王競聰黃碧珍

JCI標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院高濃度電解質(zhì)的管理

王競聰1黃碧珍2

對高濃度電解質(zhì)進(jìn)行管理是JCI標(biāo)準(zhǔn)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過梳理高濃度電解質(zhì)目錄、制訂高濃度電解質(zhì)管理制度、對使用過程中的各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控和反饋，建立了以患者為中心，多部門協(xié)作的管理體系，有效減少用藥差錯，保證患者用藥安全。

高濃度電解質(zhì)；JCI標(biāo)準(zhǔn)；安全用藥

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)，其理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)，為患者提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全［1］。

藥物已成為治療計劃中不可或缺的一部分，科學(xué)有效的藥品管理對保障患者安全至關(guān)重要。高危藥品是指經(jīng)常導(dǎo)致差錯和/或警訊事件的藥品、具有較高風(fēng)險引起不良結(jié)果的藥品、看/聽起來相似的藥品［1］。美國藥物安全使用協(xié)會研究表明，絕大多數(shù)致死或造成嚴(yán)重傷害的用藥錯誤都集中在一小部分較為特殊的藥品，即高危藥品［2］。在高危藥品范疇中，高濃度電解質(zhì)因其更高危險性，理應(yīng)接受更加嚴(yán)格管理。高濃度電解質(zhì)藥品如果發(fā)生用藥差錯，將對患者產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。如何管理好高濃度電解質(zhì)成為醫(yī)院關(guān)注患者用藥安全的重要內(nèi)容，同時也是JCI評審重點(diǎn)。現(xiàn)就我院高濃度電解質(zhì)管理談以下幾點(diǎn)體會。

1　JCI標(biāo)準(zhǔn)對高濃度電解質(zhì)管理的要求

高濃度電解質(zhì)在JCI標(biāo)準(zhǔn)中是指濃度大于或等于2 mEq/ml的氯化鉀、大于或等于3 mmol/ml的磷酸鉀、大于0.9%的氯化鈉、大于或等于50%的硫酸鎂。高濃度電解質(zhì)的管理涉及多環(huán)節(jié)，醫(yī)院多部門應(yīng)共同協(xié)作制訂相關(guān)制度和運(yùn)作程序。首先，應(yīng)根據(jù)既往內(nèi)部數(shù)據(jù)和信息，確定高濃度電解質(zhì)目錄；其次，應(yīng)規(guī)定部分因臨床需要而允許存放高濃度電解質(zhì)的區(qū)域，如急診搶救室或手術(shù)室等；另外，應(yīng)明確高濃度電解質(zhì)存放位置，具備清晰的標(biāo)識，嚴(yán)格控制儲存和取用，防止給藥差錯［1］。

2　高濃度電解質(zhì)管理存在的問題

JCI評審前，我院并未對高濃度電解質(zhì)進(jìn)行重點(diǎn)管控，其管理級別與普通藥品類似。雖然錯誤使用高危藥品的概率不比其他藥物要高，但其造成的后果卻嚴(yán)重得多，輕則影響患者治療，重則威脅患者生命。因此藥學(xué)部組織藥師對病區(qū)高濃度電解質(zhì)的儲存、使用和管理情況進(jìn)行初步調(diào)查，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)存在如下問題［3］：

2.1目錄不明確及制度不完善

全院需明確高濃度電解質(zhì)目錄，只有明確了高濃度電解質(zhì)的種類，才能與其他藥品種類區(qū)分開來，并對其引起足夠的重視。制訂相應(yīng)的管理制度，達(dá)到全院所有使用藥品的單元同質(zhì)化管理，規(guī)范高濃度電解質(zhì)藥品使用，保證用藥安全。

2.2儲存和管理不規(guī)范

高濃度電解質(zhì)在病區(qū)與普通藥品混放，且無顯著標(biāo)識區(qū)分，極易造成丟失、誤用、混淆等情況。需設(shè)立專人對高濃度電解質(zhì)藥品進(jìn)行管理，并定期對高濃度電解質(zhì)備藥進(jìn)行數(shù)量清點(diǎn)和有效期檢查。

2.3高濃度電解質(zhì)醫(yī)囑開具、使用不規(guī)范

由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足或者操作失誤，開具高濃度電解質(zhì)醫(yī)囑時出現(xiàn)使用劑量不合理或與其他藥品共用發(fā)生配伍禁忌的情況，會導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療事故。

2.4搶救車配置

搶救車內(nèi)的藥品無固定存放位置，且其中大部分藥品為玻璃安瓿包裝，極為相似。在搶救等緊急情況下，取用高濃度電解質(zhì)時容易與其他藥品混淆，釀成醫(yī)療事故。

3　JCI標(biāo)準(zhǔn)下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

3.1確定高濃度電解質(zhì)的目錄

根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)中高濃度電解質(zhì)的定義，并結(jié)合我院藥品使用目錄及高濃度電解質(zhì)使用危險等級，確定了高濃度電解質(zhì)目錄，做到全院知曉并重點(diǎn)管理。目錄見表1。

