中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病學分會皮膚影像學亞專業(yè)委員會

皮膚科攝影專家共識

中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病學分會皮膚影像學亞專業(yè)委員會

皮膚病學是一門高度依賴直觀表現(xiàn)的醫(yī)學學科，皮膚科醫(yī)生臨床工作中要面對大量圖像化的信息，包括不同部位的各種皮損和相關輔助檢查的圖像資料。皮膚病攝影對臨床疾病診療、醫(yī)學文獻寫作、學科專業(yè)教育、學術交流討論和推動學科進步意義重大。高質量的照片是反映臨床皮損及治療效果最直接、最客觀、最有力的依據，是醫(yī)學教育和學術交流的重要資料，提高皮膚科攝影質量是皮膚科醫(yī)生進行臨床、教學和科研的必要技能［1］。為了客觀、高質量的儲存臨床資料，對皮膚科醫(yī)生采集臨床各種資料進行攝影達成共識尤為重要。

1　皮膚科攝影的原則

客觀真實原則、拍攝條件一致原則、構圖合理原則?？陀^真實要求對皮損不進行過度加工、美化，拍攝條件一致要求背景、光線、患者姿勢等的統(tǒng)一性、可比性，構圖合理，要求突出主題、兼顧美觀。

2　皮膚科攝影的對象

肉眼看到的皮損、皮膚鏡下的征象、顯微鏡下的組織病理表現(xiàn)、共聚焦顯微鏡、皮膚CT、皮膚超聲等輔助檢查表現(xiàn)和病原體檢查及毛發(fā)、甲及黏膜的形態(tài)變化等。本文主要涉及皮損攝影，皮膚科攝影對皮損的關注點有三方面:皮損的分布（局限性或全身性）、皮損的排列（線狀、帶狀、環(huán)狀、群集或散布）和皮損的性質（原發(fā)性或繼發(fā)性）。皮膚鏡及顯微鏡等輔助檢查圖像攝影原則同皮損攝影，僅只是攝影對象不同。

3　皮膚科攝影的過程

3.1準備工作 準備工作分為醫(yī)務工作者和患者兩部分。

3.1.1醫(yī)務工作者 ①患者知情同意:充分溝通，獲得患者或法定代理人簽名的知情同意書?；颊叩闹С趾团浜蠈z影質量有直接影響。②拍攝環(huán)境準備:安靜、整潔、私密性好的室內，人工光線充足，光源固定，拍攝時使用柔光箱能消除照片上的光斑和陰影，柔光箱由反光布、柔光布、鋼絲架和卡口組成，柔光箱直徑0.8 m，兩燈箱離攝影目標各約1 m，呈45°角擺放，攝影目標離背景90 cm以上，以避免陰影，相機距離攝影目標約1.5 m?；蜃匀还饩€良好的室內，光線投射水平方向與照相機鏡頭成45°角左右，但自然光線不恒定，不易控制相片質量。反光板是拍攝中常用的輔助設備，根據環(huán)境用好反光板，可使平淡的畫面變得更加飽滿、更具良好的影像光感和質感。鑒于醫(yī)學攝影的特殊性，有時無法對患者所處的環(huán)境進行改變，如重癥監(jiān)護病房，應因地制宜，使環(huán)境盡量整潔。完成拍攝的必要輔助設施如桌子、凳子和檢查床的準備。③背景設置:背景顏色選擇力求做到被拍攝物與背景在色調、構圖等方面達到和諧的對比，一般為純色，以天藍色為最佳，其次為綠色、黑色、白色為多，質地選擇以柔軟、平整、不反光的氈布或絨布為主［2］。膚色深或有頭發(fā)的區(qū)域不適合用黑色背景。背景面積要求足夠大，背景紙的寬度一般為120 cm或240 cm，不要在照片中出現(xiàn)背景邊緣及以外的物體。④攝影設備準備:相機最好選擇數(shù)碼單反相機，為保證醫(yī)學攝影質量，相機分辨率需達到5百萬像素及以上［3］。像素越大，照片的分辨率越高，其擁有的色板越豐富，越能表達顏色的真實感，可打印尺寸也更大。單反相機可具有與35 mm膠片同等面積的全畫幅圖像感應器。與小型數(shù)碼相機（俗稱“傻瓜”相機）相比較，不僅外觀有區(qū)別，更重要的是其內部的基本構造存在根本性的差異。最主要的區(qū)別是用于接受光線、進行成像的圖像感應器面積大小不同。數(shù)碼單反相機APS-C畫幅圖像感應器的面積約為小型數(shù)碼相機圖像感應器的10倍。而全畫幅圖像感應器的面積約為小型數(shù)碼相機的28倍左右，差距更明顯。數(shù)碼單反相機的另一個優(yōu)勢為整個動作過程的時滯較短，當前所觀察到的圖像與被攝體的實際動作并無差異。因智能手機方便攜帶，也有研究者應用智能手機相機進行皮膚科攝影的探索，但需指出的是應用同樣像素的手機相機和單反相機拍攝照片的質量相差甚遠［4］。相機工作狀態(tài)良好，電量充足，內存足夠。像素的選擇:在內存許可的情況下，建議選擇最高像素拍攝。必要的固定良好的三腳架。

