陳亞寧，沈偉衛(wèi)，劉明松，茹曉芳，金燕，張檢生，陶志梅

殺胚藥物聯(lián)合人工流產(chǎn)及導(dǎo)尿管氣囊壓迫在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

陳亞寧，沈偉衛(wèi)，劉明松，茹曉芳，金燕，張檢生，陶志梅

目的探討殺胚藥物聯(lián)合人工流產(chǎn)后予導(dǎo)尿管氣囊壓迫在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的有效性和安全性。方法研究組明確診斷后口服米非司酮配伍米索片松解組織軟化宮頸及殺胚治療5 d，測(cè)血HCG值及盆腔彩超，如仍可納入研究對(duì)象，B超監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)放置雙腔導(dǎo)尿管（充盈氣囊15～25 ml），壓迫子宮切口瘢痕處創(chuàng)面，同時(shí)引流宮腔內(nèi)積血。對(duì)照組明確診斷后于B超監(jiān)護(hù)下行經(jīng)陰道穹窿穿刺吸取胚囊，局部注射甲氨蝶呤針（MTX）50 mg/m2。結(jié)果研究組4例患者服藥第2天出血多于月經(jīng)量出血，即刻B超監(jiān)護(hù)下行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中放置雙腔導(dǎo)尿管氣囊壓迫。兩組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），陰道出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后陰道流血天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復(fù)正常時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者離體組織均送病理檢查，均提示為胚囊或胎盤床反應(yīng)，未見滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。結(jié)論殺胚藥物聯(lián)合導(dǎo)尿管氣囊壓迫治療孕早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是安全可行的，且為無血管栓塞設(shè)施的基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)受限制的患者提供了有效的治療方法，值得推廣和應(yīng)用。

妊娠，瘢痕；流產(chǎn)，人工；流產(chǎn)，藥物

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種非常危險(xiǎn)的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升和影像、臨床檢測(cè)技術(shù)的提高，該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。目前發(fā)病率為1:（1800～2216）［1］。CSP一旦被忽視或診治不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血或子宮破裂等危及患者生命安全的后果。目前的治療尚不規(guī)范，多參照異位妊娠的處理原則。本研究將藥物松解組織、軟化宮頸、殺胚、B超監(jiān)護(hù)下人工流產(chǎn)和術(shù)后宮腔放置氣囊局部壓迫有機(jī)結(jié)合，為尚無栓塞治療的各家醫(yī)院處理棘手的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠提供一種可選擇的治療方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將2009年1月至2015年10月浙江省湖州市婦幼保健院CSP患者66例納入本次研究。CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參照文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)制定。66例患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，本次妊娠B超或MRI提示為子宮切口瘢痕處妊娠，孕周＜10周（符合人工流產(chǎn)孕周大?。?，妊娠部位的子宮肌層回聲≥2mm，無子宮切口瘢痕妊娠部位竇道或外凸包塊形成。無口服米非司酮和米索片禁忌證，無注射甲氨蝶呤針（MTX）禁忌證。患者年齡21.0～42.0歲，平均（8.4±2.2）歲；前次剖宮產(chǎn)與本次妊娠之間相隔時(shí)間為10個(gè)月至12年，平均（2.5±0.3）年；其中1次剖宮產(chǎn)史58例，2次剖宮產(chǎn)史8例；血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）值3 300～59 000 mIu/ml，平均21 300 mIu/ml。入組患者均有停經(jīng)史，18例伴有少許陰道不規(guī)則出血，7例有輕微下腹痛。將患者按入院順序隨機(jī)分為單號(hào)和雙號(hào)，單號(hào)列為研究組34例，雙號(hào)列為對(duì)照組32例，對(duì)照組平均年齡（27.8±3.1）歲，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間平均（2.1±0.6）年；研究組平均年齡（28.1±2.7），前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間平均（2.1±0.6）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法研究組明確診斷后口服米非司酮配伍米索片松解組織軟化宮頸及殺胚治療5d，測(cè)血HCG值及盆腔彩超，如仍可納入研究對(duì)象，B超監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)放置雙腔導(dǎo)尿管（充盈氣囊15～25 ml），壓迫子宮切口瘢痕處創(chuàng)面，同時(shí)引流宮腔內(nèi)積血。

對(duì)照組明確診斷后于B超監(jiān)護(hù)下行經(jīng)陰道穹窿穿刺吸取胚囊，局部注射MTX 50 mg/m2。

兩組離體組織均送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo)兩組住院天數(shù)、住院期間總出血量、成功率及手術(shù)率、血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道流血停止時(shí)間，治療方案選擇接受程度（包括醫(yī)務(wù)人員）等方面。

