徐光洪　嚴(yán)偉良　齊　培　錢(qián)建軍　蘇巧榮

·診治分析·

綜合醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診軀體形式障礙臨床特點(diǎn)及其因素分析

徐光洪嚴(yán)偉良齊培錢(qián)建軍蘇巧榮

目的 探討綜合醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診就診的患者中軀體形式障礙（SFD）的流行病學(xué)情況、臨床分型與臨床特點(diǎn)。方法 以DSM-IV作為診斷工具，以《軀體癥狀自評(píng)量表》作為癥狀評(píng)估工具，對(duì)三家綜合性醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診就診的患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 中醫(yī)科門(mén)診就診的患者中約有32.71%的患者存在軀體形式障礙，與對(duì)照組相比，軀體形式障礙患者中高齡、低文化程度、離婚/喪偶的患者的比例更高，就診次數(shù)更多，主要以軀體化障礙和疼痛障礙為主要臨床亞型，多數(shù)患者表現(xiàn)出≥2種的軀體癥狀。結(jié)論 SFD是綜合醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診常見(jiàn)的疾病，正確的診斷與治療，及時(shí)的轉(zhuǎn)診與會(huì)診非常重要。

綜合醫(yī)院 中醫(yī)科 軀體形式障礙

軀體形式障礙（SFD）是一類(lèi)與心理因素密切相關(guān)的，表現(xiàn)為以各種軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)的特殊形式的神經(jīng)癥，臨床體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽(yáng)性結(jié)果來(lái)解釋這些軀體癥狀［1］。2010年歐盟普通人群SFD 12個(gè)月患病率達(dá)6.3%，5.14億人口中全年的SFD患者的總費(fèi)用達(dá)到212億歐元［2-3］。美國(guó)華人因其家庭的聯(lián)接作用與支持因素而減少患SFD的風(fēng)險(xiǎn)率［4］。我國(guó)多數(shù)SFD患者信奉中醫(yī)和自身病情慢性化特點(diǎn)偏好就診中醫(yī)科門(mén)診，這不僅增加中醫(yī)科門(mén)診SFD患者的比重，并可能增加該疾病的誤診與誤治率。為此，作者對(duì)中醫(yī)科門(mén)診就診的SFD患者的一般情況和臨床特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查分析，以提高診斷與治療的正確性、合理性。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2011年12月1日至12月30日來(lái)自于紹興市諸暨五院、紹興市第七人民醫(yī)院、紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院、紹興市人民醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診就診的SFD患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以美國(guó)精神病學(xué)會(huì)編制的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》（DSM）第四版為診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、嚴(yán)重程度、病程符合DSM-IV中SFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。排除器質(zhì)性原因引起的軀體癥狀。

1.2方法 根據(jù)DSM-IV的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，分為觀(guān)察組（SFD患者）629例和對(duì)照組（非SFD患者）1294例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2　結(jié)果

2.1一般情況調(diào)查結(jié)果 上述4家醫(yī)院中醫(yī)科就診患者共5713人次，因部分患者屬于復(fù)診，實(shí)際就診人數(shù)為2103例。部分患者因某些原因拒絕調(diào)查或失訪(fǎng)，共收到樣本數(shù)1923例（依從率為91.44%）。其中男897例（46.65%），女1026例（53.35%）；年齡13～89歲，平均年齡（51.35±10.01）歲。受教育程度：文盲161例（8.37%），1～5年1012例（52.63%），6～8年618例（32.14%），＞9年132例（6.86%），平均受教育年限（6.09±2.35）年?；橐鰻顩r：未婚201例（10.45%），已婚1329例（69.11%），離婚/喪偶393例（20.44%）。

2.2兩組一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較（x±s）

2.3觀(guān)察組主要臨床亞型的分布情況 按照DSM-IV臨床亞型的診斷要點(diǎn)，SFD被分為五種臨床亞型，本調(diào)查各亞型病例數(shù)的分布情況如下：軀體化障礙（臨床表現(xiàn)為有持續(xù)幾年的眾多的軀體不適訴述史，四處求治，造成社會(huì)、職業(yè)等重要方面功能的明顯損害）293例，疼痛障礙（以持續(xù)性軀體疼痛為主要特征）277例，疑病癥（根據(jù)對(duì)軀體癥狀的錯(cuò)誤解釋?zhuān)龄嫌诤ε禄加心承﹪?yán)重疾病的想法）18例，軀體變形障礙（沉湎于自己的外貌有一種想象出來(lái)的缺陷）1例，轉(zhuǎn)換障礙（影響著自主運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能的軀體癥狀，可以判斷有心理因素伴隨這些癥狀）40例。

2.4觀(guān)察組主要癥狀分布情況 根據(jù)“軀體癥狀自評(píng)量表［5］（SSS）”列舉的SFD最常見(jiàn)的十種癥狀，對(duì)觀(guān)察組患者＜1周上述十種癥狀（≥3分為陽(yáng)性）發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查。在629例SFD患者中，其中表現(xiàn)為以單一癥狀為主訴的病例數(shù)的分布情況為：全身乏力或易疲勞27例、頭暈或眩暈11例、心慌或心悸25例、健忘7例、入睡困難4例、頭痛17例、后背痛45例、頸肩痛18例、口干或咽喉干燥3例、視力模糊3例。以≥2種癥狀為主訴的混合型患者469例，可見(jiàn)過(guò)去1周內(nèi)出現(xiàn)的軀體癥狀主要以混合型為主。

