黃樹彬　黃霓

?

全麻氣管插管聯(lián)合頸叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)的可行性和安全性分析

黃樹彬黃霓

目的探討氣管插管下全身麻醉聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺手術(shù)的可行性和安全性。方法選取甲狀腺手術(shù)患者89例，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組44例采用全麻氣管插管，觀察組45例采用全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯。比較2組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前1 min(T1)、氣管插管后1 min(T2)、切皮后 1 min(T3)、病灶切除時(shí) (T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí) (T5)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血漿促甲狀腺激素(TSH)、皮質(zhì)醇(Cor)水平，VAS評(píng)分，首次鎮(zhèn)痛時(shí)間，鎮(zhèn)痛藥用量與惡心嘔吐發(fā)生率的差異。結(jié)果T3～T4期間，觀察組MAP、HR水平明顯低于對(duì)照組，血漿TSH、Cor水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0比較，對(duì)照組MAP、HR水平明顯增高，血漿TSH、Cor水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后4、8、24 h血清IL-1β與VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，首次鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥用量明顯少于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論全麻氣管插管聯(lián)合頸叢有助于顯著降低甲狀腺手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度與炎癥趨化因子水平，從而顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高手術(shù)可行性與安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

全身麻醉；氣管插管；頸叢；甲狀腺；手術(shù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來甲狀腺疾病的發(fā)生率為19%～67%，且呈增高傾向，外科手術(shù)治療是甲狀腺疾病的主要治療手段[1]。手術(shù)與麻醉通過干擾甲狀腺功能，從而改變機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。選擇合理的麻醉方式有助于減少甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[2]。頸叢神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)便，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的影響較低等優(yōu)勢(shì)。且相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯有助于顯著改善甲狀腺手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究探討氣管插管下全身麻醉聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺手術(shù)的可行性和安全性，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取潮安區(qū)人民醫(yī)院2014年1月至2015年1月收治的甲狀腺手術(shù)患者89例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組45例，其中男9例，女36例;年齡23～58歲，平均年齡(39±5)歲;平均體重(55±6)kg；平均病灶大小(2.38±0.28)cm；平均手術(shù)時(shí)間(101±21)min。對(duì)照組44例，其中男9例，女35例；年齡25～59歲，平均年齡(39±5)歲；平均體重(55±6)kg；平均病灶大小(2.42±0.31)cm；平均手術(shù)時(shí)間(102±21)min；2組患者性別比、年齡、體重、病灶大小與手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均具有手術(shù)適應(yīng)證[4]，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，藥物保守治療無效。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺肝腎嚴(yán)重性疾病，基礎(chǔ)代謝率(BMR)>20%，心率(HR)>80次/min，腫塊過大導(dǎo)致呼吸不暢或呼吸困難患者，甲狀腺惡性腫瘤需行淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，穿刺部位感染，妊娠期哺乳期女性，合并精神性疾病患者。

