葉登峰　李志安

多灶性甲狀腺乳頭狀癌臨床分析

葉登峰李志安

目的 探討多灶性甲狀腺乳頭狀癌（MPTC）的診斷、病理特征及治療。方法 回顧性分析2010年1月至2014年1月56例MPTC的臨床資料。結果 56例MPTC中單純MPTC27例，合并橋本甲狀腺炎（HT）15例，合并結節(jié)性甲狀腺腫（NG）14例，分別占48.2%，26.8%及25.0%。所有患者均行不同形式手術，同時行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。頸淋巴結轉移率55.4%（31/56），甲狀腺包膜侵犯發(fā)生率21.4%（12/56），13例因頸側區(qū)淋巴結轉移行頸側區(qū)淋巴結改良清掃術。隨訪56例，無復發(fā)或死亡。結論 MPTC常合并其它甲狀腺病變，其頸淋巴結轉移率及甲狀腺包膜侵犯發(fā)生率較高，合理的手術方式可有效減少手術后復發(fā)和再次手術的發(fā)生。術后預后良好。

甲狀腺乳頭狀癌 多灶性 診斷 治療

甲狀腺癌中＞80%屬于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）且甲狀腺癌發(fā)病增加也以PTC為主，Davies等［1］報道從1975年至今，甲狀腺癌發(fā)病率增加2倍，其中PTC增加3倍。PTC又以多灶性甲狀腺乳頭狀癌（MPTC）發(fā)生率較高。本文回顧性分析2010年1月至2014年1月本院56例MPTC的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 MPTC患者56例，男12例，女44例；年齡18～71歲，平均年齡46.2歲。病程1周～11年，平均26.8個月。無意觸及頸部腫塊25例，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)18例，頸部不適13例。術前常規(guī)彩超檢查：腫瘤直徑2mm～3.5cm，52例結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，縱橫比＞1，不均勻低回聲實性，其中24例伴有微鈣化，13例頸側區(qū)淋巴結腫大。甲狀腺功能檢查：54例促甲狀腺激素（TSH）正常，2例TSH高于正常，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）升高11例，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）升高15例，甲狀腺球蛋白（TG）升高6例。術前31例進行甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學檢查，24例診斷為惡性，7例高度懷疑惡性。

1.2手術方式 56例MPTC均行手術治療?；紓燃谞钕偃行g+峽部切除20例（單側癌），患側甲狀腺全切術+峽部切除+對側次切14例（單側癌伴對側甲狀腺良性疾病），雙側甲狀腺近全切除術3例（峽部癌），雙側甲狀腺全切除19例（雙側癌）。所有患者同時行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。13例因頸側區(qū)淋巴結轉移行頸側區(qū)淋巴結改良清掃術。

1.3術后處理 術后均長期服用左旋甲狀腺素片100～150μg/d抑制治療，TSH控制在正常范圍的下限。

2　結果

2.1病理結果 56例MPTC均經(jīng)術中冷凍切片及術后常規(guī)石蠟病理切片證實，見表1、表2。微小癌定義為癌灶直徑＜1cm。

表1　術后淋巴結轉移及侵犯包膜等情況［n（%）］

表2　術后病灶部位、個數(shù)及合并病變情況［n（%）］

2.2并發(fā)癥 術后2例口周及手足麻木，1例出現(xiàn)手足抽搐。給予鈣劑治療1周后，癥狀均消失。1例出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，1個月后恢復，檢查聲帶活動無異常。

2.3隨訪 56例均獲得隨訪，隨訪時間6個月～5年，中位隨訪時間27個月。無復發(fā)與死亡。

3　討論

PTC是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，約占所有甲狀腺癌的80%。其惡性程度較低、發(fā)展緩慢、病程較長、預后較好，但易發(fā)生淋巴結轉移。

［1］ Davies L，Welch HG. Current thyroid cancer trends in the united states. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg， 2014， 140（4）:317-322.

［2］ 趙敬柱，高明，張晟，等.B超介導甲狀腺微小乳頭狀癌定性及定位診斷價值研究.中國實用外科雜志，2013，33（05）:393-396.

［3］ Moon HJ，Son E，Kim EK，et al.The diagnostic values of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration in subcentimetersized thyroid nodules.Ann Surg Oncol，2012，19（1）:52-59.

［4］ Li XJ，Jiang L，Lou PP. A retrospective analysis of clinical and pathological features of thyroid carcinoma. Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2013，29（12）:1010 - 1014.

［5］ Yan HX， GU WJ， Yang GQ， et al. Relationship of Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid cancer:A clinical study. Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2014，30（4）:302 -306.

［6］ Li X， Zhao C， Hu D， et al. Hemithyroidectomy increases the risk of disease recurrence in patients with ipsilateral multifocal papillary thyroid carcinoma. Oncol Lett， 2013， 5（4）: 1412-1416.

［7］ Salter KD， Andersen PE， Cohen JI， et al. Central nodal metastases in papillary thyroid carcinoma based on tumor histologic type and focality. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2010， 136（7）: 692-696.

［8］ Konturek A， Barczyński M， Nowak W， et al. Risk of lymph node metastases in multifocal papillary thyroid cancer associated with Hashimoto's thyroiditis.Langenbecks Arch Surg，2014，399（2）:229-236.

［9］ 孫輝，張大奇，李世杰，等.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移影響因素的探討. 中國實驗診斷學， 2013， （12）: 2160-2163.