2.5兩組門(mén)診就診次數(shù)比較 觀(guān)察組各科就診總次數(shù)（31.88±9.90）次，對(duì)照組（8.67±5.12）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=55.31，P＜0.001），其中在中醫(yī)科門(mén)診就診次數(shù)分別為（11.43±7.66）次和（4.12±1.36）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.75，P＜0.001）。

3　討論

軀體形式障礙的患者反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，首次多就診于綜合醫(yī)院，而目前各醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心醫(yī)療糾紛的發(fā)生，常按軀體疾病常規(guī)處理，不但使患者病情遷延，導(dǎo)致大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)，還給患者及其家庭造成了嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)［6-10］。本調(diào)查通過(guò)對(duì)中醫(yī)科門(mén)診就診的SFD患者的一般情況和臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討這一特殊的與種族亞文化相關(guān)的就醫(yī)行為，一方面可以了解SFD患者在中醫(yī)科的就診率以及他們對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，分析這類(lèi)患者的臨床特征、心理因素、文化背景及個(gè)人生活方式等相關(guān)因素，針對(duì)性地對(duì)醫(yī)患雙方進(jìn)行SFD專(zhuān)業(yè)宣教和診治指導(dǎo)，以提高群體對(duì)SFD的了解、診斷、治療。另一方面，可以節(jié)約醫(yī)療資源，提高SFD患者的治愈率和生存質(zhì)量。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SFD患者占中醫(yī)科總門(mén)診量的比重較高，且與其他患者相比，SFD患者就診于中醫(yī)科及其它科室門(mén)診的年平均次數(shù)較多，這與國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)相一致［2-3］。且就診的SFD患者與對(duì)照組比較，在年齡、受教育程度、婚姻狀況等方面均存在差異，觀(guān)察組年齡更大、受教育程度更低、離婚/喪偶的比例更高，這表明SFD這種心身障礙可能與年齡、受教育程度、婚姻狀況等方面存在某種聯(lián)系。同時(shí)，中醫(yī)科門(mén)診不僅可見(jiàn)到SFD各臨床亞型，而且表現(xiàn)出豐富的軀體癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)≥2種的軀體癥狀或不適，由于患者以豐富的軀體癥狀為主訴，常導(dǎo)致患者不能及時(shí)就診于心理專(zhuān)科或精神科。

因此，作者認(rèn)為要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的SFD的宣傳指導(dǎo)，提高醫(yī)者對(duì)SFD的診斷與鑒別診斷能力，提高診斷的準(zhǔn)確性。在心理疏導(dǎo)時(shí)，醫(yī)者要重視個(gè)體的社會(huì)家庭支持度、文化層次，婚姻背景、年齡狀況等方面的因素。同時(shí)，要加強(qiáng)綜合醫(yī)院與精神病專(zhuān)科醫(yī)院間的聯(lián)絡(luò)會(huì)診，或在綜合醫(yī)院建立精神科/或心理專(zhuān)科，以加強(qiáng)對(duì)SFD的識(shí)別與干預(yù)［10］。

［1］ 闕中有.軀體化障礙的臨床診斷與治療.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2011，18（7）:36-38.

［2］ Gustavsson A， Svensson M， Jacobi F， et al. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol，2011， 21（10）: 718-779.

［3］ Wittchen HU， Jacobi F， Rehm J， et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol，2011，21（9）:655-679.

［4］ Juang LP， Alvarez AA. Discrimination and adjustment among Chinese American adolescents: family conflict and family cohesion as vulnerability and protective factors. Am J Public Health， 2010，100（12）:2403-2409.

［5］ 郭起浩，金麗琳，吳宇潔，等.軀體癥狀自評(píng)量表的編制與測(cè)試研究.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2007，7（2）:91-94.

［6］ 王玉，黨海虹.軀體障礙治療進(jìn)展析.臨床心身疾病雜志，2010，16（2）:183-185.

［7］ 許俊亭，李曉非. 軀體形式障礙患者醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)因素分析.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2015，56（2）:34-34.

［8］ 高夢(mèng)琦，張茂清.軀體化障礙的識(shí)別.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（3）:7-9.

［9］ 劉紅巾，熊巍，付兆軍，等.3例飛行人員表現(xiàn)為軀體疾病的心理疾病診治與醫(yī)學(xué)鑒定.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（12）:1246-1248.

［10］ 趙穎，要冬穎，袁芳.綜合醫(yī)院兒科醫(yī)師對(duì)軀體化障礙的認(rèn)識(shí).山西醫(yī)藥雜志， 2012，41（7，上半月）:742-742.

Objective To explore the prevalence，clinic types and clinic features of somatoform disorder（SFD）of outpatients intraditional Chinese medicine（TCM）department of general hospitals. Methods DSM-IV and Somato Symptom Self-rating Scale（SSS）were used as diagnostic criterion and rating scale to diagnose and evaluate outpatients in TCM department of three general hospitals. Results About 32.71% of all outpatients in TCM department had suffered with SFD. Compared with control group，patients with SFD were more in elderly，with lower education level，a higher proportion of being divorced/widowed，and more times of clinic visits. The most common sub-types of SFD in TCM department were somatization disorder and pain disorder. And most patients had two or more body symptoms. Conclusions SFD is a common disorder in TCM department of general hospitals，it is important for doctors in TCM department to correctly and properly diagnose and treat them and also timely consult and transfer them to psychological or psychiatric department.

General hospital Traditional Chinese medicine department Somatoform disorder

浙江省紹興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B70068）

318000 浙江省諸暨市第五人民醫(yī)院精神科（徐光洪齊培）

312000 浙江省紹興市第七人民醫(yī)院（嚴(yán)偉良 錢(qián)建軍）

312000 紹興文理學(xué)院（蘇巧榮）