張梅 蔣瓊

【摘要】目的：探討腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤患者的臨床應用價值及其影響。方法：回顧分析2011年1月至2013年1月我院收治的288例子宮肌瘤患者的臨床資料，根據手術方式分為觀察組和對照組，其中觀察組在腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術，對照組僅行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。對比兩組在術前肌瘤最大徑≤9cm、>9cm以及總體分析時術中情況、術后卵巢功能恢復、預后、妊娠等方面的差異。結果：觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均少于對照組，而術前肌瘤最大徑≤9cm患者手術中，對照組手術時間少于觀察組（P<0.05）；觀察組FSH、LH及E2均低于對照組（P<0.05）；與對照組相比，觀察組月經異常癥狀緩解明顯、肌瘤復發(fā)率降低、發(fā)生閉經較少及子宮體積縮小明顯（P<0.05），而術前肌瘤最大徑≤9cm患者手術中，兩組術后2個月月經異常癥狀緩解無統計學差異（P>0.05）；隨訪2年，兩組妊娠情況比較無統計學差異（P>0.05）。結論：腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術能有效減少術中出血、減小手術創(chuàng)傷、降低子宮肌瘤復發(fā)率，對內分泌及妊娠無明顯影響，值得臨床推廣。

【關鍵詞】子宮肌瘤；腹腔鏡；子宮動脈栓塞術；子宮肌瘤剝除術

Clinical study on the role of laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockageZHANG Mei， JIANG Qiong△. Department of Obstetrics and Gynecology， Shiyan Traditional Chinese Medicine Hospital， Shiyan 442000， Hubei， China

【Abstract】Objectives： To investigate the effect of laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockage. Methods： The clinical data of 288 cases of hysteromyoma from 2011 to 2013 were analyzed retrospectively. They were divided into experimental group （laparoscopic hysteromyomectomy with uterine artery blockage） and control group （laparoscopic hysteromyomectomy without uterine artery blockage）. The condition during operation， postoperative recovery of ovarian function， prognosis， and the probability of pregnancy of two groups were compared. Results： Comparing with the control group， the operation time， blood loss and hospital stay length of experimental group were reduced， but the operation time extended in the maximum diameter ≤9cm uterine fibroids surgery （P<0.05）. FSH， LH and E2 of experimental group were lower than the control group （P<0.05）. Menstrual abnormalities of experimental group were relieved； fibroid recurrence rate was reduced； amenorrhea was more and uterine volume was reduced （P<0.05）， while the difference in menstrual abnormalities was not significant in the maximum diameter ≤9cm uterine fibroids surgery （P>0.05）. Pregnancy between the two groups was of no significant difference by 2-year follow-up （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockage is effective in decreasing intraoperative blood loss， operative trauma and recurrence rate without significant effect on endocrine and pregnancy， which deserves clinical expansion.

【Key words】Uterine fibroids； Laparoscopic surgery； Uterine artery embolization； Hysteromyomectomy

【中圖分類號】R711.74【文獻標志碼】A

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，臨床可表現為月經量過多、繼發(fā)失血性貧血、盆腔腫物壓迫等，對患者的身心健康和生活質量影響較大[1]。目前，腹腔鏡微創(chuàng)手術因其手術療效肯定、術后并發(fā)癥少、術后恢復快、切口美觀等優(yōu)點，已經在子宮肌瘤臨床治療時廣泛應用。但是，該術式亦存在大肌瘤、多發(fā)肌瘤剔除手術術中止血難、術后出血多等弊端[2]，有時甚至需要中轉開腹從而延長了手術時間、加劇了手術應激創(chuàng)傷，往往術后復發(fā)率較高。本研究回顧分析我院于2011年1月至2013年1月以來收治的腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤患者163例與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤患者125例的臨床資料，探討該手術方法在治療子宮肌瘤中的臨床意義，現報告如下。

1材料方法

1.1一般材料

選取2011年1月至2013年1月我院收治并接受治療的子宮肌瘤患者288例為研究對象，根據手術方式分為觀察組和對照組，其中在腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術的163例患者為觀察組，年齡25～43歲，平均（34.14±3.27）歲；漿膜下肌瘤75例，肌壁間肌瘤88例；最大肌瘤直徑2～15cm，平均（8.12±2.33）cm；肌瘤數目1～12個，平均（4.81±1.57）個。而僅行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的125例患者為對照組，年齡26～42歲，平均（35.09±2.99）歲；漿膜下肌瘤46例，肌壁間肌瘤79例；最大肌瘤直徑2～11cm，平均（5.95±1.92）cm；肌瘤數目1～7個，平均（4.03±1.01）個。兩組患者年齡、肌瘤數目、最大肌瘤直徑等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2入選標準

