米 霞孫小強(qiáng)鄭和義

評(píng)價(jià)光動(dòng)力治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的效果

米 霞1孫小強(qiáng)2鄭和義3

目的： 評(píng)價(jià)5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的有效性和安全性。方法： 將入組的35例宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染患者隨機(jī)分為5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療組和無(wú)治療的對(duì)照組。治療組每周治療1次，共3次，治療結(jié)束3個(gè)月后復(fù)查兩組患者宮頸人乳頭瘤病毒的轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果： 治療組17例中10例高危型人乳頭瘤病毒轉(zhuǎn)陰，對(duì)照組18例中1例轉(zhuǎn)陰，差異有顯著性（P＜0.05）。治療組中的不良反應(yīng)包括輕度到中度的疼痛、水腫、糜爛，治療部位未發(fā)生感染、潰瘍、瘢痕及畸形。結(jié)論： 5-氨基酮戊酸光動(dòng)力可以治療宮頸高危人乳頭瘤病毒感染。

5-氨基酮戊酸； 光動(dòng)力； 人乳頭瘤病毒

人乳頭瘤病毒（HPV）感染是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的性傳播感染。HPV是一種環(huán)狀雙鏈DNA病毒，以病毒L1基因序列的差異為主要依據(jù)，HPV可分為不同的亞型。目前發(fā)現(xiàn)的100多種HPV亞型中，約有40多種基因型感染肛門生殖器部位，約13種稱為高危型HPV（HR-HPV）。目前公認(rèn)宮頸部位HR-HPV的持續(xù)性感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件［1］。宮頸癌已成為主要的癌癥死亡原因之一［2］。大部分免疫狀況正常的婦女宮頸感染HPV后，病毒一般在1～2年左右便可自行消失，約5%～10%的35歲以上婦女不能自動(dòng)清除HPV，呈現(xiàn)持續(xù)感染狀態(tài)，且HR-HPV的病毒消除時(shí)間長(zhǎng)于低危型HPV（LR-HPV）［3-5］。

5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）是聯(lián)合應(yīng)用光敏劑ALA及相應(yīng)光源，利用光動(dòng)力反應(yīng)進(jìn)行疾病治療的一種技術(shù)。ALA-PDT對(duì)增生活躍的細(xì)胞具有選擇性殺傷作用，對(duì)周圍正常細(xì)胞無(wú)明顯影響，損傷小、安全性高。已經(jīng)證明ALA-PDT可有效治療CA及疣體周圍病毒的潛伏感染。CA主要由LRHPV引起，HR-HPV和LR-HPV在宿主細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制方式及對(duì)細(xì)胞的影響方式不同，尚不能推斷ALAPDT治療HR-HPV潛伏感染是否有效？因此我們?cè)O(shè)計(jì)了如下的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，本研究獲北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1　材料和方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科性病中心就診的宮頸HR-HPV陽(yáng)性的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):性病門診宮頸脫落細(xì)胞二代基因雜交捕獲（HCII）檢測(cè)HR-HPV陽(yáng)性患者，宮頸無(wú)肉眼可見(jiàn)的疣體或糜爛；合并外陰CA者經(jīng)過(guò)治療后外陰疣體消退3個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期；婦科門診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸原位癌、宮頸浸潤(rùn)癌患者；合并其他性傳播疾病者；已知有嚴(yán)重的免疫功能低下，或需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；肝腎功能異常或嚴(yán)重的心臟、造血功能系統(tǒng)異常者；臟器功能衰竭或惡性腫瘤等危重原發(fā)疾病，影響預(yù)后因素較為復(fù)雜者；對(duì)試驗(yàn)用藥（卟啉類）及其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似藥物有過(guò)敏史者。

1.2方法

1.2.1隨機(jī)分組 符合條件的患者簽署知情同意書(shū)，入組35例，隨機(jī)分到ALA-PDT治療組和無(wú)治療的對(duì)照組，治療組17例，對(duì)照組18例。

