葉暉 劉燕 程英祝

【摘要】目的：探討前庭黏膜聯(lián)合陰股帶蒂皮瓣移植治療先天性陰道閉鎖臨床價(jià)值，并分析其對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量的影響。方法：選擇2010年1月至2015年2月我院收治的先天性陰道閉鎖患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，觀察組進(jìn)行前庭黏膜聯(lián)合陰股帶蒂皮瓣移植，對(duì)照組使用單純游離皮片移植治療，選擇大腿內(nèi)側(cè)皮片進(jìn)行移植。比較兩組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)陰道長(zhǎng)度、寬度，術(shù)后瘢痕形成影響美觀、毛發(fā)生長(zhǎng)及性交無(wú)分泌物情況、性功能質(zhì)量，及術(shù)后使用模具時(shí)間及開(kāi)始性生活時(shí)間。結(jié)果：觀察組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月其陰道長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間（P<0.05），寬度則寬于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間（P<0.05），觀察組瘢痕形成影響美觀、毛發(fā)生長(zhǎng)及性交無(wú)或少分泌物的比例顯著少于對(duì)照組（P<0.05），觀察組性欲望、性興奮、性高潮、疼痛、陰道潮濕和性滿(mǎn)意度6項(xiàng)得分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組總分高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后使用模具時(shí)間短于對(duì)照組，開(kāi)始性生活時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：前庭黏膜聯(lián)合陰股帶蒂皮瓣移植治療先天性陰道閉鎖術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少，能顯著改善患者術(shù)后性功能，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】前庭黏膜；陰股帶蒂皮瓣移植；先天性陰道閉鎖

Clinical value of vestibular mucosa combined with shares pedicle flap pedicle for congenital vaginal atresiaYE Hui， LIU Yan， CHENG Yingzhu. Department of Obstetrics，Baoji City Traditional Chinese Medicine Hospital， Baoji 721001， Shaanxi， China

【Abstract】Objectives： To investigate the clinical value of vestibular mucosa combined with shares pedicle flap pedicle for congenital vaginal atresia. Methods： 80 patients with congenital vaginal atresia from January 2010 to February 2015 in our hospital were chosen and randomly divided into two groups， each of 40 cases. The observation group received vestibular mucosa combined with shares pedicle flap pedicle， and the control group received free skin graft treatment. Postoperative vaginal length， width， scar formation， appearance， hair growth and secretions， the quality of sexual function and postoperative period using a mold and beginning sexual life 1 month and 6 months after treatment were compared. Results： The vaginal length and width of observation group 1 month and 6 months after was longer and wider than control group respectively （P<0.05）. The incidence of scarring affecting appearance， hair growth and secretions in observation group was significantly less than control group （P<0.05）. The scores of sexual desire， sexual arousal， orgasm， pain， vaginal moisture and sexual satisfaction in observation group were significantly higher than control group （P<0.05）， so as the total score （P<0.05）. The time of using mold was shorter than control group， and that of starting having sex was earlier than control group （P<0.05）. Conclusions： Vestibular mucosa combined with shares pedicle flap pedicle for congenital vaginal atresia has rapid recovery and fewer complications， which can significantly improve postoperative sexual function and quality of life.

【Key words】Vestibular mucosa； Shares pedicle flap pedicle； Congenital vaginal atresia

