龔陽 康萍 胡江華 陳徐 曾慧 李霞 周婷

【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)孕婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)功能、性功能及相關(guān)激素的影響。方法：選取2009年3月至2014年6月間我院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)和陰道分娩健康孕婦各368名為研究對(duì)象。分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后6周和12周，利用盆底肌力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、會(huì)陰超聲檢查、女性性功能量表測(cè)定和比較兩組孕婦盆底結(jié)構(gòu)功能和性功能的改變，并檢測(cè)性功能相關(guān)激素的水平。結(jié)果：與產(chǎn)前相比，產(chǎn)后6周陰道分娩組的盆底肌力、膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常率均明顯增高（P<0.05）；剖宮產(chǎn)組的盆底肌力異常率卻無明顯改變（P>0.05），而且陰道分娩組的盆底肌力異常率明顯也高于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；但產(chǎn)后12周剖宮產(chǎn)組的膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常率與產(chǎn)前比較無明顯差別（P>0.05）；與陰道分娩組相比，產(chǎn)后6周和12周剖宮產(chǎn)組的膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常率均明顯降低（P<0.05）；與產(chǎn)前相比，陰道分娩組孕婦產(chǎn)后6周和12周性功能各方面指標(biāo)均有所下降；而剖宮產(chǎn)組孕婦僅產(chǎn)后6周，性喚起、性高潮和性生活滿意度明顯降低（P<0.05），但在產(chǎn)后12周，上述三個(gè)維度與產(chǎn)前比較并無明顯差別（P>0.05）；與陰道分娩組比較，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6周和12周六個(gè)維度的得分值均明顯增高（P<0.05）；另外，兩組孕婦的性功能相關(guān)激素E2、P4、FSH、LH和NPY的水平也明顯低于產(chǎn)前（P<0.05）；而且，產(chǎn)后12周剖宮產(chǎn)組的NPY水平明顯也低于與陰道分娩組（P<0.05），但其余指標(biāo)兩組間比較均無顯著差別（P>0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)孕婦產(chǎn)后短期內(nèi)性功能和盆腔結(jié)構(gòu)的影響小于陰道分娩，且能夠明顯降低NPY水平。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；盆底結(jié)構(gòu)功能；性功能；性激素

Effects of cesarean section on maternal postpartum pelvic floor function， structure function and correlation hormoneGONG Yang1， KANG Ping2， HU Jianghua2， CHEN Xu1△， ZENG Hui1， LI Xia1， ZHOU Ting1. 1.Department of Obstetrics， Peoples Hospital of Chongzhou City， Chengdu 611230， Sichuan， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Rehabilitation Hospital of Sichuan， Chengdu 611135， Sichuan， China

【Abstract】Objectives： To explore the effects of cesarean section on maternal postpartum pelvic floor function， structure function and correlation hormone. Methods： Healthy pregnant women who received cesarean section or vaginal delivery from March 2009 to June 2014 in our hospital were selected as the research object， each group of 368 cases. The pelvic floor muscle strength score， perineal sonography， female sexual function and the related hormone levels of two groups were measured and compared in the prenatal， postnatal 6 weeks and 12 weeks. Results： Compared with the prenatal， the abnormal rate of pelvic floor muscle strength of the bladder neck and the rotation were significantly increased at the postnatal 6 weeks in vaginal delivery group （P<0.05）； while the abnormal rate of pelvic floor muscle strength showed no significant change in the cesarean section group （P>0.05）， and the abnormal rate of pelvic floor muscle strength of vaginal delivery group was also higher than that of cesarean section group （P<0.05）； compared with 12 weeks postpartum， at prenatal， the abnormal rate of bladder neck angle and rotation angle also showed no significant difference in cesarean section group （P>0.05）； Compared with prenatal， the sexual function indexes in the vaginal delivery group at 6 and 12 weeks postpartum were all significantly decreased； while in the cesarean section group only sexual arousal， orgasm and sexual satisfaction decreased significantly at 6 weeks postpartum （P<0.05）； Compared with prenatal， the three indexes at 12 weeks postpartum showed no significant difference （P>0.05）； Compared with the vaginal delivery group， 6 indexes were significantly increased in the cesarean section group at 6 week postpartum （P<0.05）； Moreover， the level of NPY was significantly lower than that of vaginal delivery group at 12 weeks postpartum in cesarean section group （P<0.05）， but other indexes between the two groups showed no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Cesarean section has less impact on the pelvic structure and sexual function than vaginal delivery in the short term， and can significantly decrease the level of NPY.