3.1.2患者及其法定代理人 簽署拍攝知情同意書，同意拍攝，對拍攝工作配合，束起長發(fā)，去除各種裝飾物和衣物［5］，充分暴露所有皮損。同意所拍攝照片用于臨床、教學和科研。

3.2拍攝 皮膚科攝影中計劃拍攝數(shù)量和控制拍攝質量至關重要。目前關于皮膚科攝影細節(jié)規(guī)范化尚無一定標準，隨著技術的進步，可能今后會出現(xiàn)這方面的標準。

3.2.1拍攝數(shù)量 同一患者至少拍攝兩組照片，一組體現(xiàn)解剖部位的全局照，一組反映皮損細節(jié)的特寫照。

3.2.2拍攝質量 為保證拍攝質量需拍攝條件一致、正確選擇鏡頭、精確對焦、突出主題和合理構圖。

①拍攝條件:同一患者不同時間拍攝時曝光時間、光圈與快門速度前后一致，宜為同一個攝影者，同樣的相機、同樣的照相室、同樣的光源設置、相機與被拍攝者的位置相同，所拍攝照片才具有良好的可比性。光線的選擇和背景的選擇在拍攝前期應做好充分準備，如上所述。

部位和體位的選擇:皮損所在部位就是拍攝的部位。選擇合適的體位，既能分辨拍攝部位，又能充分表現(xiàn)皮損特征。各部位拍攝的體位可以參考圖1和表1［1，6，7］，但臨床情況復雜，不可拘泥于形式，而忽視內容。

角度的選擇:拍攝時原則上要求相機鏡頭與被攝部位保持同一水平面，避免出現(xiàn)“俯視”或“仰視”；如皮損范圍不大，通常選擇皮損所在水平面與體表垂直的角度拍攝；如皮損范圍廣泛，宜選擇皮損中心部位所在體表的水平面與體表垂直的角度拍攝，并注意避免與皮損的距離過近而產生變形。表現(xiàn)皮損的立體特征，應使鏡頭與皮損有一定角度，以表現(xiàn)層次。

圖1　攝影體位范圍示意圖:A腹部，B軀干，C胸部，D大腿，E小腿（程潔萍繪圖）

表1　皮膚科照相要素一覽表

②鏡頭選擇:85～135 mm鏡頭是很好的人物肖像鏡頭。皮膚科攝影一般使用標準鏡頭，通常情況下，標準鏡頭可滿足皮損的整體和局部特征拍攝需要。近距離拍攝皮損細節(jié)可使用標準鏡頭或微距鏡頭。紫外線強的環(huán)境中，在鏡頭前加UV鏡可有效濾掉紫外線提高照片的清晰度，同時也有保護鏡頭的作用。對于反光的皮損，可調整光源前的起偏振鏡片與攝影鏡頭前的檢偏振鏡片，兩者垂直狀態(tài)下拍攝可避免反射光線對皮損攝影質量的影響［8］。

圖2　面部正位，45°位，側位（程潔萍繪圖）

③精確對焦:相機設置包括曝光時間，焦距，白平衡，分辨率。感光度（ISO）一般設定100～200。曝光時間與光圈和快門的結合而實現(xiàn)，快門能夠縮小物體運動的效應，光圈控制景深，景深是指在攝影機鏡頭或其他成像器前沿能夠取得清晰圖像的成像所測定的被攝物體前后距離范圍。在聚焦完成后，在焦點前后的范圍內都能形成清晰的像，這一前一后的距離范圍，叫做景深。光圈、鏡頭及與拍攝物的距離是影響景深的重要因素:光圈越大（光圈值f越?。┚吧钤綔\，光圈越小（光圈值f越大）景深越深；鏡頭焦距越長景深越淺、反之景深越深；主體越近，景深越淺，主體越遠，景深越深。臨床上，被攝者不動，故景深很重要，可將曝光設置為“光圈優(yōu)先”。皮膚科攝影通常采用自動對焦，相機取景框或液晶屏上通常有發(fā)光的方框區(qū)即自動對焦區(qū)，使皮損位于方框區(qū)內［9］；皮損與背景間對比度小時，皮損跨度大要求大景深時，皮損不在同一平面水平如:潰瘍、大皰或特殊部位如頭發(fā)、陰毛、口腔黏膜、龜頭、指（趾）甲等，透過玻璃觀察皮損如皮膚壓診試驗時，拍攝需要手動對焦。拍攝皮損細節(jié)時采用微距視角，此時需保證鏡頭與皮損距離足夠近，在拉近過程中對焦。數(shù)碼相機也存在快門時滯問題，半按快門進行預對焦，對焦成功后全按快門進行拍照可避免因快門時滯造成的對角不準［10］。為保證照片質量，使用三腳架可避免抖動造成的對焦不準、畫面模糊。突出主題對不同形態(tài)的皮損運用不同的拍攝方式:平面不隆起的皮損一般正對皮損垂直于機體表面進行拍攝，隆起或凹陷的皮損從側面拍攝以突出其立體形態(tài)，單一皮損細節(jié)運用微距拍攝表達，帶狀分布皮損需完整拍攝分布特點和皮損部位，全身性皮損需進行全身取景，正面、背面、側面全方位拍攝，并近距離拍攝皮損細節(jié)。合理構圖:皮膚科攝影構圖應以畫面簡潔、突出主題為基本要求。

