陳孟廉，蔣巧巧，蔡旭東，魏升

1.寧波市海曙區(qū)段塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315010；2.寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)臨床研究文獻(xiàn)分析

陳孟廉1，蔣巧巧1，蔡旭東2，魏升1

1.寧波市海曙區(qū)段塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315010；2.寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

痛風(fēng)；中醫(yī)療法；文獻(xiàn)研究

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.081

隨著我國人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的轉(zhuǎn)變，近年來高尿酸血癥（HUA）發(fā)病率迅速增加，已然成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的公共衛(wèi)生問題。目前，痛風(fēng)的診治方案多是建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，中醫(yī)治療方案亦是如此。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)具有一定的局限性，越來越多的患者求助于中醫(yī)藥治療，而近年來發(fā)表的諸多臨床試驗也為臨床用藥和科學(xué)研究提供了大量的證據(jù)［1］。作者通過對近年來中醫(yī)藥治療痛風(fēng)臨床研究文獻(xiàn)的歸納與分析，探討中醫(yī)藥治療痛風(fēng)臨床證據(jù)質(zhì)量及評價方法。

1　資料與方法

1.1檢索策略采用PRISMA聲明文獻(xiàn)篩選流程及STARLITE聲明條目制定檢索策略［2］。通過計算機(jī)全面檢索2015年12月30日之前發(fā)表在中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方等數(shù)據(jù)庫的臨床研究文獻(xiàn)，并手工檢索寧波市中醫(yī)院圖書館文獻(xiàn)。以“主題詞”=“痛風(fēng)”and“臨床研究”and“中醫(yī)”or“中醫(yī)藥”or“中西醫(yī)”not“篇名”=“綜述”“動物實驗”“研究進(jìn)展”進(jìn)行檢索。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)對研究的文獻(xiàn)限制為中醫(yī)藥結(jié)合方法治療痛風(fēng)病的臨床試驗研究文獻(xiàn)。并排除綜述，動物研究，單純非藥物療法（外敷、針刺、手術(shù)治療），治療經(jīng)驗，全文未統(tǒng)計臨床療效和測定尿酸（UA）者等文獻(xiàn)。并且根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選定的文獻(xiàn)對其數(shù)據(jù)提取并錄入，由2名研究者獨立核對，有不一致者查閱原始文獻(xiàn)。提取內(nèi)容主要為：研究類型、樣本量、分組方法、隨機(jī)方法、盲法情況以及試驗設(shè)計、干預(yù)措施和臨床療效指標(biāo)等。

2　結(jié)果

2.1一般資料分析根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共選文獻(xiàn)288篇，其中，學(xué)位論文62篇，廣州中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)研究較多，分別為12篇和10篇；期刊182篇，分布于在103種期刊上，其中在《中醫(yī)正骨》發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多，為16篇；會議論文23篇、論文集1篇。文獻(xiàn)發(fā)布年份跨度為1992-2015年，近5年發(fā)表此類文獻(xiàn)較多，具體年份分布，見圖1。

圖1

2.2文獻(xiàn)內(nèi)容分析入選288篇文獻(xiàn)，其中281篇文獻(xiàn)研究類型為中藥治療痛風(fēng)的隨機(jī)對照試驗，7篇為自身治療前后對照。采用Jadad評分量表［3］對281篇隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量學(xué)評價，發(fā)現(xiàn)：①應(yīng)用計算機(jī)或隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列進(jìn)行分配研究的文獻(xiàn)有68篇，占總數(shù)的24.2%；實驗提到隨機(jī)分配但未描述隨機(jī)分配方法的文獻(xiàn)有135篇，占總數(shù)的48.1%；采用半隨機(jī)或未提到隨機(jī)分配的文獻(xiàn)有78篇，占總數(shù)的27.8%。值得注意的是，隨機(jī)評分為2分的68篇文獻(xiàn)中，55篇為學(xué)位論文，占80.9%。②入選所有文獻(xiàn)均未陳述采用盲法；③此外，共有34篇文獻(xiàn)描述了撤出或退出的數(shù)目，但僅6篇分析了理由，且均為學(xué)位論文。此外，入選文獻(xiàn)均未采用交叉實驗，均為隨機(jī)非盲平行對照臨床研究。

281篇文獻(xiàn)治療組用藥為中藥湯劑201篇（占71.5%）、中成藥45篇（占16%）、中藥湯劑聯(lián)合西藥35篇（占12.5%）；樣本量大于100人次文獻(xiàn)數(shù)18篇（占6.5%）、樣本量50～99人次文獻(xiàn)數(shù)195篇（占69.4%）、樣本量小于50人次文獻(xiàn)數(shù)為68篇（占24.2%）。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，僅173篇進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型，其中，中醫(yī)證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)86篇（占30.1%）、痰濕阻絡(luò)29篇（占10.3%）、濕熱痹阻22篇（占7.8%），其他證型分別為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕郁熱、脾虛痰濁阻滯證、脾陽虧虛等。未進(jìn)行中醫(yī)辨證分型文獻(xiàn)研究，中成藥研究亦占了較大比例。此外，根據(jù)報告完整的中醫(yī)組方分析，納入112篇文獻(xiàn)中報告實驗中藥共計121種，用藥頻次最多的前十位中藥分別為黃柏（89次）、土茯苓（72次）、薏苡仁（71次）、蒼術(shù)（66次）、牛膝（65次）、萆薢（56次）、澤瀉（51次）、赤芍（45次）、威靈仙（41次）、忍冬藤（36次）等為利水滲濕、清熱解毒類藥物為主。