1.3麻醉方法

1.3.1對(duì)照組采用氣管插管下全身麻醉，觀察組采用全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯。對(duì)照組患者送入手術(shù)室后，麻醉開始前，常規(guī)開通上肢靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液0.2 ml·kg-1·min-1，吸氧，采用邁瑞B(yǎng)eneViewT5多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀 (深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司) 監(jiān)測(cè)心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。①麻醉誘導(dǎo)：去氮給氧，調(diào)節(jié)氧流量5 L/min，3 min后參照患者的健康情況與體重靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格 2 ml/0.1 mg)3～5 μg/kg,丙泊酚注射液(商品名得普利麻，規(guī)格20 ml/200 mg)2～2.5 mg/kg,注射用苯磺酸阿曲庫胺(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格25 mg)1 mg/kg,面罩輔助呼吸，2 min后實(shí)施氣管插管，接麻醉機(jī)，調(diào)節(jié)控制呼吸模式，氧流量1.5 L/min，潮氣量8～12 ml/min，呼吸頻率12次/min，固定氣管導(dǎo)管，其中男性采用7.0～7.5號(hào)鋼絲氣管導(dǎo)管，女性采用6.5～7.0號(hào)鋼絲氣管導(dǎo)管。②麻醉維持：采用SK-500Ⅲ注射泵 (深圳市深科醫(yī)療器械技術(shù)開發(fā)有限公司)持續(xù)靜脈泵注丙泊酚注射液4～10 mg·kg-1·h-1+注射用苯磺酸阿曲庫胺0.3～0.6 mg·kg-1·h-1+注射用鹽酸瑞芬太尼(商品名瑞捷，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1 mg)0.2 μg·kg-1·min-1，直至開始縫合皮膚時(shí)，停止泵注全部藥物。③手術(shù)結(jié)束送患者至PACU室，待恢復(fù)自主呼吸后采用新斯的明2 mg+阿托品1 mg混合液3 ml行肌松拮抗，待呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管，當(dāng)首次VAS評(píng)分>3分時(shí)開通靜脈鎮(zhèn)痛泵(嗎啡1.0 mg/ml，負(fù)荷藥量1.5 ml，鎖定時(shí)間30 min，每次自控鎮(zhèn)痛用量1 ml)，待生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3.2觀察組患者常規(guī)消毒皮膚，采用邁瑞DC-6型超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)引導(dǎo)下行患側(cè)頸深神經(jīng)阻滯、頸淺神經(jīng)阻滯與對(duì)側(cè)頸淺神經(jīng)阻滯，分別注入1%鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格10 ml/0.2 g)+5%鹽酸羅派卡因注射液(商品名耐樂品，Astra Zeneca AB，規(guī)格 10 ml/100 mg)混合液5 ml，頸叢阻滯后行全麻氣管插管，方法同對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo)(1)比較2組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前1 min(T1)、氣管插管后1 min(T2)、切皮后1 min(T3)、病灶切除時(shí) (T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)時(shí)段平均動(dòng)脈壓(MAP)=(收縮壓+舒張壓×2)/3、HR水平的差異；(2)比較2組患者不同時(shí)段血漿促甲狀腺激素(TSH)、皮質(zhì)醇 (Cor)水平的差異；(3)比較2組血清IL-1β水平的差異；(4)比較2組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h VAS評(píng)分的差異；(5)比較2組患者首次鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥用量的差異；(6)比較2組患者惡心嘔吐發(fā)生率的差異。

2　結(jié)果

2.12組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較T3～T4期間，觀察組患者M(jìn)AP、HR水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3～T4期間，對(duì)照組患者M(jìn)AP、HR水平明顯高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

2.22組患者血漿TSH、Cor水平比較T3～T4期間，觀察組血漿TSH水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2～T5期間，觀察組血漿Cor水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3～T4期間，對(duì)照組血漿TSH水平明顯高于T0，T2～T4期間，觀察組血漿Cor水平明顯高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者術(shù)后4、8、24 h血清IL-1β水平比較觀察組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h的血清IL-1β水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別T0T1T2T3T4T5對(duì)照組(n=44)88．09±7．2988．28±6．4892．35±10．32111．32±7．18?109．13±9．02?91．86±9．02觀察組(n=45)88．13±7．4388．26±6．5991．23±9．5290．25±6．5891．35±8．6292．15±8．16t值0．030．010．5314．449．510．16P值>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05>0．05

注：與T0比較，*P<0.05

表2　2組患者HR水平比較　次

注：與T0比較，*P<0.05

　組別T0T1T2T3T4T5對(duì)照組(n=44)　TSH(mU/L)3．15±0．653．09±0．682．97±0．623．52±0．68?3．75±0．57?2．98±0．61　Cor(nmol/L)344．62±24．14354．12±25．31391．52±31．25?426．35±41．32?522．14±53．26?365．12±32．14觀察組(n=45)　TSH(mU/L)3．12±0．712．81±0．542．51±0．542．81±0．53#2．89±0．41#2．65±0．54　Cor(nmol/L)345．01±24．32302．14±20．15#289．52±20．01#253．16±25．41#244．15±26．14#275．14±24．18#