（1）經B超或CT檢查明確診斷為間膜下或肌壁間子宮肌瘤，并排除宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤及宮頸癌患者；（2）子宮肌瘤最大直徑≤15cm；（3）患者及/或家屬知情同意；（4）排除提示存在合并子宮內膜惡性病變或血清腫瘤標志物及宮頸細胞學檢査提示潛在惡性可能者；（5）嚴重軀體疾患、藥物濫用及酒精依賴史予排除；（6）排除有心血管、免疫系統、內分泌疾病及凝血功能障礙者。

1.3治療方法

手術時間選擇月經干凈后3～7d進行。常規(guī)消毒鋪巾，采用氣管插管全麻，持續(xù)心電監(jiān)護，患者取膀胱截石頭低足高位，放置舉宮器，常規(guī)建立氣腹，置入鏡頭檢查子宮、附件及盆腔情況。觀察組行腹腔鏡下子宮動脈阻斷后肌瘤剔除術，具體操作：沿子宮峽部盆漏斗韌帶方向剪開側腹膜，分離髂外動脈及髂外靜脈，暴露髂內動脈前干，游離并顯露子宮動脈后，PK刀閉合子宮動脈，電凝寬度達到1.0cm[3]。阻斷子宮動脈后再行子宮肌瘤切除術，常規(guī)鈍性剝離假包膜剔除肌瘤，于肌瘤突出最明顯處用單極電凝鉤切開子宮及假包膜至肌瘤表面，牽引肌瘤，沿假包膜剝離肌瘤，手術創(chuàng)面徹底止血，肌瘤應用子宮旋切器旋切取出，并送病理檢查。用0號可吸收線連續(xù)縫合瘤腔，肌瘤較深者分兩層縫合。再次檢查手術創(chuàng)面無活動出血，將放出CO2氣體，拔除手術器械，4號絲線皮內縫合穿刺口，外貼創(chuàng)口貼。對照組則采用常規(guī)操作，于子宮前、后、底等部位做切口，PK刀切開肌瘤假包膜達瘤體，銳、鈍性聯合的方法剝除瘤體，連續(xù)縫合止血并將瘤體粉碎、取出。

1.4觀察指標

（1）手術情況：記錄手術時間、術中出血量及術后住院時間；（2）卵巢功能：采用免疫化學發(fā)光法測定術后6個月血清中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）水平；（3）預后情況：隨訪2年，定期復查，記錄患者月經異常癥狀緩解、肌瘤復發(fā)、發(fā)生閉經及子宮體積縮小情況；（4）妊娠情況：記錄隨訪2年中患者有無妊娠、結局等情況。

1.5統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件，計量資料采用（±s）示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，若P<0.05，差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術中情況比較

僅術前肌瘤最大徑≤9cm，患者手術中，對照組手術時間少于觀察組（P <0.05），而其余各項比較，觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均減少于對照組，差異具有統計學意義（P <0.05）。見表1。

2.2兩組術后6個月卵巢功能檢查比較

觀察組FSH、LH及E2均低于對照組，差異具有統計學意義（P <0.05）。見表2。

2.3兩組術后2個月預后情況比較

術前肌瘤最大徑≤9cm患者手術中，對照組術后2個月月經異常癥狀緩解較觀察組無統計學差異（P>0.05），而其余各項與對照組比較，觀察組月經異常癥狀緩解明顯、肌瘤復發(fā)率降低、發(fā)生閉經較少及子宮體積縮小明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組妊娠情況比較

隨訪2年，兩組子宮肌瘤患者中，觀察組有生育要求者38例，其中成功妊娠18例，妊娠率為51.42%；對照組有生育要求者27例，其中成功妊娠11例，妊娠率為40.74%，兩者妊娠率比較無統計學差異（χ2=0.28，P>0.05）。

3討論

近年來，子宮肌瘤發(fā)生率逐年升高、患病年齡明顯年輕化，因此，盡管子宮肌瘤的治療方法有手術治療、藥物治療、介入治療等，但綜合子宮肌瘤大小、位置、患者年齡、生育要求及個人意愿等因素，臨床上子宮肌瘤的治療出現明顯既要達到肌瘤根治的治療效果，還要滿足患者因生育等因素需要保留子宮的特點[4，5]。治療子宮肌瘤的方法有很多，如手術治療、藥物治療、介入治療、其他治療等，米非司酮為代表的藥物治療通過影響子宮肌瘤的能量代謝，具有明顯縮小子宮肌瘤、減輕癥狀的作用，但僅對圍絕經期女性患者效果明顯，而對生育期女性患者收效甚微，且服藥期間常發(fā)生的低雌激素反應、停藥后的肌瘤復發(fā)率較高[6]。傳統開腹子宮肌瘤切除手術，盡管具有根治徹底的優(yōu)點，但其存在手術創(chuàng)傷較大、卵巢功能易損傷、切口疤痕影響美觀等不足。因此，自從腹腔鏡微創(chuàng)手術應用于子宮肌瘤治療以來，因其具有創(chuàng)傷小、恢復快、對腹腔內環(huán)境干擾小等優(yōu)點，目前腹腔鏡下微創(chuàng)行子宮肌瘤剝除術已成為主要趨勢[7]。