【Key words】Cesarean section； Pelvic floor structure and function； Sexual function； Sexual hormone

【中圖分類號(hào)】R717【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

研究報(bào)道顯示，妊娠和分娩是影響女性盆底結(jié)構(gòu)功能和性功能的主要因素[1]。陰道分娩和剖宮產(chǎn)均具有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，但是兩種分娩方式究竟對(duì)盆底結(jié)構(gòu)功能、性功能及相關(guān)激素究竟有何影響尚未明確，且存在明顯爭(zhēng)議[2，3]。據(jù)此本研究以我院診治的健康剖宮產(chǎn)和陰道分娩孕婦為研究對(duì)象，測(cè)定和比較兩組分娩方式對(duì)盆底肌力評(píng)分、膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度、產(chǎn)后性功能及相關(guān)激素改變。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年3月至2014年6月間我院婦產(chǎn)科收治剖宮產(chǎn)和陰道分娩的產(chǎn)婦各368例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)組孕婦均符合臨床剖宮產(chǎn)指征或孕婦自愿要求；（2）所有孕婦妊娠期無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；（3）年齡22～34歲，孕周37～42周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往妊娠史、盆腔手術(shù)史、反復(fù)尿路感染史；（2）孕前或孕期壓力性尿失禁（SUI）；（3）泌尿道畸形者；（4）陰道出血或產(chǎn)后惡露持續(xù)存在。剖宮產(chǎn)分娩孕婦年齡23～34歲，平均年齡（26.43±2.31）歲，孕周37～41周，平均孕周（38.96±1.17）周，BMI 21.46～28.81 kg/m2，平均BMI（24.87±1.81）kg/m2；陰道分娩孕婦年齡22～32歲，平均年齡（26.56±2.89）歲，孕周37～42周，平均（39.12±1.20）周，BMI 20.84～27.96 kg/m2，平均BMI（24.98±1.72）kg/m2。兩組孕婦在年齡、孕周、BMI值、產(chǎn)次、孕次、胎兒性別比例等方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料均衡可比。見表1。所有孕婦都具備完整的臨床資料，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕產(chǎn)婦均簽署知情同意書。表1兩組產(chǎn)婦一般臨床資料分組年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）孕次（次）產(chǎn)次（次）胎兒性別比例[n（%）]男女陰道分娩組26.56±2.8939.12±1.2024.98±1.721.66±0.421.16±0.46189（51.36）179（48.64）剖宮產(chǎn)組26.43±2.3138.96±1.1724.87±1.811.71±0.501.22±0.52186（50.54）182（49.46）t/χ20.6761.8360.8471.4731.6620.049P0.4990.0670.3970.1410.0970.825

1.2盆底肌力評(píng)分

分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后6周和12周，采用Oxford評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，用食指和中指輕壓陰道后壁，評(píng)價(jià)肌肉的收縮力量和疲勞程度；分為0～5級(jí)，其中0級(jí)：無收縮；1級(jí)：僅有少許抽動(dòng)；2級(jí)：有輕微收縮，無壓迫感；3級(jí)：普通收縮；4級(jí)：正常收縮；5級(jí)：較強(qiáng)、有力的收縮。研究以3級(jí)及其以上為正常盆底肌力。

1.3膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度測(cè)量

分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后6周和12周，采取會(huì)陰多普勒超聲檢查，以恥骨下緣膀胱頸連線和恥骨聯(lián)合中線中間的夾角為膀胱頸角度；同時(shí)計(jì)算靜息和屏氣用力狀態(tài)的角度差值，設(shè)為膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度；膀胱頸角度以≥95°為異常；膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度≥20°設(shè)為異常。

1.4女性性功能量表 （Female Sexual Function Index， FSFI）

采用FSFI量表對(duì)所有產(chǎn)婦產(chǎn)后性功能進(jìn)行評(píng)估。量表共包括19個(gè)問題，分別對(duì)性欲（2項(xiàng)）、性喚起（4項(xiàng)）、陰道潤滑程度（4項(xiàng)）、性高潮（3項(xiàng)）、性生活滿意度（3項(xiàng)）和性交疼痛（3項(xiàng)）六個(gè)維度予以測(cè)定。量表的測(cè)定安排在獨(dú)立、安靜、光線良好的室內(nèi)，單盲法編號(hào)，由研究人員和產(chǎn)婦一對(duì)一測(cè)試完成。數(shù)據(jù)均經(jīng)邏輯錯(cuò)誤檢查并由兩名專職人員采取雙錄入的方式輸入數(shù)據(jù)庫。得分值越高表示性功能越良好。