【中圖分類(lèi)號(hào)】R713.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

先天性的陰道發(fā)育異常，尤其是陰道閉鎖，發(fā)病率雖然較低，但其嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，尤其是陰道閉鎖患者[1]，甚至因此而失去生育功能，給患者及其家庭帶來(lái)巨大生理與心理壓力，成為影響社會(huì)和諧的因素之一[2]。針對(duì)陰道閉鎖患者手術(shù)治療方法多樣，不同術(shù)式將產(chǎn)生不同治療效果，且對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。陰道前庭黏膜含有的前庭球可以感受心理和局部的刺激及來(lái)自陰蒂刺激產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)，出現(xiàn)充血隆起等性興奮表現(xiàn)[3]。前庭大腺則在性興奮時(shí)分泌黃白色液體，起到滑潤(rùn)作用[4]。且前庭黏膜組織結(jié)構(gòu)與陰道黏膜相同，已經(jīng)成為人工陰道造成移植的首選移植物。本研究主要探討前庭黏膜聯(lián)合陰股帶蒂皮瓣移植治療先天性陰道閉鎖臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月至2015年2月我院收治的先天性陰道閉鎖患者80例，所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床表現(xiàn)、陰道雙合診以及影像學(xué)檢查診斷，并經(jīng)手術(shù)治療確診，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，其中觀察組：年齡19～33歲，平均（25.3±2.1）歲，已婚者23例；對(duì)照組：年齡20～33歲，平均（25.5±2.1）歲，已婚者24例，兩組年齡及婚姻狀況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術(shù)治療，觀察組首先取尿道口下方1cm處黏膜以小陰唇內(nèi)側(cè)基底為標(biāo)準(zhǔn)，至陰唇系帶間做弧形切口，對(duì)前庭黏膜進(jìn)行游離，之后行5～8個(gè)0.3cm左右縱形小口，形成游離瓣。后選擇雙側(cè)大陰唇外陰股溝區(qū)域皮膚，以陰股溝為縱軸，做平行于陰道口前緣長(zhǎng)10cm，寬5cm的魚(yú)形皮瓣，其遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為魚(yú)嘴狀，近端則設(shè)計(jì)為魚(yú)尾分叉樣，近端至帶蒂皮瓣長(zhǎng)度約為3cm，之后切取深筋膜皮瓣。去除近端至帶蒂皮瓣處皮膚的表皮與真皮層，向中線(xiàn)部位旋轉(zhuǎn)70°左右。術(shù)中需保留會(huì)陰動(dòng)脈及其屬支、旋股內(nèi)動(dòng)脈肌支及皮支動(dòng)脈和股后側(cè)皮神經(jīng)會(huì)陰支，確保皮瓣的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，之后于雙側(cè)大陰唇內(nèi)行皮下隧道，將制備備用帶蒂皮瓣及游離前庭黏膜瓣通過(guò)大陰唇隧道并將其轉(zhuǎn)移至陰道內(nèi)，使用5-0可吸收縫線(xiàn)對(duì)轉(zhuǎn)移皮瓣行間斷縫合形成皮筒，并將皮筒推入腔穴深部，推送過(guò)程中促使皮筒肉面與陰部腔壁緊貼，將皮瓣近端魚(yú)尾狀分叉各角與陰道前庭黏膜皮膚切口行交錯(cuò)嵌插縫合，形成人造陰道口，間斷縫合后將人造陰道內(nèi)塞入碘仿紗條并填塞包裹以形成壓迫固定效果，術(shù)畢引流并留置尿管。對(duì)照組使用單純游離皮片移植治療，選擇大腿內(nèi)側(cè)皮片進(jìn)行移植。于前庭黏膜處行平行切口，鈍性分離直至膀胱尿道直腸間隙，形成長(zhǎng)約10cm、寬約4cm洞穴。以雙側(cè)大陰唇外側(cè)到大腿內(nèi)側(cè)皺折部位為取皮區(qū)，根據(jù)擬定人工洞穴寬度，切取皮瓣，并去除真皮層雙側(cè)對(duì)齊后間斷縫合，使皮瓣形成盲狀管道，之后將其真皮層外翻嵌入模型之上，并一同放入事先造好的人工陰道內(nèi)，術(shù)后處理同觀察組。

1.3研究方法

所有患者入組后均簽署知情同意書(shū)，并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中觀察組實(shí)施前庭黏膜聯(lián)合陰股帶蒂皮瓣移植治療，對(duì)照組則進(jìn)行大腿內(nèi)側(cè)游離皮片移植，在手術(shù)1個(gè)月及6個(gè)月通過(guò)電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)方式進(jìn)行隨訪(fǎng)。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)陰道長(zhǎng)度、寬度，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后瘢痕形成影響美觀、毛發(fā)生長(zhǎng)及性交無(wú)分泌物情況，使用女性性功能質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)量表（FSFI）對(duì)術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者性功能質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后使用模具時(shí)間及開(kāi)始性生活時(shí)間。

1.5判斷標(biāo)準(zhǔn)

女性性功能判斷采用FSFI進(jìn)行，包括性欲望、性興奮、性高潮、疼痛、陰道潮濕和性滿(mǎn)意度等6方面，單項(xiàng)總分為6分，總分36分，分值越高性生活越滿(mǎn)意，其中30分及以上為性生活質(zhì)量?jī)?yōu)秀，23～30分為正常，23分以下為性生活質(zhì)量差。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)陰道長(zhǎng)度、寬度比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月其陰道長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間（P<0.05），寬度則寬于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后瘢痕形成影響美觀、毛發(fā)生長(zhǎng)及性交無(wú)分泌物情況比較觀察組瘢痕形成影響美觀、毛發(fā)生長(zhǎng)及性交無(wú)或少分泌物的比例顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月女性性功能評(píng)分比較

觀察組女性性功能各項(xiàng)中，性欲望、性興奮、性高潮、疼痛、陰道潮濕和性滿(mǎn)意度6項(xiàng)得分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組總分為（28.9±0.3）分，顯著高于對(duì)照組的（11.1±0.2）分（t =312.233，P=0.000）。見(jiàn)表3。

2.4兩組術(shù)后使用模具時(shí)間及開(kāi)始性生活時(shí)間比較

觀察組術(shù)后使用模具時(shí)間短于對(duì)照組，開(kāi)始性生活時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

