王麗萍　沈彥明　鞠煒仙　李園園

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脂微球化前列地爾聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂對(duì)充血性心力衰竭合并室性心律失常的影響

王麗萍沈彥明鞠煒仙李園園

目的 觀察脂微球化前列地爾聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂對(duì)充血性心力衰竭(CHF)病人室性心律失常(VA)的治療效果。方法將87例CHF合并VA的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組44例,對(duì)照組43例,對(duì)照組給予休息、吸氧、限鹽飲食、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑、醛固酮拮抗劑、ACEI或ARB、美托洛爾等常規(guī)綜合治療,治療組在以上治療的基礎(chǔ)上,給予前列地爾10 μg加入0.9%氯化鈉溶液10 ml緩慢靜脈滴注,門冬氨酸鉀鎂 40 ml加入5%的葡萄糖液稀釋后靜脈滴注,1次/d,14 d為1個(gè)療程。2組患者均未服用抗心律失常藥物。分析比較2組的治療效果。結(jié)果與對(duì)照組比較,治療組用藥后心率、血壓、6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每分輸出量(CO)明顯好轉(zhuǎn),血漿腦鈉肽(BNP)濃度降低 (P<0.05),血清鉀、鎂水平均顯著升高(P<0.01),心功能顯著改善, VA明顯減少或消失(P<0.01)。 結(jié)論聯(lián)合脂微球化前列地爾和門冬氨酸鉀鎂可有效減少CHF患者VA的發(fā)生,是一種安全有效的治療措施。

脂微球化前列地爾; 門冬氨酸鉀鎂; 充血性心力衰竭; 室性心律失常

充血性心力衰竭(CHF)是各種心臟病發(fā)展的終末階段,嚴(yán)重威脅著人類生命,一旦出現(xiàn)臨床心衰,病情將進(jìn)行性加重[1]。其平均壽命5年,嚴(yán)重者死亡率高達(dá)50%,其中40%～50%是心臟猝死(SCD), SCD是由嚴(yán)重的室性心律失常(VA)引起[2],故嚴(yán)格控制CHF患者的VA可進(jìn)一步降低CHF的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在觀察脂微球化前列地爾聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂對(duì)CHF病人VA的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料87例CHF合并VA的患者,均符合美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)診斷標(biāo)準(zhǔn),剔除嚴(yán)重心動(dòng)過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、肝腎功能不全、高鉀血癥、嚴(yán)重瓣膜病變、先天性心臟病等疾病,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組44例,年齡62～82歲,平均(68±7)歲,病程(5.6±2.2)年,男24例,女20例,Ⅱ級(jí)心衰18例,Ⅲ級(jí)心衰24例,Ⅳ級(jí)心衰2例,原發(fā)病因:缺血性心臟病26例,高血壓性心臟病11例,肺源性心臟病6例,擴(kuò)張型心臟病1例,單發(fā)室早13例,成對(duì)室早20例,多源室早8例,短陣室速3例;對(duì)照組43例,年齡61～80歲,平均(69±7)歲,病程(4.8±3.7)年,男24例,女19例,Ⅱ級(jí)心衰17例,Ⅲ級(jí)心衰24例,Ⅳ級(jí)心衰2例,原發(fā)病因:缺血性心臟病25例,高血壓性心臟病8例,肺源性心臟病7例,擴(kuò)張性心臟病3例,單發(fā)室早11例,成對(duì)室早23例,多源室早5例,短陣室速4例。2組年齡、性別、病因、并發(fā)VA類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2治療方法2組均常規(guī)給予休息、吸氧、限鹽飲食、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、美托洛爾等綜合治療,治療組在此基礎(chǔ)上,給予前列地爾(PGE1，商品名:凱時(shí), 北京泰德制藥有限公司生產(chǎn))10 μg加入0.9%氯化鈉溶液10 ml緩慢靜脈滴注,門冬氨酸鉀鎂 (齊魯制藥有限公司生產(chǎn),相應(yīng)含K+114×4 mg、Mg2+4.2×4 mg)40 ml加入5%的葡萄糖液稀釋后靜脈滴注, 1次/d,14 d為1個(gè)療程。2組患者均未服用抗心律失常藥物。

