朱其發(fā)

（陜西省鎮(zhèn)安縣計(jì)劃生育服務(wù)站，陜西 商洛 711500）

輸卵管結(jié)扎術(shù)后輸卵管吻合的療效因素的分析

朱其發(fā)

（陜西省鎮(zhèn)安縣計(jì)劃生育服務(wù)站，陜西 商洛 711500）

目的 分析輸卵管結(jié)扎術(shù)后輸卵管吻合的療效影響因素。方法 選取我站2008年1月～2013年1月進(jìn)行輸卵管吻合手術(shù)的輸卵管結(jié)扎52例為研究對(duì)象，對(duì)研究對(duì)象的基本情況、術(shù)中情況、術(shù)后治療情況、隨訪記錄回顧性分析比較，對(duì)術(shù)后輸卵管復(fù)通情況及宮內(nèi)妊娠情況進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果 在這52例研究對(duì)象中有48例輸卵管復(fù)通，復(fù)通的概率是92.31％，宮內(nèi)妊娠的患者有40例，概率為86.96％，服務(wù)對(duì)象年齡、過去結(jié)扎的方式及吻合的部位等對(duì)輸卵管吻合效果不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是剩余輸卵管的長(zhǎng)度、輸卵管壺腹部長(zhǎng)度、以及輸卵管是否存在炎癥對(duì)妊娠概率具有一定的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 要提高受術(shù)者的輸卵管復(fù)通率、宮內(nèi)妊娠的概率，就要在如何保持輸卵管正常功能上做文章。其復(fù)通率、妊娠概率主要受到輸卵管結(jié)扎術(shù)時(shí)損傷長(zhǎng)度、剩余輸卵管長(zhǎng)度、輸卵管壺腹部長(zhǎng)度、輸卵管是否存在炎癥、術(shù)后規(guī)范治療等方面的影響，術(shù)后黃體酮周期治療有利于提高復(fù)通率及宮內(nèi)妊娠概率。

輸卵管結(jié)扎；術(shù)后輸卵管吻合；療效分析

自上世紀(jì)80年代計(jì)劃生育成為我國(guó)基本國(guó)策開始，我縣平均每年有1000名婦女采用絕育措施，其中經(jīng)腹小切口輸卵管結(jié)扎術(shù)絕育占90％，但是每年都有部分婦女因?yàn)榧彝プ优舱?、再婚、生育政策的調(diào)整等情況，希望恢復(fù)生育能力。因此，進(jìn)行輸卵管吻合手術(shù)影響因素研究對(duì)提高計(jì)劃生育服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)計(jì)劃生育家庭和諧幸福具有重要的意義。本文對(duì)5年來來我站進(jìn)行的輸卵管吻合術(shù)治療的52例婦女妊娠的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我站2008年1月～2013年1月進(jìn)行輸卵管吻合手術(shù)的輸卵管結(jié)扎52例為研究對(duì)象，年齡20～42歲，平均年齡為（34.5±3.9）歲，身體各功能指標(biāo)都較為正常，在結(jié)扎之后月經(jīng)規(guī)律，卵巢功能符合標(biāo)準(zhǔn)，并且其生殖系統(tǒng)無明顯病變，其丈夫也無不育癥狀，進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)的時(shí)間是1～16年，平均年限（5.6±2.6）年，關(guān)于其恢復(fù)生育能力的因素中，子女夭折要求生育的有17例，再婚需要靠結(jié)晶維系感情的有32例，其他原因的有3例。