1.5性功能相關(guān)激素檢查

采集兩組孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)后6周和12周清晨空腹靜脈血液4 mL，3000 rpm離心10 min，留取上清，-80℃保存?zhèn)溆?。利用放射免疫分析法分別檢測(cè)雌二醇（Estradiol， E2），試劑購于天津九鼎公司（生產(chǎn)批號(hào)：20140106372）；電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定孕激素（Progestin， P4）、卵泡刺激素（Follicle-Stimulating Hormone， FSH）和黃體生成素（Luteinizing Hormone， LH）的含量；試劑盒均購自于試劑購于羅氏公司（生產(chǎn)批號(hào)：20140225428）。測(cè)量儀器為Olympus AU2700全自動(dòng)生化分析儀；神經(jīng)肽Y（Neuropeptide Y， NPY）則由酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒購自于上海研卉生物科技有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：CEA20140320671）。檢測(cè)方法均由專業(yè)檢驗(yàn)人員操作完成。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)的整理和分析均利用SPSS 17.0軟件，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，兩組間的比較運(yùn)用獨(dú)立樣本的Student-t檢驗(yàn)；多個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采取單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料則利用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)功能比較

產(chǎn)后6周陰道分娩組的盆底肌力異常率明顯高于產(chǎn)前（χ2=8.234，P=0.004）；但剖宮產(chǎn)組的盆底肌力異常率無明顯改變（P>0.05）；而且，陰道分娩組的盆底肌力異常率明顯高于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；產(chǎn)后12周，兩組間比較則無明顯差別（P>0.05）。見表2。

與產(chǎn)前相比，兩組孕婦產(chǎn)后6周膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常率明顯升高（P<0.05）；但產(chǎn)后12周剖宮產(chǎn)組的膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常率與產(chǎn)前比較無明顯差別（P>0.05），而陰道分娩組則依舊顯著高于產(chǎn)前（P<0.05）。值得注意的是，與陰道分娩組相比，產(chǎn)后6周和12周剖宮產(chǎn)組的膀胱頸角度異常率明顯降低（χ26周=25.490，P<0.001；χ212周=13.988，P<0.001）；且膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度異常率也顯著下降（χ26周=23.435，P<0.001；χ212周=20.246，P<0.001）。見表3。

2.2兩組孕婦產(chǎn)后性功能比較

與產(chǎn)前相比，陰道分娩組孕婦產(chǎn)后6周和12周性功能各方面指標(biāo)均有所下降；而剖宮產(chǎn)組孕婦產(chǎn)后6周，性喚起、性高潮和性生活滿意度明顯降低（P<0.05），但在產(chǎn)后12周，上述三個(gè)維度與產(chǎn)前比較并無明顯差別（P>0.05）；與陰道分娩組比較，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6周和12周六個(gè)維度的得分值均明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3兩組孕婦產(chǎn)后性功能相關(guān)激素水平比較

與產(chǎn)前相比，兩組孕婦產(chǎn)后6周和產(chǎn)后12周的E2、P4、FSH、LH和NPY均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而且，產(chǎn)后12周剖宮產(chǎn)組的NPY水平明顯低于與陰道分娩組（P<0.05），但其余指標(biāo)兩組間比較均無顯著差別（P>0.05）。見表5。

3討論

妊娠和分娩被認(rèn)為是影響女性盆底結(jié)構(gòu)功能障礙的主要原因之一[4]。陰道分娩后，產(chǎn)婦的陰道壁容易出現(xiàn)松弛，盆底肌肉也會(huì)因分娩時(shí)的過度擴(kuò)張而導(dǎo)致彈性下降，甚至伴有部分肌肉纖維的斷裂等，臨床上常表現(xiàn)為陰道前后壁脫垂、痔瘡或尿失禁等，嚴(yán)重影響孕婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。值得注意的是，即便是選擇剖宮產(chǎn)的孕婦，孕期不斷增大的子宮也會(huì)壓迫盆底側(cè)髂靜脈，引起血流障礙，進(jìn)而導(dǎo)致盆底組織出現(xiàn)不同程度的缺血、缺氧性的組織損傷，造成產(chǎn)后孕婦的盆底結(jié)構(gòu)功能障礙[5，6]。本研究采取盆底肌力評(píng)分、膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度分別比較了兩種分娩方式對(duì)孕婦盆底結(jié)構(gòu)功能的影響，結(jié)果顯示，產(chǎn)后6周陰道分娩組的盆底肌力異常率明顯高于產(chǎn)前，剖宮產(chǎn)組的盆底肌力異常率無明顯改變，而且陰道分娩組的盆底肌力異常率明顯高于剖宮產(chǎn)組；而且，產(chǎn)后6周和12周剖宮產(chǎn)組的膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常率均明顯低于陰道分娩組。這些結(jié)果表明，陰道分娩對(duì)孕婦盆底結(jié)構(gòu)功能的損傷相比剖宮產(chǎn)更為嚴(yán)重，且更容易導(dǎo)致盆底肌力的降低，誘發(fā)盆底肌肉松弛。但是，值得注意的是，該結(jié)論尚不能作為選擇剖宮產(chǎn)的指征之一。主要原因基于以下兩點(diǎn)：一是盆底肌力評(píng)分方法采用的是陰道指診法，以擠壓于檢測(cè)者手指的力量來判定肌肉的收縮力尚缺乏客觀驗(yàn)證，僅可作為初步了解盆底結(jié)構(gòu)功能的初步方式；二是雖然陰道分娩組膀胱頸角度及旋轉(zhuǎn)角度的測(cè)量異常率明顯高于剖宮產(chǎn)組，但隨著產(chǎn)后時(shí)間的推移，該差異逐步縮小，提示兩者的遠(yuǎn)期影響可能并無差別，應(yīng)綜合考慮其他臨床指征。