經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術現已成為一種比較成熟的子宮肌瘤治療方式，一般而言，其最佳適應證是單發(fā)、直徑<9 cm的肌瘤，對適應癥范圍內肌瘤的處理比較徹底。但腹腔鏡手術術中無法直接觸摸子宮，止血時無法運用止血帶阻斷子宮血供，止血較為困難，反復應用電凝及鏡下縫合易導致小肌瘤殘余，切口愈合差等情況易導致復發(fā)率增高、出血術后月經量多、閉經等情況[8]。同時，如果肌瘤為多發(fā)、直徑>9 cm、位置深入闊韌帶或宮頸，則不僅要求術者具備較高的水平，而且有可能術中需要選擇開腹肌瘤剝除甚至行子宮切除手術[9]。因此，子宮肌瘤栓塞術在行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術前先行將子宮動脈的阻斷，有效減少了腹腔鏡下出血多、解決了腹腔鏡下止血難的問題，方便術者術中清晰操作、精確手術，為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療體積較大、數目較多等肌瘤的手術提供了一種可能[10，11]。同時，國內外多組研究證實子宮動脈阻塞能夠使瘤體發(fā)生缺血性改變，有效縮小瘤體，而子宮肌瘤細胞呈持續(xù)性的凋亡、壞死[12]。

本組研究回顧分析腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤患者163例與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤患者125例的臨床資料，其結果表明：觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均少于對照組（P<0.05），證明腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術確有方便術者止血、操作，有利患者恢復的優(yōu)勢作用；而術前肌瘤最大徑≤9cm患者手術中，對照組手術時間少于觀察組（P<0.05）。我們考慮因為子宮動脈阻斷術在操作過程中需辨清血管，阻斷子宮肌瘤主要供血動脈，腹腔鏡下操作仍具有有一定的難度，需要時間，而對于單發(fā)、較小、位置較好的子宮肌瘤手術中，直接行子宮肌瘤剔除術更加便捷；血清FSH、LH及E2為反映卵巢功能的常用指標，本組研究中觀察組FSH、LH及E2均低于對照組（P<0.05），則證明腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術對卵巢功能恢復更加有利；與對照組相比，觀察組月經異常癥狀緩解明顯、肌瘤復發(fā)率降低、發(fā)生閉經較少及子宮體積縮小明顯（P<0.05），這是因為子宮供血較為豐富，子宮主要供血子宮動脈被阻斷后，其他分支動脈會逐漸恢復子宮血供，最終恢復到正常水平，機體恢復快，而肌瘤組織的血流灌注水平在術后呈持續(xù)性下降，瘤體縮小，肌瘤細胞凋亡、壞死，能夠有效抑制腫瘤復發(fā)；而術前肌瘤最大徑≤9cm患者手術中，兩組術后2個月月經異常癥狀緩解無統計學差異（P>0.05），考慮存在肌瘤較小時，經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術者術野清晰、方便操作，對肌瘤剔除較為徹底，因此臨床癥狀緩解明顯；而隨訪2年，兩組妊娠情況比較雖然無統計學差異（P>0.05），但考慮到術后妊娠要求患者例數較少、術后避孕方式不規(guī)律等因素，我們認為腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術是否對妊娠有影響，仍需下步具體研究。

總體而言，腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剝除術具有微創(chuàng)、安全、術野清晰、便于操作、止血徹底等優(yōu)點，而且可明顯改善患者癥狀、減少肌瘤復發(fā)、利于卵巢功能恢復、保持器官完整性，但對于盆腔炎癥未控制、動脈硬化者等子宮肌瘤介入治療禁忌癥者時應慎重考慮該術治療[2，13，14]，且醫(yī)療成本高，對經濟困難的患者中較難開展。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術能有效減少術中出血、減小手術創(chuàng)傷、降低子宮肌瘤復發(fā)率，對內分泌及妊娠無明顯影響，臨床療效肯定，結合患者年齡、生育要求、臨床表現及經濟可承擔條件等因素后，可優(yōu)先考慮用該術進行子宮肌瘤治療。

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