鄭傳明，王振杰，紀(jì)忠，竇賀賀，姜海

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽蚌埠233000）

老年急性梗阻性化膿性膽管炎的個(gè)體化治療

鄭傳明，王振杰，紀(jì)忠，竇賀賀，姜海

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽蚌埠233000）

目的比較開(kāi)腹手術(shù)與彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（PTCD）治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的有效性及安全性，探討老年AOSC的個(gè)體化治療。方法回顧性分析研究該科2012年7月至2015年12月收治的203例老年AOSC患者的臨床資料。按照選擇的治療方法將其分為外科手術(shù)組（56例）與PTCD組（147例）進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果PTCD組患者平均年齡偏大，絕大多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)組患者一般情況相對(duì)較好。兩組患者術(shù)后1、3、5 d總膽紅素水平呈下降趨勢(shì)，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PTCD組患者術(shù)后1、3、5 d總膽紅素水平高于外科手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PTCD組所有膽總管直徑大于6 mm患者的肝內(nèi)膽道穿刺均成功，成功率達(dá)100.0%。PTCD組患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院平均費(fèi)用均低于外科手術(shù)組，住院時(shí)間短于外科手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論老年AOSC臨床特點(diǎn)不典型，病情進(jìn)展快，合并基礎(chǔ)疾病多，選擇相對(duì)安全有效的解除膽道梗阻的治療方法比較重要。PTCD相對(duì)安全，但往往需要再行擇期手術(shù)，所以根據(jù)患者的一般狀況個(gè)體化選擇治療方式，更有利于患者的治療。

膽管炎；梗死；化膿；剖腹術(shù)；穿刺術(shù)；引流術(shù)/方法；老年人

近年來(lái)人口數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)正逐漸步入老齡化社會(huì)，人口老齡化已成為社會(huì)各界必須正視的問(wèn)題。急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是引起老年急腹癥的常見(jiàn)原因之一，而且老年AOSC患者往往合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，全身重要器官機(jī)能減退，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診、漏診，病情進(jìn)展快，易發(fā)生感染性休克和多器官功能衰竭，預(yù)后較差。及時(shí)解除膽道梗阻是救治AOSC的關(guān)鍵。已有臨床實(shí)踐表明，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（PTCD）是治療AOSC簡(jiǎn)單、安全且有效的方法。由于此項(xiàng)技術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是用于老年AOSC患者的治療。以往對(duì)于老年AOSC患者常應(yīng)用傳統(tǒng)急診開(kāi)腹手術(shù)治療方式。然而有研究表明，老年AOSC患者急診開(kāi)腹手術(shù)治療死亡率較高［1］。因此，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，臨床醫(yī)生對(duì)老年AOSC患者選擇急診手術(shù)治療變得越來(lái)越謹(jǐn)慎。因此，針對(duì)不同患者，如何選擇安全、有效的治療方法是值得臨床醫(yī)生思考和探討的課題。本研究回顧性分析203例老年AOSC患者的臨床資料，比較不同治療方式的安全性及有效性，為老年AOSC患者臨床個(gè)體化治療方法的選擇提供參考?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年7月至2015年12月本科收治的老年AOSC患者203例作為研究對(duì)象。其中男81例，女122例；年齡65～94歲，平均（72.4±17.6）歲。所有患者入院后均積極給予抗感染、抗休克等內(nèi)科保守治療，完善各種檢查，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估后，在入院24 h內(nèi)行急診超聲引導(dǎo)下PTCD治療或外科手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1分組根據(jù)入院后采用的治療方法不同將203例患者分為PTCD組（147例）和外科手術(shù)組（56例）。收集兩組患者的一般資料，如年齡、性別、合并疾病、手術(shù)史等。

1.2.2治療方法（1）PTCD組：患者取平臥位或左側(cè)臥位，彩色多普勒超聲探及擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，取直徑大于或等于6 mm且走行較直的肝內(nèi)膽管為靶膽管，并判斷周圍血管走行。穿刺點(diǎn)選擇腋中線第7～9肋間。常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)刀切開(kāi)皮膚4～5 mm，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)切口穿進(jìn)靶膽管。取出針芯見(jiàn)膽汁流出，置入導(dǎo)絲，經(jīng)擴(kuò)張管擴(kuò)張，然后沿導(dǎo)絲置入引流管于膽管腔內(nèi)。拔出導(dǎo)絲，觀察引流管通暢后將其固定于皮膚并接引流袋引流。全程行超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。術(shù)后密切觀察引流液顏色、性狀，記錄每天引流量。（2）外科手術(shù)組：大部分患者采用經(jīng)右側(cè)肋緣下切口，另一部分患者采用經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)度10～15 cm；行膽囊切除術(shù)后，再切開(kāi)膽總管（如為二次膽道手術(shù)，解剖出膽總管后切開(kāi)膽總管），用取石鉗或膽道鏡取石，放置T管。術(shù)后予以抗感染、保肝等保守治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前一般資料PTCD組患者數(shù)量較外科手術(shù)組多，一般情況較差，且患者年齡相對(duì)較大，多合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、腦血管疾病等老年常見(jiàn)慢性疾病，而外科手術(shù)組患者一般情況相對(duì)較好，年齡較小，合并疾病相對(duì)較少。兩組患者一般資料因病例數(shù)選取懸殊，不具備可比性，但兩組患者一般資料是選擇個(gè)性化治療方式的依據(jù)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d總膽紅素水平比較兩組患者術(shù)前總膽紅素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1、3、5 d總膽紅素水平呈下降趨勢(shì)，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PTCD組患者術(shù)后1、3、5 d總膽紅素水平高于外科手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者治療前一般資料

