柳 青

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疏肝理脾湯治療膽囊術后泄瀉30例

柳 青

目的 通過臨床對照法觀察疏肝理脾湯治療膽囊術后泄瀉30例的臨床療效。方法 將60例患者隨機分為2組，治療組30例予疏肝理脾湯，對照組30例予思密達治療。結果 治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率為70.0%。兩組相比有顯著性差異(P<0.05)。結論 經(jīng)臨床對照治療，醫(yī)學統(tǒng)計分析，疏肝理脾湯治療膽囊術后泄瀉有較好的臨床療效。

舒肝理脾；腹瀉型；膽囊術后綜合征；肝郁脾虛

膽囊切除術后綜合征(Postcholecystestomy Syndrome，以下簡稱PCS)是指手術切除膽囊后原有的癥狀沒有消失, 或在此基礎上又有新的癥狀發(fā)生的癥候群, 其發(fā)生原因是多方面的，包括了膽源性因素及非膽源性因素，其中一些與手術本身關系不大。有大約5%～40%的患者在行膽囊切除術后可出現(xiàn)此綜合征。其臨床表現(xiàn)不盡相同， 包括輕度非特異性的消化系癥狀[1], 如上腹部悶脹不適、大便次數(shù)增多、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣等和特異性膽道癥狀, 如右上腹劇痛、膽絞痛等。重者可由膽道感染向上擴散，而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，黃疸。膽囊手術后過多的膽汁酸不能儲存，排入小腸，小腸的重吸收跟不上。當其繼續(xù)進入結腸后，會刺激結腸黏膜分泌水分、電解質(zhì)，引起腹瀉。近年來膽囊術后腹瀉西醫(yī)主要是以對癥治療為主，在臨床診療中獲得一定療效，但需長期服藥，復發(fā)率高，經(jīng)濟負擔重，患者不易接受。近年來各地醫(yī)家運用中醫(yī)藥理論,采用中醫(yī)藥治療本病積累了豐富的經(jīng)驗,取得了滿意的效果。筆者收集近年來膽囊術后引起的腹瀉患者辨證為肝郁脾虛證者進行病案分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例收集于銅川市中醫(yī)院2011年9月—2014年6月確診為膽囊術后泄瀉，并辨證為肝郁脾虛證。按患者就診先后順序，隨機分為治療組和對照組，治療組30例，其中男性10例，女性20例，最小年齡35歲，最大年齡70歲；病程最短半年，最長20年。對照組30例，其中男性11例，女性19例，最小年齡30歲，最大年齡68歲；病程最短半年，最長16年。兩組間在性別、病程、年齡等情況經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者性別分布情況比較 (例)

注：兩組性別分布情況，經(jīng)χ2檢驗，P>0.05，無顯著性差異，具有可比性

表2 兩組患者病程分布情況 (例，±s)

注：兩組患者病情分布經(jīng)秩和檢驗，平均病程經(jīng)t檢驗，P>0.05，無顯著性差異，具有可比性

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準制定[2]①根據(jù)膽囊切除術病史。②腹部彩色超生檢查。③必要時行膽道照影。④患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為大便溏泄，次數(shù)增多日3次以上，腹瀉時間超過3個月，可伴有腹脹、腸鳴、惡心、嘔吐、噯氣、納差，或為中上腹及右上腹疼痛等。⑤大便常規(guī)，大便細菌培養(yǎng)，結腸X線及腸鏡檢查有助于診斷與鑒別診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照第七版《中醫(yī)內(nèi)科學》制定。①泄瀉以大便糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)?；虼蟊愦螖?shù)增多，糞質(zhì)清?。换虼螖?shù)不多糞質(zhì)清稀，甚則如水狀；或完谷不化。②常兼有腹脹、腹痛，兩脅脹滿，噯氣后緩解，起病或急或緩，常先有腹痛，隨即腹瀉，瀉后腹痛不能緩解，經(jīng)常反復發(fā)作病史，多有寒冷，飲食，情志等因素誘發(fā)。

1.2.3 中醫(yī)癥候標準 參照2013年9月中西醫(yī)結合特色診斷與治療《消化科中西醫(yī)診療套餐》結合《中醫(yī)內(nèi)科學》第七版制定肝郁脾虛型。主證：①大便糞質(zhì)清稀，或大便次數(shù)增多。②兩脅脹滿不舒，喜噯氣，食后腹部疼痛，脹滿不適。③納差食少。④舌質(zhì)暗淡，體胖，或邊有齒痕，苔薄白。⑤脈濡緩或弦緩。次證：①腹部隱痛不適或喜溫喜按。②肢體倦怠，四肢無力。③神疲乏力，不喜言語。④面色萎黃無華或發(fā)青。癥候確定：具有主證2項，加次證2～3項或主證1項加次證3～4項，可診斷為肝郁脾虛證。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 口服疏肝理脾湯治療?；痉綖椋捍撞窈?0 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白術20 g，陳皮10 g，防風10 g，黨參10 g，芡實15 g，訶子10 g，山藥20 g，甘草6 g，大棗3枚。隨癥加減：腹痛腸鳴甚加白芍30，香附10 g，延胡索10 g；下墜感明顯加黃芪30 g，木香6 g；脅痛不適者加郁金10 g，川楝子10 g，丹參10 g；焦慮失眠者加炒酸棗仁30 g，遠志10 g，合歡皮15 g，五味子12 g，煅龍骨30 g；脾胃虛寒，腹部冷痛者加肉桂6 g，干姜6 g；肝胃陰虛見舌質(zhì)紅絳者加沙參20 g，石斛20 g等。每日1劑，煎藥400ml早晚分服。