1.2方法

月經(jīng)完全干凈3～5天（不超過月經(jīng)周期的第12天）手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、婦科B超及心電圖等。在聯(lián)合麻醉下，取下腹正中直切口或恥骨上3 cm橫切口5～6 cm，對(duì)患者盆腔等器官進(jìn)行檢查，對(duì)輸卵管和周圍組織關(guān)系等進(jìn)行了解，用吊鉤法對(duì)一側(cè)輸卵管進(jìn)行挑起，對(duì)其性狀進(jìn)行觀察，如果發(fā)現(xiàn)粘連情況，要注意銳性分離情況，如果輸卵管迂曲存在異常，就需要對(duì)其進(jìn)行糾正，找準(zhǔn)手術(shù)結(jié)節(jié)的地方。用鼠齒鉗對(duì)結(jié)節(jié)兩端進(jìn)行提起，在漿膜處注入生理鹽水，保證漿膜層和管芯之間能夠分離，切開漿膜，游離并切除結(jié)扎瘢痕組織（游離盲端1 cm左右，切除盲端瘢痕0.3～0.5 cm，防止對(duì)血液供給及吻合后輸卵管長(zhǎng)度帶來影響），用硬膜外麻醉導(dǎo)管分別插入兩斷端通液，確認(rèn)輸卵管通暢，留置硬膜外導(dǎo)管做臨時(shí)支架，用7/0可吸收線間斷全層縫合輸卵管斷端（一般縫合6～8針，進(jìn)針出針距斷端緣月2 mm，進(jìn)針角度為45。）。吻合完畢之后，從傘端對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行抽出，并進(jìn)行通液，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行試驗(yàn)，如果沒有出現(xiàn)漏液情況，就表明吻合成功。使用6/0可吸收線來對(duì)輸卵管系膜進(jìn)行間斷縫合，漿膜缺損較大時(shí)取一塊腹膜覆蓋表面使創(chuàng)面腹膜化減少瘢痕形成，術(shù)中用生理鹽水沖洗吻合部位及子宮表面。腹腔內(nèi)留置6％右旋糖苷200 mL、慶大霉素16萬U、糜蛋白酶4000 U。以預(yù)防術(shù)后粘連。復(fù)通后測(cè)量輸卵管長(zhǎng)度。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素，囑受術(shù)者麻醉恢復(fù)后早做翻身，下地活動(dòng)，以避免腹腔粘連。術(shù)后給予黃體酮周期治療3個(gè)月，每月于月經(jīng)后半期每日肌注黃體酮10 mg，共14天，共3個(gè)周期。術(shù)后月經(jīng)干凈后3～7天通液1次，共2次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、卡方檢驗(yàn)確切概率。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪結(jié)果比較

手術(shù)后對(duì)治療的52例進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這52例服務(wù)對(duì)象中有48例輸卵管復(fù)通，復(fù)通的概率是92.31％，術(shù)后正常妊娠40例，概率為86.96％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=17.7858，P＜0.05）。

2.2不同的輸卵管結(jié)扎方式對(duì)吻合術(shù)后復(fù)通率、妊娠概率的影響分析

按照輸卵管結(jié)扎的方式將對(duì)象分為三組，即潘式改良法結(jié)扎組、銀夾結(jié)扎組、抽芯包埋組，復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示輸卵管結(jié)扎方式對(duì)復(fù)通妊娠概率沒有影響。見表1。

表1　不同結(jié)扎方式組吻合術(shù)后復(fù)通率和妊娠率比較（n，％）

2.3不同的吻合部位組對(duì)輸卵管吻合術(shù)后妊娠情況

根據(jù)不同的吻合部位將本組資料分為峽部和峽部組、壺腹部和壺腹部組、一側(cè)壺腹部和一側(cè)峽部組，通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出吻合部位對(duì)術(shù)后復(fù)通率沒影響，可吻合部位對(duì)宮內(nèi)妊娠概率有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示吻合部位與術(shù)后宮內(nèi)妊娠概率相關(guān)。見表2。

表2　不同結(jié)扎部位組對(duì)輸卵管吻合術(shù)后妊娠情況（n，％）

2.3不同年齡組對(duì)術(shù)后復(fù)通率、妊娠情況的影響

本組資料中2 0～2 7歲的有5例，復(fù)通有4例（90.00％）、宮內(nèi)妊娠有3例（75.00％）。27～34歲的有26例，復(fù)通的有24例（92.31％），宮內(nèi)妊娠有22例（91.67％），大于或者等于35歲的有21例，復(fù)通有20例（95.24％），宮內(nèi)妊娠有15例（75.00％）數(shù)據(jù)分析證實(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，吻合術(shù)后復(fù)通率和妊娠概率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4輸卵管存在潛在性炎癥對(duì)復(fù)通率、妊娠情況的影響比較

根據(jù)術(shù)后送檢的病理報(bào)告將對(duì)象分為雙側(cè)輸卵管炎癥組、一側(cè)輸卵管炎癥組、正常輸卵管組織組，復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠概率在三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示輸卵管炎癥對(duì)復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠概率影響較大。見表3。