表2　兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d總膽紅素水平比較（，mmol/L）

表2　兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d總膽紅素水平比較（，mmol/L）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與外科手術(shù)組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別PTCD組外科手術(shù)組n 術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d 147 56 136.31±33.28 130.28±31.83 118.51±30.15ab102.11±29.50a99.51±20.15ab85.36±23.56a63.58±15.32ab53.63±13.58a

2.3兩組患者術(shù)后情況比較PTCD組所有患者膽總管直徑大于6 mm的肝內(nèi)膽道穿刺均成功，成功率達(dá)100.0%。PTCD組患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院平均費(fèi)用均低于外科手術(shù)組，住院時(shí)間短于外科手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后情況比較

3　討論

AOSC是一種嚴(yán)重的膽道感染，發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻。合并膽道感染時(shí)，膽管內(nèi)壓力增加，且增加到超過(guò)肝臟膽汁分泌的壓力時(shí)，化膿的膽汁沿膽道逆流入血，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素釋放入血，啟動(dòng)機(jī)體系統(tǒng)的炎性反應(yīng)，進(jìn)而可并發(fā)感染性休克［2］。老年AOSC患者具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)：（1）腹痛多不劇烈，腹膜炎刺激癥狀不明顯，但全身中毒表現(xiàn)嚴(yán)重；（2）感染重，但寒戰(zhàn)高熱較少，因此寒戰(zhàn)高熱不應(yīng)作為老年AOSC的主要診斷依據(jù)；（3）病情發(fā)展較迅速，早期出現(xiàn)中毒性休克和臟器功能衰竭；（4）并發(fā)癥多，死亡率較高［3-4］。由于老年AOSC的這些特點(diǎn)，臨床上要求在早期診斷的同時(shí)，盡可能選擇安全有效的治療方法阻斷其病理進(jìn)程，逆轉(zhuǎn)單一器官功能衰竭，挽救患者生命［5］。老年人往往基礎(chǔ)狀況差，常伴一種或多種基礎(chǔ)疾病，并且免疫力低下。因此，如何能處理肝內(nèi)外膽道梗阻的病因并一次性解決診斷和治療問(wèn)題，降低復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，使臨床治療時(shí)機(jī)和治療方式的選擇變得棘手，而標(biāo)本兼治是治療老年AOSC的理想狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，PTCD組患者的平均年齡相對(duì)較大，術(shù)前肝功能稍差，并且行PTCD治療的患者往往多合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、腦梗死等老年常見(jiàn)慢性疾病，對(duì)于急診手術(shù)治療往往耐受較差。而外科手術(shù)組患者年齡相對(duì)較輕、一般情況較好、肝功能輕度異常及合并一些較輕的慢性疾病，這些患者往往有較好的手術(shù)耐受能力。之所以針對(duì)不同狀況的患者進(jìn)行不同治療方式的選擇，因?yàn)閷?duì)于存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及器官功能代償能力差的老年患者，急診開(kāi)腹行膽道減壓勢(shì)必導(dǎo)致其遭受繼急性膽道及全身感染后的二次打擊［6］，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著損傷控制理論在非創(chuàng)傷外科疾病治療中的不斷深入及影像介入技術(shù)的不斷發(fā)展，PTCD在肝膽疾病危重癥的救治中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用［7］，并運(yùn)用于老年重癥膽管炎的治療，目的在于在急性全身炎癥反應(yīng)階段，實(shí)施初期簡(jiǎn)化手術(shù)，以微創(chuàng)方式達(dá)到膽道減壓的目的，經(jīng)通暢引流及復(fù)蘇后，再次行確定性手術(shù)，達(dá)到整體治療的目的［8］。本研究比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d總膽紅素水平變化，發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療后患者膽道減壓引流更通暢，膽紅素下降速度慢。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間及住院平均費(fèi)用對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PTCD組穿刺成功率較高，PTCD對(duì)所有直徑大于6 mm的肝內(nèi)膽道穿刺成功率高，可達(dá)到或接近100.0%，且損傷小，并發(fā)癥相對(duì)較少，患者死亡率相對(duì)較低，花費(fèi)及住院時(shí)間也相對(duì)較少。對(duì)于老年AOSC患者，PTCD與急診開(kāi)腹手術(shù)比較，其并發(fā)癥的危險(xiǎn)性相對(duì)較低，術(shù)后短期內(nèi)效果均優(yōu)于急診開(kāi)腹手術(shù)。但是行PTCD的患者往往病情穩(wěn)定后需要再行確定性手術(shù)治療。也有研究表明，對(duì)于一些一般情況相對(duì)較好的患者，行PTCD連同再次確定性手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與急診開(kāi)腹手術(shù)比較，優(yōu)勢(shì)不是特別明顯，而且總住院時(shí)間及花費(fèi)相對(duì)較高［9］。所以，合理選擇針對(duì)老年AOSC患者的治療方式尤為重要。