3.2建立健全相關(guān)制度

藥物管理是醫(yī)院為患者提供藥物治療的系統(tǒng)和程序。通過醫(yī)院內(nèi)多個部門共同努力與協(xié)調(diào)制定制度、設(shè)計和實(shí)施有效的流程，從而改進(jìn)藥物的選擇、采購、儲藏、醫(yī)囑/處方、轉(zhuǎn)抄、分發(fā)、配置、發(fā)送、給藥、記錄和監(jiān)測藥物治療。藥物管理是在疾病預(yù)防和治療中很重要的組成部分。雖然各家醫(yī)院對藥物的管理有所差別，但是為患者安全而采取的有效藥物管理共識是全球性的。所以，高濃度電解質(zhì)的有效管理，有賴于醫(yī)院制訂合理的管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。依據(jù)JCI評審標(biāo)準(zhǔn)（第五版）IPSG.3和MMU.3條款，醫(yī)院藥事管理委員會反復(fù)討論并制定《高危藥品管理制度》及《高濃度電解質(zhì)管理制度》，避免醫(yī)療差錯發(fā)生，減少藥品不良反應(yīng)，保障用藥安全［4］。

3.3加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)的儲存管理

（1）根據(jù)制度規(guī)定，除急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室及各病區(qū)搶救車外，高濃度電解質(zhì)原液嚴(yán)禁出現(xiàn)在臨床科室病區(qū)，所有高濃度電解質(zhì)藥品必須由靜配中心稀釋后，才能交由臨床科室使用。確因特殊診療需求，需備存高濃度電解質(zhì)，應(yīng)填寫申請表上報醫(yī)務(wù)部審批，申請表應(yīng)備注高濃度電解質(zhì)每日備存基數(shù)和儲存位置［5］。病區(qū)藥品管理員負(fù)責(zé)高濃度電解質(zhì)藥品基數(shù)的請領(lǐng)、消耗藥品的補(bǔ)充、藥品的儲存養(yǎng)護(hù)。應(yīng)每周檢查藥品基數(shù)、效期，并記錄在科室備藥交接登記表上［6］。

（2）高濃度電解質(zhì)藥品參照高危藥品標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。醫(yī)院各病區(qū)對高濃度電解質(zhì)藥品實(shí)行嚴(yán)格的定位加鎖管理。設(shè)置專門區(qū)域、藥架、藥柜存放，不得與其他藥品混合存放，執(zhí)行人員不得隨意改變固定位置。高濃度電解質(zhì)存放區(qū)域有統(tǒng)一的警示標(biāo)識以提醒醫(yī)務(wù)人員注意?？紤]到實(shí)際操作的方便性，在不影響工作效率的前提下，高濃度電解質(zhì)藥品容器或最小包裝（瓶、袋等）上使用紅色記號筆做醒目標(biāo)記，對高濃度電解質(zhì)的使用做出警示［7］。

3.4加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)使用的管理

為了規(guī)范高濃度電解質(zhì)的管理，我院建立了在藥學(xué)部靜配中心統(tǒng)一監(jiān)管下，對藥品進(jìn)行集中審方、調(diào)劑、配送的新型模式。高濃度電解質(zhì)藥品從醫(yī)囑開具到配送，各環(huán)節(jié)均處于嚴(yán)格掌控，有助于最大限度地減少因各種人為、非人為的不穩(wěn)定因素導(dǎo)致的用藥差錯，保證患者用藥安全。

3.4.1系統(tǒng)警示標(biāo)識 在HIS系統(tǒng)中對高濃度電解質(zhì)藥品以黑色三角號作為標(biāo)識，在醫(yī)務(wù)人員的信息工作站界面進(jìn)行醒目提示，涵蓋醫(yī)生開具醫(yī)囑，藥師調(diào)配醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的各個環(huán)節(jié)。在靜配中心的配置系統(tǒng)中，高濃度電解質(zhì)以紅色字體顯示在打印系統(tǒng)、分屏顯示器、PDA中，醒目提示藥師注意，保證成品輸液的安全性。

3.4.2醫(yī)囑審核 醫(yī)生開具醫(yī)囑后，PASS系統(tǒng)自動對處方合理性進(jìn)行初步篩查，篩查出的存有爭議處方由藥師進(jìn)行人工審核，大大提高醫(yī)囑開具正確性及用藥合理性，有效減少高濃度電解質(zhì)超濃度使用等差錯。藥師人工審核處方時，應(yīng)注意審核高濃度電解質(zhì)藥品的劑量和用法的合理性，審核醫(yī)囑是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；對超說明書規(guī)定的處方應(yīng)及時與臨床醫(yī)師溝通；對嚴(yán)重用藥禁忌處方，藥師可拒絕執(zhí)行調(diào)配，并記錄上報。