表3　輸卵管炎癥組吻合術(shù)后正常妊娠情況（n，％）

2.5吻合術(shù)后不同輸卵管長(zhǎng)度組復(fù)通率、妊娠情況比較

按輸卵管吻合后長(zhǎng)度（以最長(zhǎng)的一側(cè)輸卵管長(zhǎng)度為準(zhǔn)）將對(duì)象分成3組，即＜5 cm、5～8 cm組、＞8 cm組，通過三組分析復(fù)通率輸卵管剩余長(zhǎng)度對(duì)復(fù)通率無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是對(duì)于妊娠概率影響較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　不同輸卵管長(zhǎng)度組吻合術(shù)后復(fù)通率及宮內(nèi)妊娠情況（n，％）

2.6吻合術(shù)后不同輸卵管壺腹部長(zhǎng)度組復(fù)通率、妊娠情況比較

按輸卵管吻合后壺腹部長(zhǎng)度（以最長(zhǎng)的一側(cè)輸卵管壺腹長(zhǎng)度為準(zhǔn)）將對(duì)象分成兩組，即＜3 cm、＞3 cm組，通過兩組分析復(fù)通率輸卵管剩余壺腹部長(zhǎng)度對(duì)復(fù)通率無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是對(duì)于妊娠概率影響明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5　不同輸卵管壺腹部長(zhǎng)度組吻合術(shù)后正常妊娠情況（n，％）

3　討論

輸卵管吻合術(shù)是輸卵管結(jié)扎術(shù)后實(shí)行的一種輸卵管結(jié)構(gòu)重建及功能恢復(fù)的手術(shù)［1］?？梢娸斅压芪呛闲g(shù)后療效不僅關(guān)系到服務(wù)對(duì)象對(duì)計(jì)劃生育服務(wù)的認(rèn)可與信任，更關(guān)系到再生育家庭的和諧幸福，探討其療效相關(guān)因素，對(duì)提高吻合術(shù)后妊娠率，具有重要意義。本組總?cè)焉锫?6.92％，與文獻(xiàn)報(bào)道總?cè)焉锫?6～89％相似［2］。本文對(duì)輸卵管吻合術(shù)后妊娠情況及相關(guān)因素進(jìn)行分析認(rèn)為規(guī)范絕育術(shù)操作是前提，顯微外科無創(chuàng)傷操作技巧的應(yīng)用是基礎(chǔ)，科學(xué)的術(shù)后治療及隨訪是保障。本文還提示術(shù)后應(yīng)用黃體酮治療三個(gè)周期，有利于提高復(fù)通率，但該組病例偏少，有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

本文結(jié)果顯示輸卵管吻合部位不影響輸卵管吻合術(shù)后復(fù)通率，但對(duì)的妊娠率影響顯著。與目前多數(shù)研究結(jié)果顯示輸卵管峽部吻合后妊娠率較高相近［3］，筆者認(rèn)為滿意的麻醉、完善的顯微外科手術(shù)技巧提高吻合術(shù)后復(fù)通率，術(shù)中無論在手術(shù)顯微鏡、放大鏡或肉眼下操作，均應(yīng)按無創(chuàng)傷操作原則進(jìn)行手術(shù)，解剖層次清楚，輸卵管對(duì)位準(zhǔn)確，縫合操作輕柔精準(zhǔn)，保持組織濕潤(rùn)及術(shù)野清晰干凈，充分切除炎癥及瘢痕組織的情況下盡量保留輸卵管的長(zhǎng)度在5cm以上，手術(shù)結(jié)束前充分沖洗清除異物，盆腔內(nèi)留置低分子右旋糖酐、地塞米松、慶大霉素，有利于減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，使創(chuàng)面腹膜化及減少術(shù)后粘連，提高復(fù)通率和妊娠率。

