段繼豪

（河北省漯河市第三人民醫(yī)院，河南漯河462300）

?論著/心力衰竭?

米力農(nóng)對(duì)中重度心力衰竭并肺部感染患者的影響

段繼豪

（河北省漯河市第三人民醫(yī)院，河南漯河462300）

目的探討米力農(nóng)對(duì)中重度心力衰竭并肺部感染患者的影響。方法88例中重度心力衰竭并肺部感染患者分成兩組，兩組均給予常規(guī)處理，在此基礎(chǔ)上，觀(guān)察組給予米力農(nóng)靜脈泵入，7d為一個(gè)療程，記錄治療前后兩組肺動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳氧分壓（PaCO2）、動(dòng)脈壓（PAP）、E/A、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、K+、Na+、氨基酸B型鈉尿肽前體（NT-pro-BNP）、降鈣素原（PCT）水平。結(jié)果與對(duì)照組比較，治療后觀(guān)察組患者PaO2、LVEF、E/A明顯增高，PaCO2、PAP明顯降低（P＜0.05），K+、Na+、NT-pro-BNP和PCT均明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論米力農(nóng)治療能改善中重度心力衰竭并肺部感染患者的生命體征、血?dú)庵笜?biāo)及心功能，控制炎癥，提高患者的預(yù)后質(zhì)量。

米力農(nóng)；心力衰竭；肺部感染；療效

中重度心衰臨床上為難治性臨床癥狀，反復(fù)率和死亡率較高，大部分患者采用限制水鈉攝入、利尿劑和強(qiáng)心劑治療，癥狀控制仍比較困難，為心血管病的終末端。肺部感染為該病的常見(jiàn)的并發(fā)癥，而肺部感染反過(guò)來(lái)加重心力衰竭的癥狀，嚴(yán)重的患者導(dǎo)致死亡，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［1］。因此，肺部感染的積極控制是治療心力衰竭關(guān)鍵環(huán)節(jié)。氨基酸B型鈉尿肽前體（N-ter-minal pro-B-type natriureticpeptide，NT-pro-BNP）能反映患者的心室的壓力和循環(huán)充血的代謝失調(diào)狀況心臟功能，并調(diào)節(jié)炎性因子的上游轉(zhuǎn)錄［2］。而降鈣素原（procalcitonin，PCT）是為一種細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物，能反應(yīng)全身炎性水平，與炎癥嚴(yán)重程度成正比［3］。米力農(nóng)為一種磷酸二酯酶III型抑制劑（PDEI），能擴(kuò)張血管和改善肺損傷［4］。本研究重點(diǎn)討論米力農(nóng)對(duì)重度心力衰竭并肺部感染患者心肺功能及對(duì)炎癥的影響，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月至2016年1月在我院接受治療的88例中重度心衰合并肺炎患者作為研究對(duì)象，其中男53例，女35例；年齡62～88歲，平均年齡（75.2±4.3）歲；心力衰竭病程1～15年，平均病程（9.4± 3.6）年。伴冠心病48例，高血壓心臟病23例，心臟瓣膜病變17例。心功能III級(jí)62例，心功能Ⅳ級(jí)26例。所有患者隨機(jī)分成2組，觀(guān)察組45例，對(duì)照組43例，兩組患者在性別、年齡、心力衰竭病程及相關(guān)心血管疾病等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前均告知，并簽署知情書(shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能屬于NYHA分級(jí)III～Ⅳ級(jí)，6min步行試驗(yàn)＜150m。（2）符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他呼吸系統(tǒng)慢性疾??；呼吸系統(tǒng)之外的部位存在細(xì)菌感染；慢性炎癥、腫瘤及嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??；近2周有抗生素使用史。

1.4治療方法

兩組均給予采用持續(xù)低流量吸氧、控制感染、硝酸酯、強(qiáng)心劑、利尿、糾正電解質(zhì)紊和酸堿失衡、解痙平喘、止咳祛痰等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，治療組給予米力農(nóng)（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030971）0.5μg/（kg·min）靜脈泵入，持續(xù)24h。兩組均7d為一個(gè)療程。

1.5觀(guān)察指標(biāo)

①監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸功能，記錄動(dòng)脈血?dú)?、血清電解質(zhì)和患者的腎功能等。超聲多普勒肺動(dòng)脈血流頻譜法測(cè)定肺動(dòng)脈壓（PAP）。超聲心動(dòng)檢查二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲罅魉伲‥峰）與二尖瓣血流舒張晚期最大流速（A峰）比值（E/A值）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。②NT-pro-BNP和PCT檢測(cè)。治療前、后所有患者采集空腹肘靜脈血3mL，3000r/min離心10min，分離血清，密封冷凍備用。電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法測(cè)定NT-pro-BNP水平，應(yīng)用全自動(dòng)熒光免疫分析儀檢測(cè)PCT水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1心肺功能指標(biāo)變化

兩組治療前 PaO2、PaCO2、PAP、E/A、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，治療后觀(guān)察組患者 PaO2、LVEF、E/A明顯增高，PaCO2、PAP明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2K+、Na+、NT-pro-BNP和PCT的變化

兩組治療前K+、Na+、NT-pro-BNP和PCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，治療后觀(guān)察組K+、Na+、NT-pro-BNP和PCT均明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)

對(duì)照組惡性1例，嘔吐1例，頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.30%。觀(guān)察組惡心1例，嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。停藥后對(duì)癥處理，均好轉(zhuǎn)。無(wú)其他明顯的不良反應(yīng)。