注：與T0比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

表42組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h血清IL-1β水平比較

組別4h8h24h對(duì)照組(n=44)44．69±12．3523．65±6．0210．12±4．11觀察組(n=45)29．15±8．5415．24±5．213．26±0．62t值6．927．0511．07P值<0．05<0．05<0．05

2.42組患者VAS評(píng)分比較觀察組患者術(shù)后4、8、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5　2組患者術(shù)后4 h、8 h、24 hVAS評(píng)分比較　分,

2.52組患者首次鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥用量比較觀察組患者首次鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥用量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6　2組患者首次鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥用量比較　±s

2.62組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率為33.33%(15/45)；對(duì)照組患者惡心嘔吐發(fā)生率為31.82%(14/44)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P>0.05)。

3　討論

甲狀腺手術(shù)的麻醉方式主要有全身麻醉與頸叢神經(jīng)阻滯，其中全身麻醉得到大部分麻醉醫(yī)師認(rèn)可。由于甲狀腺手術(shù)操作區(qū)域距離患者氣道較近，全麻氣管插管有助于確保呼吸道通暢，確保更大的操作空間。單純采用頸叢神經(jīng)阻滯容易導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不明確，出現(xiàn)嗆咳，并產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)，增加手術(shù)操作難度[5]。因此，采用全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)患者中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。但目前尚缺乏全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺手術(shù)的可行性與安全性研究的報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，切皮后 1 min至病灶切除期間，全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯患者M(jìn)AP、HR水平明顯低于單純?nèi)闅夤懿骞芑颊?，血漿TSH、Cor水平明顯低于單純?nèi)闅夤懿骞芑颊?。與麻醉誘導(dǎo)前比較，單純?nèi)闅夤懿骞芑颊進(jìn)AP、HR水平明顯增高，血漿TSH、Cor水平明顯增高。揭示全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善甲狀腺功能與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷容易影響下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致Cor與促腎上腺皮質(zhì)激素分泌含量增加，從而引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[6]。測(cè)定血漿TSH水平有助于評(píng)定甲狀腺手術(shù)患者甲狀腺功能，而測(cè)定血漿Cor水平有助于評(píng)定甲狀腺手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。手術(shù)創(chuàng)傷容易導(dǎo)致不同程度的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而發(fā)揮興奮交感神經(jīng)的作用。單純?nèi)闅夤懿骞懿荒軓氐滓种平桓猩窠?jīng)腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)，促進(jìn)兒茶酚胺分泌，導(dǎo)致血壓、心率增加[7]。全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度明顯減弱的原因主要是由于全麻氣管插管具有降低頸叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓壓力感受器，從而抑制血壓與心率增加，同時(shí)，頸叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用增加了疼痛閾值，兩者協(xié)同作用阻斷了手術(shù)創(chuàng)傷，從而降低兒茶酚胺的增高程度，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，確保血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定[8]。本研究結(jié)果還顯示：與單純?nèi)闅夤懿骞芑颊弑容^，全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯患者術(shù)后4、8、24 h血清IL-1β與VAS評(píng)分均明顯降低，首次鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少，且不增加惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。頸叢神經(jīng)阻滯有助于減少全身麻醉的藥物劑量，有助于避免術(shù)后呼吸抑制，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量[9]。同時(shí)，IL-1β是常見的炎癥趨化因子，手術(shù)創(chuàng)傷容易導(dǎo)致IL-1β水平增加，并提示發(fā)熱與分解代謝消耗異常增加。結(jié)合本研究結(jié)果，聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯患者術(shù)后血清IL-1β水平明顯降低則揭示了頸叢神經(jīng)阻滯可能通過抑制發(fā)熱與分解代謝性消耗，從而降低機(jī)體損傷與疼痛程度。因此，全麻氣管插管聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺手術(shù)患者中可行，且安全性較高。

綜上所述，全麻氣管插管聯(lián)合頸叢有助于顯著降低甲狀腺手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

1錢艇,張科.改良麻醉支撐頭架在甲狀腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31:2241-2243.