1.2.2治療方法 治療前清潔宮頸及宮頸管，用棉簽插入頸管轉(zhuǎn)動(dòng)去除頸管分泌物，再用棉球清除宮頸及陰道內(nèi)分泌物。將118 mg/支艾拉1支粉劑溶解在0.5 mL凝膠中，攪拌后待用。取0.5 mL凝膠在患者宮頸外口和宮頸管內(nèi)涂抹，使之凝固在宮頸外口和宮頸管內(nèi)，陰道放置支持物，患者可離床候診3 h保證藥物吸收。然后取出支持物，再次清理宮頸和宮頸管，放置專用光纖。以635 nm波長(zhǎng)激光照射宮頸外口和宮頸管各30 min。每周重復(fù)1次，共治療3次。

1.3隨訪 治療結(jié)束后3個(gè)月用Digene公司的專用取樣刷取兩組患者宮頸脫落細(xì)胞，HC-II檢測(cè)標(biāo)本HR-HPV。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組資料數(shù)據(jù)以表示。采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較兩組患者基本資料、兩組治療情況。當(dāng)P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療組與對(duì)照組的一般情況無(wú)顯著差異（表1）。治療組與對(duì)照組間轉(zhuǎn)陰率有顯著差異（P＜0.05）（表2）。治療組患者的不良反應(yīng)包括治療過(guò)程中輕度到中度的疼痛，治療后1周內(nèi)患處水腫、糜爛。隨訪中未發(fā)生治療部位的感染、潰瘍、瘢痕及畸形。

3　討論

宮頸癌已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)威脅女性健康的第三位殺手［6］。在宮頸鱗狀細(xì)胞癌組織中95%的HPV基因型為16、18、45、31、33、35、52和58［7，8］。在Silvia等的一項(xiàng)對(duì)38個(gè)歐洲國(guó)家以及美洲、非洲、亞洲、大洋洲14 249名女性石蠟包埋的宮頸癌樣本進(jìn)行的回顧性研究中，71%宮頸癌標(biāo)本中檢測(cè)到HPV16、18，94%宮頸腺癌標(biāo)本中檢測(cè)到HPV16、18和45［9］。盡管大部分婦女的宮頸感染HPV后可以自然消退，但是研究表明，感染HR-HPV的婦女病毒消退時(shí)間較LR-HPV長(zhǎng)，發(fā)生CIN3以及宮頸癌的危險(xiǎn)性大大增高［10］。因此，及時(shí)有效的治療宮頸HR-HPV感染對(duì)于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生意義重大。

表1　兩組患者一般情況 例（%）

表2　兩組患者宮頸HR-HPV轉(zhuǎn)陰情況 例（%）

目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療宮頸HR-HPV潛伏感染的方法，對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的宮頸HR-HPV感染，定期復(fù)查宮頸的病毒載量、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)改變，觀察病情發(fā)展，期待病毒自行消退。如隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變或癌變，則立即采取消融術(shù)或切除術(shù)，如高頻電波刀電圈切除術(shù)、宮頸錐型切除術(shù)甚至子宮切除術(shù)等有創(chuàng)性治療方法清除病灶。基于目前臨床現(xiàn)狀，本研究中對(duì)照組的18例患者隨訪3個(gè)月并不違背治療原則和倫理。盡管外科治療的治愈率超過(guò)了90%，但是并沒(méi)有很好的方法來(lái)根治宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV感染患者宮頸錐切后病毒持續(xù)感染，并未消除病因，具有較高的復(fù)發(fā)率［11］，手術(shù)并不能降低術(shù)后發(fā)生侵襲性癌的危險(xiǎn)［12，13］。此外，外科治療可能會(huì)引起宮頸狹窄、影響生育等問(wèn)題，增加了早產(chǎn)、低出生體重、胎膜早破圍產(chǎn)期死亡等危險(xiǎn)［14］。即使病毒自行消退無(wú)需手術(shù)，隨訪期間也會(huì)承擔(dān)巨大精神壓力，且攜帶的HPV極有可能通過(guò)性接觸傳染給配偶。因此，無(wú)論從疾病防控還是個(gè)人健康的角度上看，都應(yīng)該尋求一種積極主動(dòng)安全有效的治療宮頸HR-HPV感染的方法。