1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究組4例患者服藥第2天出血多于月經(jīng)量出血，即刻B超監(jiān)護(hù)下行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中放置雙腔導(dǎo)尿管氣囊壓迫。兩組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），陰道出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后陰道流血天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血HCG恢復(fù)正常時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。兩組患者離體組織均送病理檢查，均提示為胚囊或胎盤床反應(yīng)，未見滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

表1　兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3　討論

CSP指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包裹，是一種特殊的異位妊娠。Vial等［3］根據(jù)妊娠囊種植部位和發(fā)展方向?qū)SP分為兩種類型，I型和Ⅱ型。I型指受精卵種植于既往剖宮產(chǎn)瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，該類型有可能發(fā)育成活胎，但有子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ型指妊娠囊種植于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱腹腔方向生長(zhǎng)，該類型在早期即可發(fā)生子宮破裂。陰道出血的量與妊娠囊入侵的深度相關(guān)，當(dāng)妊娠囊侵及子宮小血管時(shí)，則可能導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血，當(dāng)妊娠囊侵及大血管時(shí)，則可能導(dǎo)致陰道大出血，危及患者生命。目前觀點(diǎn)多認(rèn)為CSP一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠。但由于該病總體發(fā)病率低，現(xiàn)今治療方法多種多樣，如子宮動(dòng)脈栓塞后刮宮術(shù)、子宮切口妊娠部位楔形切除、妊娠囊局部注射MTX針或高滲氯化鉀（kcl）液、宮腔鏡妊娠囊電切割、陰式病灶切除及單純藥物保守治療（MTX、天花粉及米非司酮等）等［4］。子宮動(dòng)脈栓塞需要良好的設(shè)備和技術(shù)條件，且價(jià)格昂貴，對(duì)于大部分基層醫(yī)院而言，很難推廣和普及。子宮切口妊娠部位楔形切除甚至子宮切除，為有創(chuàng)手術(shù)治療，應(yīng)該視為子宮切口瘢痕妊娠治療方法中最終補(bǔ)救治療。

米非司酮片具有甾體結(jié)構(gòu)，是一種新型抗孕酮藥物，同時(shí)具有抗精皮質(zhì)激素的活性，米非司酮片在分子水平與內(nèi)原性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用。使妊娠的蛻膜及絨毛組織變性，內(nèi)源性的前列腺素釋放，促使促黃體生成素（LH）下降，黃體溶解，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死產(chǎn)生流產(chǎn)［5］。用米非司酮可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使宮頸軟化，易于清宮。清宮前配伍米索前列醇，進(jìn)一步促官頸軟化、促組織排除。雙腔導(dǎo)尿管器材設(shè)備簡(jiǎn)單，氣囊壓迫治療方法簡(jiǎn)易可行性較強(qiáng)，能使更多的尚無栓塞治療條件的基層醫(yī)院有收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的診治條件。

本文對(duì)照組明確診斷后于B超監(jiān)護(hù)下行經(jīng)陰道穹窿穿刺吸取胚囊，局部注射MTX 50 mg/m2。研究組明確診斷后給以口服米非司酮配伍米索片松解組織軟化宮頸及殺胚治療后，測(cè)血HCG值及盆腔彩超，如仍可納入研究對(duì)象，B超監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)放置導(dǎo)尿管（充盈氣囊15～25 ml），壓迫子宮切口瘢痕處創(chuàng)面，同時(shí)引流宮腔內(nèi)積血。兩組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），陰道出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后陰道流

血天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血HCG恢復(fù)正常時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者離體組織均送病理檢查，均提示為胚囊或胎盤床反應(yīng)，未見滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。本文結(jié)果說明將藥物松解組織、軟化宮頸、殺胚和B超監(jiān)護(hù)下人工流產(chǎn)、術(shù)后宮腔放置氣囊局部壓迫有機(jī)結(jié)合，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，與相關(guān)報(bào)道相一致［6］。這是一種安全有效的治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法，且為尚無栓塞治療的各家醫(yī)院處理棘手的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠提供了一種可選擇的治療方法；擴(kuò)大了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治的受眾面，將有利于更多的基層醫(yī)院收治此類患者，減輕此類患者就醫(yī)難看病貴的問題，減輕大醫(yī)院患者過多的壓力，減少醫(yī)療投入，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（本文編輯：姜曉慶）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.043

R719.3

A

1671-0800（2016）09-1208-02

313000浙江省湖州，湖州市婦幼保健院

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2016-06-12