3.4.3處方調(diào)劑 全院高濃度電解質(zhì)醫(yī)囑均統(tǒng)一發(fā)送至靜配中心，靜配中心根據(jù)臨床需求，將輸液合理安排批次進(jìn)行配置，由受過相應(yīng)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在潔凈環(huán)境下進(jìn)行輸液集中配置，保證醫(yī)囑安全、正確調(diào)配。

靜配中心建立了輸液追溯系統(tǒng)，通過二維碼對每一袋輸液的每一流程進(jìn)行跟蹤。將高濃度電解質(zhì)輸液納入全流程監(jiān)管中。藥師在調(diào)配高濃度電解質(zhì)時，實(shí)行“雙人復(fù)核”機(jī)制，做到“四查十對”，減少人為出錯概率，護(hù)理人員嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行查對制度，把好最后一關(guān)，保證用藥安全［8］。

表1　高濃度電解質(zhì)目錄

為保證供應(yīng)及時，靜配中心評估各科每日高濃度電解質(zhì)用量，每日均預(yù)配置高濃度電解質(zhì)稀釋液，置于住院藥房保存，以滿足臨床的24 h用藥需求。

3.4.4數(shù)量管理與督導(dǎo) 對高濃度電解質(zhì)實(shí)行嚴(yán)格數(shù)量管理，每季度對各藥房高濃度電解質(zhì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符。藥學(xué)部組織藥師每月對護(hù)理站、搶救車存放的高濃度電解質(zhì)藥品進(jìn)行核對，查對藥品數(shù)量、有效期等信息，檢查結(jié)果上報醫(yī)院質(zhì)量管理部，作為臨床科室考核依據(jù)。

3.4.5不良反應(yīng)監(jiān)測 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)高濃度電解質(zhì)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時按規(guī)定上報藥學(xué)部。藥學(xué)部應(yīng)及時收集藥品不良反應(yīng)信息，定期進(jìn)行分析、評價，提高高濃度電解質(zhì)使用的風(fēng)險意識，保證高濃度電解質(zhì)的安全合理應(yīng)用。

3.4.6加強(qiáng)培訓(xùn) 結(jié)合我院現(xiàn)狀，加強(qiáng)對高濃度電解質(zhì)藥品的安全管理制度、醫(yī)囑的開具和執(zhí)行、不良反應(yīng)觀察、應(yīng)急預(yù)案以及藥品存儲管理、注意事項等不同方面，進(jìn)行專題培訓(xùn)。不斷提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識，反復(fù)鞏固并積累大量臨床合理用藥經(jīng)驗(yàn)，提升自身專業(yè)技能，并加強(qiáng)責(zé)任管理，保障用藥安全［9］。

3.5統(tǒng)一搶救車配置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過，全院采用統(tǒng)一的搶救車配置，明確高濃度電解質(zhì)在搶救車內(nèi)的固定存放位置。便于緊急情況下藥品正確、快速的選用。

4　討論

依據(jù)JCI的理念和標(biāo)準(zhǔn)，我院轉(zhuǎn)變工作模式，持續(xù)的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。建立和完善一系列制度及反饋性調(diào)節(jié)機(jī)制，對醫(yī)療及藥學(xué)服務(wù)流程進(jìn)行自上而下的干預(yù)和改造，自下而上的學(xué)習(xí)和反饋，形成完善的服務(wù)管理質(zhì)控體系，促進(jìn)醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［10］。我院通過制訂管理制度、明確流程、信息改造等途徑，提高對高濃度電解質(zhì)的管理重視程度，建立了以患者為中心，多部門協(xié)作的高濃度電解質(zhì)管理、使用和監(jiān)測體系，體現(xiàn)了新時代的藥學(xué)服務(wù)水平。在藥學(xué)部統(tǒng)一監(jiān)管下，對高濃度電解質(zhì)醫(yī)囑實(shí)行集中審方、調(diào)劑、配送、管理的模式，各環(huán)節(jié)均處于嚴(yán)格掌控，有助于最大限度地減少因各種人為、非人為的不穩(wěn)定因素導(dǎo)致的用藥差錯，保證患者的用藥安全。

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Management About High Concentrations of Electrolytes in JCI Standards

WANG Jingcong1HUANG Bizhen21 Deparment of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen FuJian 361003，China，2 Deparment of Medical

The management of high concentration of electrolytes is the key and difficult point of JCI standards. In order to establish a patient-centered，multidepartments cooperation system，made a list，developing documents，monitoring and feedback on all aspects of the use of high concentration of electrolytes. It helps to reduce medication errors effectively and ensure patients' medication safety.

High Concentration of Electrolytes，JCI Standards，Medication Safety

R954

A

1674-9316（2016）18-0113-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.075

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361003；2 醫(yī)務(wù)部