表1　心肺功能指標(biāo)變化（±s）

表1　心肺功能指標(biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀(guān)察組例數(shù)（n）45對(duì)照組43治療前治療后治療前治療后PaO2（mmHg）64.5±4.6 88.1±4.3**#64.4±4.7 72.3±3.5*PaCO2（mmHg）42.8±5.2 22.8±2.6**#42.6±5.5 33.9±4.2*PAP（mmHg）49.7±4.2 36.4±4.3*#49.8±4.1 45.7±3.5*E/A 0.85±0.32 1.08±0.22*#0.87±0.33 0.93±0.24*LVEF（%）37.4±3.6 51.8±3.5**#38.5±3.4 42.3±3.7*

表2　K+、Na+、NT-pro-BNP和PCT水平比較（±s）

表2　K+、Na+、NT-pro-BNP和PCT水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別觀(guān)察組例數(shù)（n）45對(duì)照組43治療前治療后治療前治療后K+（mmHg）4.62±0.41 3.31±0.32*#4.73±0.32 3.94±0.46*Na+（mmHg）147.5±3.2 131.5±4.1*#147.4±3.5 142.2±4.5*NTproBNP（pg/m l）1758.1±314.5 632.42±61.38*##1758.6±316.7 847.48±59.37#PCT（ng/m l）5.31±0.87 0.12±0.07**#5.29±0.85 0.81±0.13*

3　討論

心力衰竭通常伴有心室充盈和射血障礙等復(fù)雜的臨床綜合征，與患者的心肌結(jié)構(gòu)、功能的變化相關(guān)?；颊呷菀壮霈F(xiàn)心肌收縮力下降，減少心排出量，器官、組織血液出現(xiàn)灌流不足，部分患者還伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血，為心血管疾病發(fā)展的終末階段，發(fā)病率和死亡率較高［5］。其中肺部感染為常見(jiàn)的并發(fā)癥，而肺部感染加重?fù)Q氣功能障礙，增加肺部壓力，反過(guò)來(lái)誘發(fā)并加重心力衰竭［6］。

米力農(nóng)屬于一種非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥，能改善肺循環(huán)，具有心肌正性松弛作用，協(xié)調(diào)心肌收縮力、舒張支氣管和血管作用。能有效的降低患者肺動(dòng)脈壓，提高患者心搏量、射血分?jǐn)?shù)，對(duì)患者的心率影響較?。?］。有研究顯示，米力農(nóng)長(zhǎng)時(shí)間使用治療重度心力衰竭，死亡率較不使用患者要高。而近年臨床研究顯示，短期低劑量的米力農(nóng)能明顯改善重度心力衰竭患者的心功能［8］。本研究中，觀(guān)察組患者接受治療后，PaO2、LVEF、E/A較對(duì)照組明顯增高，PaCO2、PAP較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），提示米力農(nóng)能有效的改善中重度心衰合并肺部感染生命體征，改善患者低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓，協(xié)調(diào)肺通氣，改善心功能。研究顯示，中重度心衰合并肺部感染的患者常由于靜脈回流障礙的影響，出現(xiàn)嚴(yán)重的鈉水潴留。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者接受米力農(nóng)治療后，患者血漿Na+水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），提示米力農(nóng)能有效的作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善患者的水腫消退，協(xié)調(diào)患者的鈉水潴留癥狀，同時(shí)通過(guò)對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，降低心臟跨壁壓和心臟前負(fù)荷，改善患者的應(yīng)激反應(yīng)。

研究顯示，PCT能有效的反映患者的炎癥程度，較高的血清PCT水平預(yù)示機(jī)體嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，能真實(shí)的反應(yīng)細(xì)菌感染程度，能準(zhǔn)確的反應(yīng)患者的心衰以及肺部感染的程度［9］。研究顯示，腦鈉肽（BNP）由心肌細(xì)胞合成的神經(jīng)激素，當(dāng)左心室功能不全時(shí)，前體BNP（proBNP）在活化酶的作用下裂解生成NT-proBNP和BNP，調(diào)節(jié)心臟功能，二者的水平能直接地反映心室的壓力，能精確地反應(yīng)循環(huán)充血的代謝失調(diào)狀況。研究顯示，NT-proBNP的半衰期較BNP更長(zhǎng)，在血漿中的濃度也較BNP更穩(wěn)定，因此血漿NT-proBNP濃度水平為心衰治療療效判定及預(yù)后評(píng)價(jià)更有意義。研究顯示，炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素均可介導(dǎo)BNP基因的表達(dá)。當(dāng)炎性因子導(dǎo)致心肌發(fā)生損傷時(shí)，血漿NT-pro-BNP水平會(huì)相應(yīng)的升高。因此，臨床在采用強(qiáng)心、平喘等藥物進(jìn)行心衰治療同時(shí)，應(yīng)聯(lián)合抗生素支持治療心衰合并肺部感染。

本研究顯示，觀(guān)察組采用米力農(nóng)治療后，患者的NT-pro-BNP和PCT水平較對(duì)照組均明顯降低（P＜0.05），提示米力農(nóng)能有效的改善機(jī)體感染，減輕心臟微血管的損傷。

總之，短期內(nèi)采用米力農(nóng)治療中重度心力衰竭合并肺部感染療效明顯，能有效的改善心功能，改善肺動(dòng)脈高，降低機(jī)體炎癥水平，控制肺部感染，值得在臨床推廣。

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