1.3.2 對照組 服用思密達(通用名稱蒙脫石散)治療，1袋/次，每袋含蒙脫石3 g，每袋加入50ml溫開水沖服，3次/日，飯前服用。

1.3.3 用藥療程及服藥期間注意事項 兩組療程均為8周，治療期間不服用影響臨床觀察的藥物，盡量避免煙酒、辛辣等刺激性食物，用藥期間兩組均注意休息，同時要保持心情舒暢，嚴格遵醫(yī)囑服藥。

1.4 療效評價標準 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]擬定。治愈：大便正常，其他癥狀消失，臨床檢查正常；顯效：大便次數(shù)明顯減少，其他癥狀改善；有效：大便次數(shù)有所減少，其他癥狀略改善；未愈： 癥狀未見改善。

2 結果

兩組患者治療后綜合療效比較見表3。

表3 兩組患者治療后綜合療效比較 (例，%)

注：兩組臨床治療后綜合療效比較，經(jīng)Radit檢驗，P<0.01，治療組優(yōu)于對照組，兩組對照分析有顯著性差異

3 討論

膽囊切除術后慢性腹瀉[3]是指在行膽囊切除術后出現(xiàn)的大便性狀及次數(shù)的改變。因現(xiàn)代飲食結構，生活節(jié)奏，生活方式的改變，膽結石，膽囊炎發(fā)病率日益提高，隨著腹腔鏡膽囊切除術的普遍開展，膽囊切除術后綜合征-慢性腹瀉的發(fā)生率也日益增多。膽囊切除術后綜合征[4]發(fā)生的病因是多方面的，發(fā)病機制及病理生理表現(xiàn)還不是完全清楚，本病的臨床診斷包括各種膽管造影，胃腸X線造影，內(nèi)鏡檢查，核素掃描，超聲檢查以及各種化驗診斷等。一旦診斷確定，便可采取相應的治療措施。西醫(yī)治療主要以對癥支持治療為主，臨床療效有限，且病情容易反復，需要長期服藥，病人醫(yī)療負擔重。中醫(yī)藥在膽囊切除術后綜合癥治療有著本身的優(yōu)勢。此病在中醫(yī)診斷為泄瀉，泄瀉[5]基本病機變化為脾病與濕盛，致腸道功能失司而發(fā)生泄瀉。病位在腸，主病之臟屬脾，同時與肝、腎關系密切。脾運失職，則小腸無以分清泌濁，導致大便清濁不分，混雜而下，而成泄瀉。本研究討論的膽囊術后泄瀉，認為其病機主要與肝、脾二臟關系密切，多因肝強脾弱，情志不遂，憂思郁怒，精神緊張，易致肝氣郁結，木郁不達，橫克脾土；憂思傷脾，土虛木乘，皆可導致脾之轉(zhuǎn)輸功能失常，大腸通降功能失司，遂致泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》中所云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也，必先以怒時夾食，致傷脾胃。”脾氣素虛，或原有食滯，或本有濕邪，但未至發(fā)病，復因情志失調(diào)，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃受制，運化失常，而成泄瀉。正如《景岳全書》所云：“泄瀉之本，無不由脾胃?！迸K象學認為，脾與胃，大腸和小腸以及三焦皆是倉稟之本，共同組成人體五臟中的脾胃系統(tǒng)，以起傳導化物的功能，而其中尤以脾胃為主體，當各種因素影響脾胃功能時，都會導致水谷運化功能失常，糟粕傳導排泄失司，脾失健運，水濕內(nèi)生，引發(fā)各種病癥。脾主運化，胃主受納，若因長期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，均可導致脾胃虛弱，不能受納水谷和運化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，而成泄瀉。肝旺乘脾[6]，故患者情緒急躁會加重腹瀉、腹痛、腹脹。便后疼痛不能緩解；脾主四肢，脾氣虛弱，見素四肢乏困無力；脾主升清，脾不升清，見頭暈，溏瀉；肝氣不舒橫逆犯脾影響脾升胃降，則清濁不分、混雜而下導致腹痛、泄瀉，故采用抑肝扶脾之法治療。

[1] 周慎.消化科中西醫(yī)診療套餐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：227.

[2] 陳其奎,何興祥,朱兆華.消化疾病診斷學[M].人民衛(wèi)生出版社，2006：5.

[3] 周慎.消化科中西醫(yī)診療套餐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：217.

[4] 李菊蘭，朱戎.膽囊切除術后腹瀉患者腸道菌群變化[J].中國微生態(tài)學雜志，2003，15(6)：368.

[5] 趙玉瑤，徐蕾. 趙法新脾胃病臨證經(jīng)驗[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：107.

[6] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學[M].3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：229.

陜西省銅川市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科專家門診(銅川 727000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.026

1003-8914(2016)-19-2825-03

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