總之，老年AOSC患者的治療基本原則仍然是迅速解除梗阻，通暢引流。在老年AOSC患者治療方式的選擇上，并沒(méi)有明確的適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，既往的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于存在嚴(yán)重感染性休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及其他生理功能紊亂、合并嚴(yán)重心肺等疾病及高齡不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，建議遵循損傷控制原則，先行PTCD。對(duì)于年齡相對(duì)較輕，一般情況好，能夠一次性耐受確定性手術(shù)的患者，可以考慮選擇開(kāi)腹手術(shù)治療?？傊瑢?duì)于老年AOSC患者的治療，應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化治療原則，針對(duì)患者的個(gè)體情況綜合分析，慎重選擇相對(duì)適宜的治療策略。

［1］Chak A，Cooper GS，Lloyd LE，et al.Effectiveness of ERCP in cholangitis：a community-based study［J］.Gastrointest Endosc，2000，52（4）：484-489.

［2］宋勇，黃亞川，秦高平．個(gè)體化治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床研究［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（3）：449-453．

［3］盛寶軍．高齡患者重癥膽管炎146例診治分析［J］．南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，26（1）：61-62．

［4］劉同喜，魯朝敏．老年人重癥急性膽管炎53例診治分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（5）：748-750．

［5］楊飛．老年急性重癥膽管炎最佳手術(shù)時(shí)機(jī)探討和體會(huì)［J］．中華肝膽外科雜志，2012，18（4）：264-265．

［6］戴睿武，田伏洲，王雨，等．急性化膿性梗阻性膽管炎的損傷控制性外科治療［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（1）：78-80．

［7］Xu Q，Gu L，Wu ZY.Treatment of a patient with obstructive jaundice and extrahepatic portal hypertension［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8（4）：428-430.

［8］Schreyer N，Allard D."Damage control surgery"（DCS）：just the surgery the patient needs［J］.Rev Med Suisse，2008，4（167）：1754-1756.

［9］武家成，林瑞新，喬杉，等.經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)治療老年急性重癥膽管炎28例［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，24（32）：5575-5576.

Individualized therapy of senile acute obstructive suppurative cholangitis

Zheng Chuanming，Wang Zhenjie，Ji Zhong，Dou Hehe，Jiang Hai（Department of Emergency Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Bengbu Medical College，Bengbu，Anhui 233000，China）

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety between laparotomy and percutaneous transhepatic catheterizde drainage（PTCD）guide by color Doppler ultrasound for treating senile acute obstructive suppurative cholangitis（AOSC）and to investigate its individualized treatment.MethodsThe clinical data in 203 cases of AOSC in our hospital from July 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed.The cases were divided into the surgical operation group（56 cases）and PTCD group（147 cases）according to the selected treatment methods．The comparative study was performed.ResultsThe average age in the PTCD group was older and the majority were complicated with underlying diseases，while the laparotmy group had relative good general condition.The total bilirubin level on postoperative 1，3，5 d in the two groups showed the decreasing trend，the difference compared with before treatment in the both groups had statistical significance（P＜0.05）；the total bilirubin level on postoperative 1，3，5 d in the PTCD group was higher than that in the laparotomy group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In the patients with the common bile duct diameter＞6 mm of the PTCD group，the puncture of intrahepatic bile duct was successful，the success rate reached to 100.0%.The occurrence rates of complications and mortality rate in the PTCD group were lower than those in the surgical operation group，the hospitalization time and average hospitalization costs were lower than those in the surgical operation group，the difference were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionSenile AOSC has atypical clinical characteristics，the progression of disease condition is fast with more complicating underlying diseases.Selecting the relatively safe and effective treatment method for relieving the bile tract obstruction is quite important.PTCD is relatively safe，but it often needs to conduct the elective operation.So the individualized choice of treatment is more conducive to the treatment of the patients according to the general condition of the patient.

Cholangitis；Infarction；Suppuration；Laparotomy；Punctures；Drainage/methods；Aged

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.010

A

1009-5519（2016）18-2812-03

鄭傳明（1982-），碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷及急腹癥方向研究。

（2016-05-26）