注：與A組比較，*P<0.05

表3　2組患者麻醉平面及下肢運動神經(jīng)阻滯程度比較　±s

注：與A組比較，*P<0.05,#P<0.01

2.32組患者不良反應比較A組惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)的發(fā)生率高于B組 (P<0.05)。見表4。

表4　2組患者不良反應比較　n=20,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

3　討論

經(jīng)歷TURP術的患者大部分為老年人，而老年人存在各臟器生理功能減退或不同程度的功能障礙，術中極易出現(xiàn)血流動力學的變化。常用于腰麻的局麻藥有布比卡因和羅哌卡因。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，由于對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性低，并且具有感覺和運動神經(jīng)分離阻滯的特點已被越來越多的應用于臨床[2]。腰麻所帶來并發(fā)癥如低血壓、心動過緩以及尿潴留和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生概率又和局麻藥的容量和劑量密切相關[3]。所以可以通過減少局麻藥、增加小劑量阿片類藥物來減少腰麻并發(fā)癥的發(fā)生。

芬太尼是阿片類受體激動劑，與局麻藥具有協(xié)同作用，復合應用于腰麻可減少局麻藥的用量，從而減低局麻藥物帶來的循環(huán)方面的不良反應。芬太尼可經(jīng)脊髓背角直接與脊髓或更高中樞阿片受體結合，增強局麻藥鎮(zhèn)痛作用，在正常劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制，對心血管系統(tǒng)影響輕微[4]。有報道布比卡因復合芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術可明顯延長麻醉維持時間，并且比單純應用布比卡因組對循環(huán)的影響更小[5]。也有研究表明大于25 μg芬太尼的劑量不會增加麻醉的維持時間，所以本研究采用25 μg芬太尼復合羅哌卡因腰麻[6]。研究結果顯示羅哌卡因加芬太尼比單獨應用羅哌卡因對血壓和心率的影響小，出現(xiàn)低血壓少，無1例呼吸抑制。

既往有使用不同濃度和劑量的羅哌卡因用于腰麻的報道[7]。本研究應用7.5 mg的羅哌卡因做對照組，結果顯示羅哌卡因5 mg復合芬太尼25 μg組的運動神經(jīng)阻滯程度及持續(xù)時間明顯的少于對照組，而在感覺阻滯方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究的病例麻醉平面都控制在T10以下，屬于“外周性”交感神經(jīng)阻滯本應出現(xiàn)血壓下降和心率的輕度增快，但2組均出現(xiàn)心率下降病例，有2例給予阿托品處理。這可能與手術操作刺激引起迷走神經(jīng)反射造成，還需要進一步的研究。術前為預防麻醉后出現(xiàn)的嚴重低血壓常規(guī)給予500 ml膠體液，不會造成循環(huán)的負擔過重，相反由于手術操作引起的失血大部分患者還需要補充晶體液。對于有嚴重心肺疾病的患者要注意控制液體量必要時建立中心靜脈，根據(jù)中心靜脈壓指導輸液，手術操作要小心防止出現(xiàn)水中毒[8]。

綜上所述， 小劑量羅哌卡因5 mg復合芬太尼25 μg 腰麻可為TURP的老年患者提供完善滿意的鎮(zhèn)痛效果，較好地維持血液動力學的穩(wěn)定性，而且不良反應小，能使患者早期下床活動利于術后恢復。

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061001河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科

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