先天性無(wú)陰道治療方法有多種，其中人工陰道成形術(shù)為治療原則。皮瓣移植是目前最常用的創(chuàng)面覆蓋物，其具有生物相容性好、無(wú)需外來(lái)材料置入、操作上相對(duì)簡(jiǎn)便、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[5]。相對(duì)于以往使用的皮片移植，術(shù)后易發(fā)生攣縮，而且為避免術(shù)后狹窄，術(shù)后需放置模具半年以上[6]。采用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，有效的避免了以往單純皮片移植后出現(xiàn)的陰道壁欠柔軟、無(wú)彈性以及干澀等缺點(diǎn)，且術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間使用模具擴(kuò)張[7]。

本研究觀察組使用前庭黏膜聯(lián)合陰股帶蒂皮瓣移植治療，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月其陰道長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間，且寬度寬于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間。究其原因可能是帶蒂皮瓣聯(lián)合陰道前庭黏膜治療，移植后上皮組織與陰道壁之間粘合效果較好[8]，具有較佳的生長(zhǎng)性，且自體組織移植，避免了異體移植后的排異反應(yīng)，血液供應(yīng)豐富，具有極佳的血漿營(yíng)養(yǎng)[9]，加之移植后滲出液內(nèi)含有的纖維蛋白可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維素，故術(shù)后48h左右移植皮瓣可緊密附著，并促進(jìn)移植物陰道壁血管的吻合[10]。同時(shí)使用帶蒂皮瓣移植臨床上一般早期換置陰道模具，并早期拔除導(dǎo)尿管，囑咐患者早期下床活動(dòng)，更利于陰道分泌物的引流，促進(jìn)傷口愈合[11]。進(jìn)而觀察組術(shù)后使用模具時(shí)間短于對(duì)照組，開(kāi)始性生活時(shí)間早于對(duì)照組，可能與以上原因亦相關(guān)。

鑒于帶蒂皮瓣移植將造成供區(qū)瘢痕形成影響美觀、同時(shí)因移植皮瓣存在真皮層為剝除干凈等而出現(xiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)[12]，故在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)向患者交待術(shù)后可能存在影響，取得患者主觀配合。針對(duì)手術(shù)并發(fā)癥方面，本組主要討論術(shù)后瘢痕形成影響美觀、毛發(fā)生長(zhǎng)及性交無(wú)分泌物情況，首先術(shù)后瘢痕形成是因手術(shù)創(chuàng)傷引起，本研究?jī)煞N手術(shù)方法均存在手術(shù)瘢痕，但觀察組患者術(shù)后早期置換陰道模具，早期拔除導(dǎo)尿管，且囑咐患者早期下床活動(dòng)，更好的促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少了術(shù)后傷口感染幾率，同時(shí)在縫合傷口方面，使用無(wú)損傷可吸收縫線(xiàn)進(jìn)行，盡量減少術(shù)后瘢痕影響，而且術(shù)前對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者嚴(yán)格進(jìn)行篩選，有效減少了術(shù)后嚴(yán)重瘢痕形成而影響美觀的發(fā)生，關(guān)于毛發(fā)生長(zhǎng)方面，則注重對(duì)皮瓣真皮層取出，盡量去除皮下毛囊，相對(duì)于皮片移植，有效的減少了毛囊的存在，進(jìn)而減少毛發(fā)生長(zhǎng)可能[13]。對(duì)于手術(shù)后性交痛、陰道分泌物少方面，陰道前庭黏膜聯(lián)合陰股帶蒂皮瓣后具有較好的血液供應(yīng)，同時(shí)保留了陰部的會(huì)陰動(dòng)脈，以更好的提供尿生殖三角血液供應(yīng)，同時(shí)游離后其皮瓣蒂基部保持與解剖生理相一致的血供方向，并將股后側(cè)皮神經(jīng)會(huì)陰支一同移植，確保了移植后陰道的感覺(jué)分布，而前庭黏膜與陰道黏膜具有相同的組織來(lái)源[14]，在保留良好陰道感覺(jué)功能的前提下，性興奮是將具有良好的分泌黏液功能，進(jìn)而有效的避免了性交陰道干澀，分泌物少甚至無(wú)分泌物的缺點(diǎn)[15]。術(shù)后6個(gè)月，使用女性性功能質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷發(fā)現(xiàn)，觀察組女性性功能質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)中，性欲望、性興奮、性高潮、疼痛、陰道潮濕和性滿(mǎn)意度6項(xiàng)得分及總分均顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式能顯著改善患者術(shù)后性功能。

綜上所述：前庭黏膜聯(lián)合陰股帶蒂皮瓣移植治療先天性陰道閉鎖術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少，能顯著改善患者術(shù)后性功能，提高生活質(zhì)量。

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