選擇畫幅:如果拍攝對象水平線條占優(yōu)勢，多采用橫幅畫面，有助于強化拍攝對象的水平和穩(wěn)定特征；如果拍攝對象垂直線條占優(yōu)勢，多采用豎幅畫面，有助于強化拍攝對象的垂直和延伸特征。方幅適用于不帶有明顯水平或垂直因素的拍攝對象，皮膚科攝影較少采用方幅畫面。

拍攝距離:調整相機和皮損的距離或通過變焦使拍攝主體在畫面中所占的面積比例適宜，盡量充分表現(xiàn)皮損的特點。如果表現(xiàn)皮損的部位，畫面應包括體現(xiàn)部位特征的解剖結構；如果表現(xiàn)皮損的細節(jié)，畫面應使皮損盡量占據較大面積。采用微距模式，使用大部分緊湊型相機時皮損與鏡頭間距2～5 cm可獲得1∶1的皮損照片［11］。

3.3圖像后期處理 圖像的后期處理是應用Photoshop或ACDSee等圖像處理軟件圖片處理的過程，包括調整圖片角度和大小、圖片的裁切、調整曝光、調節(jié)反差和清晰度及資料的整理歸檔。

3.3.1調整圖片角度和大小 在圖像處理軟件中打開已存入計算機中的照片，編輯圖片，在工具欄中點擊“旋轉”“放大縮小”等調整圖片位置、大小和皮損在圖片中的比例。

3.3.2圖片的裁切 利用軟件裁切冗余的背景及雜物，調整皮損在圖片中的位置和比例。

3.3.3調整曝光 糾正照片的曝光不足或曝光過度，點擊圖像菜單下“調整”中的“亮度”、“色階”、“色彩平衡”進行調整。一般應盡量避免過度的此類操作。

3.3.4調整反差和清晰度 點擊圖像菜單下“調整”中的“對比度”，提高對比度可提高反差和清晰度。還可以利用濾鏡中的銳化工具使畫面線條犀利，提高對比度和清晰度。

3.3.5資料的整理歸檔 ①圖片資料以JPEP格式保存在計算機C盤之外的盤區(qū)并以大容量移動硬盤備份，依據患者就診時間整理文件、按疾病名稱、疾病類型（可參考《中國臨床皮病學》目錄）及患者姓名等建立文件夾，按順序排列。②拍攝條件應記錄在案，包括拍攝的光線、背景、部位、體位、角度等，拍攝對象的一般情況和臨床資料與相應的圖片一同歸檔。宜做到當時拍攝當時建檔或當天拍攝當天建檔以免久拖后失去照片與患者信息的對應性。

4　皮膚攝影中的人文關懷

人文關懷貫穿醫(yī)療工作的每個環(huán)節(jié)，皮膚科攝影也不例外，人文關懷可以增加患者拍攝的順應性。在拍照過程中給患者以充分的溝通，尊重患者隱私，理解患者的顧慮，并進行詳盡的解釋，在拍攝過程中避免生硬的指令性語言，有助于在輕松地氣氛中完成攝影工作。

5　皮膚攝影中的法律問題

①醫(yī)學攝影照片是醫(yī)學資料的一部分，在法庭上可被看作證據資料［12］，應該和書寫的醫(yī)療資料一樣被重視，不能隨意修改。②照片的版權:攝影作品的署名權、發(fā)表權、修改權、保護作品完整權是不能侵犯的。③人的肖像權、隱私權:患者的一般個人信息、病史、診療過程和結果、身體某些部位的特征等均屬隱私內容，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應對患者隱私保密［13］。經患者或法定代理人同意，為了科學研究和文化教育目的而在一定范圍內使用他人的肖像，比如出于臨床醫(yī)學教學和科學研究目的，而在特定場合或專業(yè)報刊上展示患者照片等是不屬于侵犯肖像權的情形。

［1］劉中華，鄒先彪.皮膚科皮損攝影解析［J］.中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2014，13（3）:201-204.

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［13］中華人民共和國侵權責任法.2009-12-26.

（收稿:2016-02-23）

主要執(zhí)筆者:李小紅，鄭州大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南鄭州，450052

鄒先彪，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，北京，100048

鄒先彪，E-mail:xbzou@126.com