20世紀(jì)初，Tappeiner等首次提出“光動(dòng)力”的概念，用于描述光敏劑在生物體內(nèi)引起的消耗氧的化學(xué)反應(yīng)［15］。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，PDT目前廣泛應(yīng)用于治療CA及某些類型皮膚腫瘤，如日光性角化病，基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌等［16，17］。研究發(fā)現(xiàn)ALA-PDT在不引起細(xì)胞程序性死亡的情況下可引起單純皰疹病毒相關(guān)蛋白表達(dá)下調(diào)，證明該方法有抗病毒作用［18］。本課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)光動(dòng)力療法可抑制Hela細(xì)胞內(nèi)HPV18 E6、E7 mRNA的表達(dá)，為該方法治療HRHPV感染提供了理論支持［19］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組HPV轉(zhuǎn)陰率是58.8%，未轉(zhuǎn)陰的7例在隨訪期間與性伴有接觸史，不能排除是性伴帶來(lái)的二次感染。對(duì)照組否認(rèn)隨訪期間性伴接觸史，因此檢查結(jié)果反應(yīng)了患者自然清除病毒的情況。

本研究使用的HC-II可檢測(cè)最常見(jiàn)的13種HRHPV亞型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），其準(zhǔn)確性和敏感性均已得到證實(shí)，獲美國(guó)食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)用于宮頸癌篩查［20］。其原理是用含有13種HR-HPV特異性片段的RNA與待測(cè)樣本中的DNA雜交，將RNA-DNA雜交物與特異性的熒光劑標(biāo)識(shí)抗體結(jié)合，用光度計(jì)測(cè)量RNA-DNA-抗體的光強(qiáng)度與陽(yáng)性對(duì)照的光強(qiáng)度比較得到的值，即為檢驗(yàn)結(jié)果。該檢查能準(zhǔn)確反應(yīng)標(biāo)本中是否有HRHPV，不能分辨出具體的病毒亞型。鑒于本研究目的不涉及HPV具體分型，故選擇該方法檢測(cè)病毒。

綜上所述，本研究初步驗(yàn)證了ALA-PDT可以用于治療宮頸HR-HPV感染，可能有助于預(yù)防宮頸癌。

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（收稿:2016-04-25 修回:2016-07-20）

Assessment of HPV clearance of photodynamic therapy using 5-aminolaevulinic acid for cervical high risk HPV infection

MI Xia1，SUN Xiaoqiang2，ZHENG Heyi3.
1.Department of Dermatology，306 Hospital of the Chinese People's Liberation Army，Beijing 100101，China；2.Department of Dermatology，Affiliated Hospital of Nouth China University of Science and Technology，Hebei 063000，China；3.Department of Dermatology，Chinese Academy of Medicine Science，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China
Correspondence author:ZHENG Heyi，E-mail:zhenghy62@yahoo.com.cn

Objective:To assess the HPVclearance and safety of photodynamic therapy using 5-aminolaevulinic acid for cervical high risk human papillomavirus（HR-HPV）infection.Methods:Thirty-five patients with cervical HR-HPV infection were divided into topical photodynamic therapy using aminolevulinic acid（ALA-PDT）group（n=17）and control group（n=18）.The treatment group were treated once a week for three weeks.Results:After three treatments，the clearance rates were 58.82%（10/17）and 5.6%（1/18）in the treatment group and control group，respectively，with a significant difference（P＜0.05）.The adverse effects in the treatment group included mild to moderate pain，edema，erosion，without any infection，ulcers，scarring or cervical malformations.Conclusion:ALA-PDT is a safe and effective treatment for cervical HRHPV infection.

5-aminolevulinic acid；photodynamic therapy；human papillomavirus

北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究基金（冷凍聯(lián)合光動(dòng)力療法治療多發(fā)性尖銳濕疣療效的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，Z141107002514180）

1中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院皮膚科，北京，100101

2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北，063000

3中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京，100730

鄭和義，E-mail:zhenghy62@sina.com