受我國傳統(tǒng)文化的影響，孕婦產(chǎn)后性功能障礙的問題被嚴(yán)重忽視。而且，女性性功能障礙與離婚率的上升、家庭暴力、夫妻關(guān)系和生活質(zhì)量等諸多方面均密切相關(guān)，因此，關(guān)注和評(píng)估孕婦產(chǎn)后性功能的改變尤為重要[7]。FSFI是國內(nèi)外評(píng)價(jià)女性性功能的常用量表，具有較為良好的信度和效度，涵蓋了性欲、性喚起、性高潮、性交疼痛、陰道濕潤和滿足感等反映性功能水平的各個(gè)方面[8，9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組孕婦產(chǎn)后6周和12周性功能六個(gè)維度的得分值均顯著下降，而剖宮產(chǎn)組孕婦僅在產(chǎn)后6周，性喚起、性高潮和性生活滿意度明顯降低，其余指標(biāo)未有明顯影響，而且產(chǎn)后12周各項(xiàng)指標(biāo)分值均恢復(fù)正常。該結(jié)果表明，陰道分娩在一定程度上影響了孕婦產(chǎn)后的性功能，但剖宮產(chǎn)對(duì)孕婦產(chǎn)后性功能的影響則相對(duì)較小。分析原因主要有三點(diǎn)：一是陰道分娩組孕婦產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)由于分娩時(shí)陰道的過度擴(kuò)張，導(dǎo)致陰道肌肉松弛，影響了性交的滿意度；二是陰道、外陰因分娩的撕裂或所造成的傷痕尚未痊愈，導(dǎo)致陰部的敏感性降低和性交疼痛；三是產(chǎn)后過早的性生活影響了孕婦身體的康復(fù)，引發(fā)反感、厭惡等不良情緒因素。值得關(guān)注的是，隨著時(shí)間的推移陰道分娩組孕婦產(chǎn)后的性功能也呈現(xiàn)了明顯的改善趨勢(shì)。

性激素水平的急劇改變是婦女孕期和產(chǎn)后的典型生理生化指標(biāo)[10-12]。為深入了解和比較不同分娩方式孕婦產(chǎn)后性激素的變化情況，本研究檢測(cè)了E2、P4、FSH、LH和NPY的水平。結(jié)果顯示，產(chǎn)后兩組孕婦的上述激素指標(biāo)水平均明顯降低，而且降低的幅度較為顯著，但兩種分娩方式各項(xiàng)指標(biāo)的比較卻無明顯差別。其中僅產(chǎn)后12周剖宮產(chǎn)組的NPY水平明顯低于陰道分娩組。NPY是一種含36個(gè)氨基酸的肽類，廣泛分布于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也是含量最豐富的神經(jīng)肽之一。重要的是，NPY還具有維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境激素穩(wěn)態(tài)的作用，可以調(diào)控促性腺激素、甲狀腺激素、雌激素等相關(guān)性激素的釋放[13，14]。該結(jié)果提示，NPY的急劇降低可能是引發(fā)陰道分娩組性功能短期障礙的生理原因之一，但其具體的影響作用機(jī)制仍有待深入探討和研究。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)孕婦產(chǎn)后短期內(nèi)性功能和盆腔結(jié)構(gòu)的影響小于陰道分娩，且能夠明顯降低NPY水平。

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