鄭中慧　高明明　孫志敏　賈文志　趙鳳鳴　姚志剛　郝亮

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前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術(shù)中動脈瘤破裂后影響手術(shù)效果的可能因素分析

鄭中慧高明明孫志敏賈文志趙鳳鳴姚志剛郝亮

目的分析前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術(shù)中因發(fā)生動脈瘤破裂(intraoperative aneurysm rupture，IAR)影響預(yù)后的可能因素。方法選取接受顯微動脈瘤夾閉術(shù)的90例患者，在術(shù)后1、3及6個月對患者進行隨訪，并進行Glasgow評分，分析患者年齡、性別、動脈瘤大小、破裂位置、術(shù)前Hunt-Hess評級、高血壓病史、術(shù)中臨時阻斷夾的應(yīng)以及術(shù)中失血量用等因素進行單因素分析，并對具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進行Logistic多因素分析。結(jié)果在90例患者的動脈瘤夾閉術(shù)中，共有19例(占21.1%)患者的動脈瘤發(fā)生術(shù)中破裂，隨訪患者中Glasgow評分5分患者59例，4分患者16例，3分患者7例，2分患者4例，1分患者4例；影響IAR預(yù)后因素分析:IAR患者的年齡、性別、高血壓病、動脈瘤大小、是否應(yīng)用臨時阻斷夾以及術(shù)中失血量對于預(yù)后的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前Hunt-Hess評級(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)與動脈瘤破裂位置(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)對IAR患者預(yù)后具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論術(shù)前Hunt-Hess評級和動脈瘤破裂的位置都是導(dǎo)致IAR患者預(yù)后不良的因素，瘤頸部破裂是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的主要因素，IAR患者的預(yù)后被多種因素所干擾。

前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術(shù)；動脈瘤破裂；Hunt-Hess評級

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm,AN)是僅次于腦梗死和高血壓性腦出血之后一種常見腦血管疾病，是人體的“定時炸彈”，其破裂后常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，病死率高達(dá)25%～60%[1-3]。動脈瘤的早期治療至關(guān)重要，伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步，目前的手術(shù)治療方式包括動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎、動脈瘤孤立術(shù)以及介入治療動脈瘤破裂(intraoperative aneurysm rupture，IAR)雖然隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率已經(jīng)明顯降低在，一旦發(fā)生往往兇猛而難以控制，常導(dǎo)致死亡，據(jù)統(tǒng)計1個月內(nèi)的病死率高達(dá)50%以上且存活的患者往往伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙[4]。因此，分析前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術(shù)中因發(fā)生IAR影響預(yù)后的可能因素，對指導(dǎo)該病的手術(shù)治療具有重大的臨床意義。本研究選取接受顯微動脈瘤夾閉術(shù)的90例患者，分析患者臨床資料與預(yù)后的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料病例來源于2012年6月至2014年6月在我院接受顯微動脈瘤夾閉術(shù)的90例患者，共有99個動脈瘤。其中，男41例，女49例；年齡32～68歲，平均年齡(45.72±11.20)歲；高血壓:43例；術(shù)前Hunt-Hess評級：0～Ⅲ組(69例,76.7%),Ⅳ～Ⅴ組(21例,23.3%)。動脈瘤位置:大腦中動脈動脈瘤27個；大腦前動脈動脈瘤6個；前交通動脈動脈瘤 40個；后交通動脈動脈瘤；21個頸內(nèi)動脈動脈瘤5個；動脈瘤直徑：≥7 mm者67例，<7 mm者23例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：對于不同位置動脈瘤采取不同入路,對大腦前動脈動脈瘤選擇前縱裂入路，其他均選擇經(jīng)典側(cè)裂入路。術(shù)中快速打開腦池釋放腦壓,然后暴露動脈瘤位置并夾閉瘤頸，其中共19例患者(占21.1%)的20個動脈瘤發(fā)生術(shù)中破裂，為夾閉動脈瘤，術(shù)中有48例患者采用臨時阻斷輔助進行，且發(fā)生IAR中8例使用，評估IAR患者術(shù)中失血量,其中13例患者失血量大于800 ml，6例患者失血量較少，且發(fā)生IAR患者動脈瘤直徑≥7 mm者7例，術(shù)中生命體征穩(wěn)定。

1.2.2破裂位置:術(shù)中發(fā)生IAR后根據(jù)破裂位置的不同采取相應(yīng)的處理方法，術(shù)后經(jīng)錄像確定破裂點的位置與術(shù)時判斷一致，其中IAR的位置包括頂部 5個、體部12 個及頸部3個。