本文研究結(jié)果還顯示術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度＞5 cm組妊娠率較高，而＜5 cm組術(shù)后妊娠率較低（37.50％），特別吻合術(shù)后輸卵管壺腹部長(zhǎng)度＜3 cm受孕率為0，而超過3 cm受孕的機(jī)會(huì)達(dá)86.96％，也從另一側(cè)面反映出輸卵管壺腹部在輸卵管生理功能的重要性。與文獻(xiàn)資料輸卵管吻合術(shù)后至少一側(cè)輸卵管＞5 cm的患者妊娠率明顯高于不超過5cm的患者［4］結(jié)果相似。而輸卵管長(zhǎng)度8～14cm［5］，確保輸卵管從子宮到卵巢或子宮直腸陷凹需要足夠的長(zhǎng)度以撿拾卵子，輸卵管需要足夠的粘膜產(chǎn)生輸卵管液供應(yīng)精子、卵子、及受精卵的需要，特別是輸卵管壺腹部粘膜功能更重要；輸卵管需要足夠的功能遲滯胚泡運(yùn)行，不能過早的運(yùn)輸?shù)骄哂兄矖l件的子宮內(nèi)膜。因此，嚴(yán)格絕育術(shù)的臨床技術(shù)操作規(guī)范操作，在達(dá)到絕育目的的前提下盡可能多地保留輸卵管長(zhǎng)度，特別是保留輸卵管壺腹部的長(zhǎng)度對(duì)恢復(fù)輸卵管功能顯得尤為重要。而在輸卵管吻合術(shù)中切除疤痕時(shí)需注意既要把受損部分切凈，又要盡量保留更多的正常部分，以避免術(shù)后輸卵管過短造成“輸卵管縮短綜合征”。筆者認(rèn)為對(duì)較短的輸卵管的復(fù)通不應(yīng)輕易放棄，本文研究結(jié)果顯示輸卵管小于5 cm者仍有一定妊娠機(jī)會(huì)。其妊娠機(jī)理值得深入探討。

本文資料結(jié)果提示輸卵管炎癥對(duì)復(fù)通率沒有影響，但與宮內(nèi)妊娠率有關(guān)，可能因?yàn)槁暂斅压苎装Y引起輸卵管組織學(xué)改變，改變了輸卵管組織結(jié)構(gòu)排列順序能，長(zhǎng)期反復(fù)慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管組織孕激素受體缺乏，致使孕激素作用失調(diào)，影響復(fù)孕效果。筆者認(rèn)為結(jié)扎年限不影響輸卵管吻合術(shù)后的復(fù)孕率。目前認(rèn)為最佳年齡在35歲以下，隨著目前生活水平的提高，醫(yī)療條件改善，診斷水平提高，吻合術(shù)前卵巢功能檢查評(píng)估正常，筆者認(rèn)為45歲以內(nèi)可以行該手術(shù)治療。

本研究組術(shù)后每月月經(jīng)后半期每日肌注黃體酮10 mg，共14天，治療周期為三個(gè)月［6］。隨訪發(fā)現(xiàn)可提高輸卵管復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠率，并無異位妊娠發(fā)生。可能因?yàn)辄S體酮對(duì)胞質(zhì)雌激素受體的合成抑制作用，使輸卵管功能細(xì)胞萎縮、去纖毛及失去分泌功能，擴(kuò)張輸卵管平滑肌組織，黃體酮有多種快捷的非基因組調(diào)節(jié)功能，這種作用可表現(xiàn)為對(duì)孕激素受體含量高的輸卵管組織細(xì)胞凋亡的過程調(diào)節(jié)，在吻合術(shù)后可抑制雌激素介導(dǎo)的組織增生，可減少術(shù)后輸卵管瘢痕組織，防止術(shù)后粘連；因輸卵管結(jié)扎術(shù)后異物刺激、血液供應(yīng)障礙及輸卵管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了變化，輸卵管孕激素受體相對(duì)缺乏，補(bǔ)充孕激素可能能調(diào)節(jié)孕激素作用失調(diào)，減少輸卵管異位妊娠；同時(shí)還可以補(bǔ)充卵巢的黃體功能不足，以維持子宮內(nèi)膜的正常分泌期改變，因而獲得較高的受孕率。筆者認(rèn)為進(jìn)一步探討雌孕激素受體對(duì)輸卵管周期型結(jié)構(gòu)變化的影響，對(duì)于解決有關(guān)輸卵管臨床疑難問題具有指導(dǎo)意義。

［1］陳思文，顯微輸卵管復(fù)通7 5例臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，（5）:275-276.

［2］何 佩，吳 楠.117例輸卵管吻合術(shù)后妊娠效果及影響因素分析［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2014，22（2）:62-63.

［3］何小紅，李玉華，等，影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠效果相關(guān)因素［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，26（5）:812-814.

［4］趙 曄，韓 波.248例輸卵管吻合術(shù)后妊娠率及相關(guān)因素分析［J］.中外醫(yī)療，2014（28）:127-128.

［5］茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:7.

［6］曹澤毅.主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)（第二版）.北:人民衛(wèi)生出版社，2005，2835.

本文編輯：劉帥帥

R713.53

B

ISSN.2095-8803.2016.11.027.03

朱其發(fā)（1972-），男，陜西鎮(zhèn)安人，大學(xué)學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向：計(jì)劃生育臨床