1.3觀察指標(biāo)(1)心功能指標(biāo):應(yīng)用美國HPsonos4500超聲儀測(cè)定2組患者治療前和治療后射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每分輸出量(CO);(2)6 min步行試驗(yàn):分別在治療前和治療后次日檢測(cè)6 min步行距離;(3)心電監(jiān)護(hù):測(cè)定心率、心律、血壓變化,每日做1次常規(guī)心電圖,所有患者用藥前和用藥結(jié)束后均進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查;(4)測(cè)定血鉀、鎂濃度及肝腎功能;(5)血漿腦鈉肽(BNP)水平:采用免疫放射方法,空腹采靜脈血測(cè)定血漿BNP水平。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.4.1心功能療效判定(按NYHA分級(jí)法):顯效:治療后心功能達(dá)Ⅰ級(jí)或心功能改善2級(jí)以上,癥狀、體征基本消失;有效:心功能改善1級(jí),癥狀體征及各項(xiàng)檢查有所改善;無效:心功能無變化或惡化。

1.4.2室早療效評(píng)定：顯效:早搏消失或減少>90%;有效:早搏減少50%～90%;無效:早搏減少<50%或無變化;總有效率=顯效率+有效率。

2　結(jié)果

2.1心功能改善情況治療組心功能療效總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01),見表1。

表1　2組患者心功能療效比較 (n,%)

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01

2.2治療后VA療效治療組VA的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2　2組VA改善情況 (n,%)

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01

2.32組患者治療前后心率、血壓、6 min步行距離、血清鉀、血清鎂比較2組患者治療前心率、血壓、6 min步行試驗(yàn)、血清鉀、血清鎂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組治療后均顯著改善(P<0.01),與對(duì)照組比較,治療組改善更顯著(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.42組治療前后心功能指標(biāo)變化2組患者治療前心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后LVEF和CO均較前改善(P<0.05),BNP水平明顯下降(P<0.05);治療組 LVEF、CO改善和BNP水平下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5不良反應(yīng)治療組有2例患者在治療過程中靜脈滴注前列地爾后有輕微惡心,有1例局部皮膚出現(xiàn)過敏性疼痛、發(fā)紅,放慢靜脈滴注速度后未再出現(xiàn)上述不適。

3　討論

心力衰竭誘發(fā)VA的機(jī)制主要有心肌纖維化致電負(fù)荷改變、心電不穩(wěn)定以及機(jī)械-電反饋?zhàn)兓?。CHF合并VA 的治療首先應(yīng)該積極控制心衰,糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,糾正電解質(zhì)與酸、堿失衡,特別要注意體內(nèi)鉀、鎂的缺失,改善心肌缺血,經(jīng)過上述處理,一般心律失常會(huì)有所改善。本研究中治療組心律失?？刂朴行曙@著高于對(duì)照組(P<0.01)。

表3　2組治療前后心率、血壓、6 min步行距離及血清鉀、鎂水平比較±s)

注:與治療前比較**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

表4　2組治療前后LVEF、CO及BNP 變化

注:與治療前比較,*P<0.05,與對(duì)照組比較,△P<0.05

CHF常引起低鉀血癥,同時(shí)有報(bào)道CHF可引起血清鎂濃度降低,低血鎂可加重CHF[3]。關(guān)于門冬氨酸鉀鎂治療CHF及VA的機(jī)制目前認(rèn)為:(1)鉀對(duì)心肌細(xì)胞的自律性,傳導(dǎo)性和興奮性都有影響,鎂是多種酶的重要激活劑,能激活Na+-K+-ATP酶和心肌腺苷環(huán)化酶,以維持心肌線粒體的完整性和促進(jìn)其氧化磷酸化過程;(2)鎂能解除平滑肌痙攣,有擴(kuò)張支氣管和周圍血管的作用,減輕心臟前后負(fù)荷;(3)鎂能迅速改善和糾正難治性低鉀血癥;(4)鉀離子增多可降低心肌的興奮性和傳導(dǎo)性;鎂離子作為細(xì)胞內(nèi)多種酶的輔助因子,參與氧化磷酸化過程,血鎂升高進(jìn)一步增加細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度,縮短易損期,消除折返;門冬氨酸與細(xì)胞有很強(qiáng)的親和力,可作為鉀、鎂離子進(jìn)入細(xì)胞的載體,使鉀離子重返細(xì)胞內(nèi),促進(jìn)細(xì)胞除極化和細(xì)胞代謝,維持其正常功能;迅速傳遞鎂進(jìn)入心肌細(xì)胞,與鈣離子競(jìng)爭(zhēng),從而防止心律失常[4]。本研究結(jié)果顯示,治療組用藥后血清鉀、鎂水平均顯著升高(P<0.01),心功能明顯改善,VA明顯減少或消失;證明了CHF病人血清鉀、鎂離子的增加與VA減少之間的關(guān)系;有充分的理由認(rèn)為鉀、鎂離子的補(bǔ)充對(duì)于CHF病人是特別有益的。