Objective To study the diagnosis、pathologic features and surgical treatments of patients with multifocal papillary thyroid carcinoma（MPTC）. Methods 56 cases with MPTC were retrospectively reviewed in the second hospital of Shaoxing. Results 27cases were MPTC，15cases with Hashimoto' s thyroiditis（HT）and 14cases with nodular goiter（NG），accounted for 48.2%，26.8%，25.0%. All cases with MPTC performed different forms of surgery，the neck lymph node metastasis rate was 55.4%（31/56），the extra-thyroidal extension rate was 21.7%（12/56），13cases（23.7%）performed lateral lymph node dissection.All patients completed follow-up，no recurrence or death.Conclusion MPTC coexistes with other benign lesions in some cases，the neck lymph node metastasis rate and the the extra-thyroidal extension rate were much higher in MPTC patients，reasonable surgery could effectively reduce the recurrence and reoperation.Patients with MPTC have good prognosis after surgery.

Papillary thyroid carcinoma Multifocal Diagnosis Treatment

312000 浙江省紹興第二醫(yī)院腫瘤外科

術前彩超檢查能提高甲狀腺癌的檢出率。超聲檢查診斷甲狀腺腫瘤是一種安全性與性價比均較高的檢查方法。超聲診斷PTC的靈敏度92.7%，特異度83.1%，準確率89.1%［2］。臨床醫(yī)師觸診體格檢查較難發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，特別是微小癌，也不能確定病灶個數(shù)，而超聲影像甚至能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶直徑僅2～3mm的微小甲狀腺癌。PTC的超聲成像特點主要為：不均勻低回聲實性，微鈣化，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，縱橫比＞1，腫瘤后方衰減，56例MPTC中52例符合PTC超聲成像特點，術后病理也證實，提示甲狀腺彩超檢查對甲狀腺癌有較高的檢出率。

細針穿刺（FNA）技術是通過獲取可疑惡性結節(jié)的少量組織進行細胞學檢測。超聲引導下細針穿刺檢查診斷惡性甲狀腺結節(jié)具有較高的敏感度和準確性［3］，但需要獲取足夠的組織標本量。56例MPTC中直徑＞1cm的非微小癌有36例，31例進行穿刺細胞學檢查，27例診斷為惡性，7例高度懷疑惡性，提示細針穿刺細胞學檢查有較高的敏感度及準確性。

PTC常合并甲狀腺其他良性病變，主要是合并NG或HT。大部分學者認為［4］NG形成的過程中，在濾泡上皮細胞增生的同時，會出現(xiàn)血管增生和乳頭狀增生，而乳頭狀增生有可能進一步發(fā)展成乳頭狀癌。HT是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病，Yan HX等［5］研究結果顯示橋本甲狀腺炎患者患甲狀腺乳頭狀癌的風險顯著增加，兩者關系密切。56例MPTC中，合并NG及HT 39例，提示MPTC常合并甲狀腺其他良性病變，因此當患者有HT或NG時需定期隨訪，一旦檢查懷疑惡變，建議行甲狀腺結節(jié)細針穿刺活檢，能提高甲狀腺癌的檢出率，減少不必要的手術，提高患者生活質(zhì)量。

多發(fā)病灶是PTC臨床特征之一，Li等［6］研究發(fā)現(xiàn)，多灶性甲狀腺乳頭狀癌組的被膜侵犯率、淋巴結轉移率明顯高于單灶性甲狀腺乳頭狀癌組。Salter等［7］報道，一組PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后淋巴結陽性患者中80%為MPTC。Konturek A等［8］對接受甲狀腺全切術及同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術的28例MPTC患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，25例同側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移陽性，表明多灶性是分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移的獨立的危險因素。PTC若出現(xiàn)甲狀腺包膜外侵犯，患者頸淋巴結轉移發(fā)生率會相對增加，孫輝等［9］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯甲狀腺包膜是側頸部淋巴結轉移的高危因素。本資料中，出現(xiàn)甲狀腺包膜侵犯發(fā)生率21.4%，發(fā)生率較高，頸部淋巴結轉移率55.4%，轉移率較高，另有13例出現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移。56例MPTC，采取不同范圍切除甲狀腺腺葉，單純單側MPTC行患側甲狀腺全切術+峽部切除，單側MPTC合并對側甲狀腺良性病變行患側甲狀腺全切術+峽部切除+對側次切，峽部MPTC行雙側甲狀腺近全切除術，雙側MPTC行雙側甲狀腺全切除。所有病例同時行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，13例頸側區(qū)淋巴結轉移行頸側區(qū)淋巴結改良清掃。術后所有患者給予左甲狀腺素片的抑制治療，術后隨訪6個月～5年，中位隨訪時間27個月，手術后所有患者預后較好，無復發(fā)及死亡。

綜上所述，MPTC患者常合并其他甲狀腺良性病變，其淋巴結轉移率及侵犯甲狀腺包膜發(fā)生率較高，手術是首選治療方式，根據(jù)不同病情行不同范圍甲狀腺腺葉切除，同時常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。若出現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移，需行頸側區(qū)淋巴結清掃，術前的彩超檢查及甲狀腺結節(jié)細針穿刺能提高甲狀腺癌的檢出率，術后常規(guī)左甲狀腺素片抑制治療。初次手術治療十分重要，合理的手術方式可有效減少手術后復發(fā)和再次手術的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，術后患者預后良好。