2江燕,黃瑞鑫,王銀珊,等.麻醉舒適醫(yī)療在甲狀腺手術(shù)中的臨床研究.重慶醫(yī)學(xué),2014,43:1041-1043.

3姜景衛(wèi),毛美娟.不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)的效果比較.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,33:1179-1182.

4李曉婷,王勝斌,張野.I-gel喉罩用于腔鏡甲狀腺手術(shù)全麻患者的臨床觀察.天津醫(yī)藥,2015,43:209-213.

5Barone M, Brigand C, Sonnek T, et al.Intermediate cervical plexus block for cervical esophagus diverticulectomy.Acta Anaesthesiol Belg,2015,66:59-61.

6楊威,崔燦,趙剛.全麻復(fù)合頸叢阻滯對(duì)甲狀腺手術(shù)患者甲狀腺功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29:3997-3999.

7樊肖沖,馬民玉,弓勝凱.血清三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺素對(duì)七氟醚復(fù)合麻醉下羅庫溴銨肌肉松馳效應(yīng)的研究.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32:1147-1149.

8宿穎嵐,張中軍,戴中亮.頸叢阻滯聯(lián)合全身麻醉在 CRF 繼發(fā) SPHT 患者行甲狀旁腺次全切除術(shù)中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué),2014,35:1669-1672.

9王龍,杜健華,袁應(yīng)川.羅哌卡因局部麻醉對(duì)甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,31:333-335.

Analysis for the feasibility and safety of general anesthesia endotracheal intubation combined with cervical plexus nerve block during thyroid surgery

HUANGShubin*,HUANGNi.

*DepartmentofAnesthesia,People’sHospitalofChao’anDistrict,Guangdong,Chaozhou515638,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of geberal anesthesia endotracheal intubation combined with cervical plexus nerve block during thyroid surgery.MethodsEighty-nine patients who underwent thyroid surgery in our hospital were randomly divided into control group (n=44) and observation group (n=45).The patients in control group were given general anesthesia endotracheal intubation,however,the patients in observation group were given general anesthesia endotracheal intubation combined with cervical plexus nerve block.The mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),the plasma levels of thyroid stimulating hormone (TSH) and cortisol (Cor), visual simulation ache score (VAS), the first analgesia time, the analgesic dosage,incidence rates of nausea and vomiting before anesthesia induction (T0), 1min before endotracheal intubation (T1), 1min after endotracheal intubation (T2),1min after skin-cutting (T3),focus excision (T4), surgery ending (T5) were detected and compared between the two groups.ResultsDuring T3～T4,the levels of MAP,HR and plasma levels of TSH, Cor in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05). As compared with those in T0, the levels of MAP,HR and plasma levels of TSH, Cor were significantly increased in control group (P<0.05). The serum levels of IL-1βand VAS scores on 4h, 8h, 24h after operation in observation group were significantly lower than those in control group, the first analgesia time was significantly longer than that in control group,however,the analgesic dosage was significantly less than that in control group (P<0.05).Besides there were no significant differences in incidence rates of nausea and vomiting between two groups (P>0.05). ConclusionThe general anesthesia endotracheal intubation combined with cervical plexus nerve block is helpful to decrease obviously the stress reaction degree and inflammatory chemokines levels of patients receiving thyroid surgery so us to improve obviously postoperative analgesia effects and increase the feasibility and safety of thyroid surgery,thus,which is worth using widely in clinical practice.

general anesthesia;endotracheal intubation;cervical plexus;thyroid;surgery

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.008

515638廣東省潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(黃樹彬)；廣東省潮州市人民醫(yī)院麻醉科(黃霓)

R 614.2

A

1002-7386(2016)21-3230-04

2016-03-07)