本研究中,治療組患者治療后心率、血壓較對(duì)照組明顯改善,治療后6 min步行距離較對(duì)照組顯著延長(zhǎng),且治療組 LVEF、CO改善和BNP水平下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮前列腺素E1改善心功能與下列作用有關(guān):(1)前列地爾能夠抑制神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素并舒張血管平滑肌細(xì)胞,對(duì)肺血管的擴(kuò)張尤為明顯,從而降低肺動(dòng)脈壓和血管阻力,減輕右心負(fù)荷,改善心功能[5]。前列地爾抑制血栓素A2的合成,從而防止血管痙攣,降低肺動(dòng)脈壓,增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)[6],有效地舒張支氣管,改善通氣。(2)前列地爾是一種較溫和的血小板聚集抑制劑,通過抑制血小板釋放血栓烷A2(thromboxane A2,TXA2),抑制血小板的聚集,降低血液黏度、紅細(xì)胞聚集性、改善其變形能力從而改善血液流變學(xué)的作用。前列地爾又能激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶,使血小板內(nèi)cAMP含量升高,從而直接對(duì)抗血栓素A2釋放所誘導(dǎo)的血管收縮與血栓形成[7]。(3)改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)、減少心肌氧耗,防止組織缺血再灌注損傷,穩(wěn)定細(xì)胞器膜等,減少細(xì)胞損傷,從而保護(hù)心肌收縮性[8]。脂微球是含卵磷脂的藥物載體,通過肺循環(huán)時(shí)不易失活,且脂微球以其特殊的親和力,使前列腺素E1易聚集于病變部位,具有靶向治療作用,增加藥效。

本研究中僅2例患者在治療過程中靜脈滴注前列地爾后有輕微惡心,有1例局部皮膚出現(xiàn)過敏性疼痛、發(fā)紅,放慢靜脈滴注速度后未再出現(xiàn)上述不適。

綜上所述,聯(lián)合脂微球化前列地爾和門冬氨酸鉀鎂不僅能有效補(bǔ)充鉀、鎂,同時(shí)增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈血流量,改善心肌供血,增加心排血量和射血分?jǐn)?shù),減少心肌細(xì)胞的耗氧量,增加心肌對(duì)缺血缺氧的耐受力,從而有效治療CHF患者,有效減少CHF伴有的VA的發(fā)生,可有效降低CHF的死亡風(fēng)險(xiǎn),是一種安全有效的治療措施,值得臨床借鑒。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2002,30(8):450-454.

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Effects of lipo-prostaglandin E1 combined with potassium magnesium aspartape on ventricular arrhythmia in the patients with congestive heart failure

WANGLi-ping,SHENYan-ming,JUWei-xian,LIYuan-yuan.

DepartmentofGeriatrics,DongyingHospitalofShandongProvincialHospitalGroup,Dongying257091,China

ObjectiveTo observe the effects of lipo-prostaglandin E1 combined with potassium magnessium aspartape on ventricular arrhythmia (VA) in the patients with congestive heart failure (CHF).MethodsEighty-seven patients with CHF complicated with VA were randomly divided into two groups. There were 44 cases in treatment group and 43 cases in control group. Control group received regular treatment, such as rest, oxygen inhalation, dietary salt restriction, diuretic, vasodilator and aldosterone antagonists, angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blockers, metoprolol therapy. The treatment group received 10 μg prostaglandin E1 and 0.9% sodium chloride solution 10 ml, 40 ml potassium magnesium aspartate diluted into 5% glucose solution on basis of the treatment in the control group. Fourteen days was a course of therapy. Anti-arrhythmia drugs were not administrated in both groups.ResultsCompared with control group,the heart rate, blood pressure, 6-min walking distance, left ventricular ejection fraction (LVEF) and minute cardiac output (CO) were more significantly improved, and plasma BNP concentration was lower (P<0.05), and the average levels of serum potassium and magnesium were significantly higher (P<0.01), and heart function was more significantly improved in treatment group(P<0.01).ConclusionsCombination of lipo-prostaglandin E1 with potassium magnesium aspartape is effective and safe for VA in the patients with CHF.

lipo-prostaglandin E1; potassium magnesium aspartape; congestive heart failure; ventricular arrhythmia

257091山東省東營市， 山東省立醫(yī)院集團(tuán)東營醫(yī)院老年病科

R 541.61

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.016

2015-12-27)