1.2.3術(shù)后隨訪：在術(shù)后1、3及6個月對患者進行隨訪，并進行Glasgow評分[5]，5分患者59例，4分患者16例，3分患者7例，2分患者4例，1分患者4例。

1.3觀察指標(biāo)記錄預(yù)后患者年齡、性別、動脈瘤大小、破裂位置、術(shù)前Hunt-Hess評級、高血壓病史、術(shù)中臨時阻斷夾的應(yīng)以及術(shù)中失血量用等情況。預(yù)后等級由Glasgow評分劃為2組:預(yù)后好組(4～5分)共75例，預(yù)后差組(1～3分)共15例。在發(fā)生IAR患者中預(yù)后好15例，預(yù)后差組4例。

2　結(jié)果

2.1影響IAR預(yù)后因素IAR患者的年齡、性別、高血壓、動脈瘤大小、是否應(yīng)用臨時阻斷夾以及術(shù)中失血量對預(yù)后的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。IAR患者的破裂位置對預(yù)后有影響,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　影響IAR預(yù)后因素　例(%)

2.2調(diào)整后的比值比和95%CI術(shù)前Hunt-Hess評級(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)與動脈瘤破裂位置(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)對IAR患者預(yù)后具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　調(diào)整后的比值比和95%CI

3　討論

AN是由于動脈壁部分的不正常擴張而引起的血管瘤狀突起，其發(fā)病率估計為4 000/10萬，絕大部分AN因為沒有典型臨床癥狀而無法被發(fā)現(xiàn)[6-10]。其最常見的并發(fā)癥是蛛網(wǎng)膜下腔出血，病死率可達(dá)40%，即使未發(fā)生死亡常常伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病[11-13]。IAR雖然隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，一旦發(fā)生往往兇猛而難以控制，常常導(dǎo)致死亡，據(jù)統(tǒng)計1個月內(nèi)的病死率高達(dá)50%以上且存活的患者往往伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙[14]。因此，分析前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術(shù)中因發(fā)生IAR影響預(yù)后的可能因素，對指導(dǎo)該病的手術(shù)治療具有重大的臨床意義。

對于IAR患者而言，很多因素會對其預(yù)后產(chǎn)生一定程度的影響。研究表明，年齡、性別、動脈瘤大小、破裂位置、術(shù)前Hunt-Hess評級、高血壓病史、術(shù)中臨時阻斷夾的應(yīng)以及術(shù)中失血量等均具有不同程度的影響作用[15]?；颊吣挲g對預(yù)后的影響有不同的觀點，高齡患者的手術(shù)預(yù)后不好，大都是因為患者本身合并癥較多，抗手術(shù)損傷的能力低[16]。在本研究中，年齡、性別以及高血壓病對于預(yù)后的影響均沒有統(tǒng)計學(xué)意義；高血壓病是IAR發(fā)生的獨立影響因子但并不影響IAR患者預(yù)后。Das等[17]研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤首次破裂與動脈瘤的大小無正比關(guān)系，且巨型動脈瘤的出血率最小，本研究中動脈瘤大小和是否應(yīng)用臨時阻斷夾以及術(shù)中失血量對預(yù)后并不造成影響，Ayling等[18]研究成果也證實這點。 目前術(shù)前Hunt-hess評級是影響患者預(yù)后的一個關(guān)鍵性因素得到國際公認(rèn)，且Hunt-hess分級越高，相對應(yīng)的患者的預(yù)后就越差[19]，本研究術(shù)前Hunt-Hess評級(P<0.01，OR=42))對IAR患者預(yù)后具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前Hunt-Hess評級 0～Ⅲ級不良預(yù)后率(5.26%)明顯低于Ⅳ～Ⅴ級(15.79%)，術(shù)前Hunt-Hess評級Ⅳ～Ⅴ級患者中3例發(fā)生動脈瘤瘤頸IAR。頸部動脈瘤破裂的僅有4例(20.05%)，最終僅1例患者術(shù)后恢復(fù)較好，這是由于瘤頸部破裂往往難以修補，導(dǎo)致出血量較多而不得不對此類IAR行動脈瘤的夾閉孤立。

綜上所述，術(shù)前Hunt-Hess評級和動脈瘤破裂的位置都是導(dǎo)致IAR患者預(yù)后不良的因素，瘤頸部破裂是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的主要因素，IAR患者的預(yù)后被多種因素所干擾。

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