納入281篇文獻(xiàn)均未見對患者治療后的生活質(zhì)量評分，在疼痛緩解方面，測量工具多為視覺模擬評分或數(shù)字評分，僅19項研究報告了疼痛緩解時間。同時，所有文獻(xiàn)均報告了患者治療后血尿酸下降，其次關(guān)注較多的臨床指標(biāo)為：C-反應(yīng)蛋白，血沉（ESR），關(guān)節(jié)紅、腫、脹炎癥緩解情況。療程為2周～2年。治療組與對照組治療后各指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

目前，臨床診療指南、專家共識的多是建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，是最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗與患者獨特價值觀和個體情況的結(jié)合，反映了當(dāng)時最佳的臨床診治水平。最新版2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會研究制定了《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》［4］，對于中藥治療痛風(fēng)的建議：“中藥治療痛風(fēng)及HUA日益受到關(guān)注。據(jù)報告某些中藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、活血、消腫和降低血尿酸的作用，希望有設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實”。本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究缺失信息嚴(yán)重，隨機(jī)方法描述模糊或盲法實施缺失以及報告數(shù)據(jù)完整性和選擇性結(jié)局報告條目不相配等因素，導(dǎo)致研究結(jié)論存在較大風(fēng)險偏倚。既往Meta分析結(jié)果亦表明［5］：“中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在改善臨床療效（有效率、顯效率、尿酸（UA）、ESR、疼痛積分）方面比單純西藥療效更好，但由于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，且存在方法學(xué)差異、陽性結(jié)果易發(fā)表等原因，還需要納入更多的高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行分析”。其他研究［6］也同樣提出了中醫(yī)臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍低下的問題。考慮一方面是中醫(yī)學(xué)還處在借鑒醫(yī)學(xué)評價的起步階段，對于系統(tǒng)評價的運(yùn)用有待提高，另一方面，中醫(yī)文獻(xiàn)的特色與中醫(yī)理論產(chǎn)生的特殊性決定其不能照搬循證醫(yī)學(xué)基本方法，而目前循證醫(yī)學(xué)的驗證方法應(yīng)用到中醫(yī)學(xué)中還有諸多限制。

中醫(yī)學(xué)也同樣面臨著高質(zhì)量文獻(xiàn)缺乏的困境。由于缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，臨床實踐指南的質(zhì)量和實用性受到限制，因此，提高證據(jù)質(zhì)量對制訂高質(zhì)量循證性臨床實踐指南有著重要意義［7］。針對某一干預(yù)措施的證據(jù)體的形成需要一個較為長期的積累過程。我國目前在中醫(yī)藥領(lǐng)域所出現(xiàn)的一種傾向就在于從經(jīng)驗一下跨越其他研究類型而直接采用隨機(jī)對照試驗的方法來評價，因此，對于干預(yù)的構(gòu)成、性質(zhì)、最佳起效方案、療程、適應(yīng)對象及中醫(yī)證型等缺乏足夠的研究，導(dǎo)致了在隨機(jī)試驗設(shè)計、實施過程中的諸多漏洞和問題，造成了研究結(jié)果（療效評價）的不確定性。

作者認(rèn)為，適用于中醫(yī)藥臨床療效評價的各種隨機(jī)對照試驗，經(jīng)典的隨機(jī)雙盲對照試驗存在局限性。主要體現(xiàn)在：嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)使試驗結(jié)果的外推受到限制；忽略患者對治療的偏好使倫理原則受到挑戰(zhàn)；巨大的經(jīng)費(fèi)投入和較長的研究周期增加了實施的難度；雙盲安慰劑對照方法不適合評價“復(fù)雜性干預(yù)”如中醫(yī)個體化辨證論治；隨機(jī)分組的患者與試驗之外的患者干預(yù)的結(jié)局差異較大等［5］。此外，“辨證論治”是中醫(yī)根本。部分學(xué)者提出［8］要以“辨證論治”作為評價中醫(yī)臨床治療文獻(xiàn)治療等級的第一要素，并將辨證論治的研究列為Ⅰ級證據(jù)。作者認(rèn)為，此舉合乎中醫(yī)理論體系和發(fā)展規(guī)律，進(jìn)而體現(xiàn)中醫(yī)治療特色的優(yōu)勢，以便獲得高質(zhì)量臨床治療方案。

此外，盡管循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域有著諸多的不適應(yīng)性，但是循證醫(yī)學(xué)的基本理念和方法己經(jīng)深入人心，中醫(yī)藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實踐需采納這些基本的理念和方法，符合循證的基本要求，同時要求單個研究在設(shè)計、實施、結(jié)果分析整個過程中減少可能出現(xiàn)各種偏倚的程度，并充分體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的本質(zhì)特點。雖然，目前現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究缺少符合金標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)支持，但隨著科研設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性的不斷增強(qiáng)，循證醫(yī)學(xué)方法在臨床研究中不斷深入和發(fā)展，我們相信希望未來會有大量的方法學(xué)質(zhì)量高的臨床試驗出現(xiàn)，為中醫(yī)藥研究成果受到國際廣泛的認(rèn)可和推廣做出貢獻(xiàn)。

［1］李昕雪.中藥治療痛風(fēng)的系統(tǒng)綜述和方法學(xué)研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［2］Moher D，liberati A，Tetlaff J，et al.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses：the PRISMA statement［J］.J Clin Epidemiol，2009，62（10）：1006-1012.

［3］Jsdad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary［J］.ControlClin Trials，1996，17（1）：1-12.

［4］中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識［C］.出版地不詳：中華醫(yī)學(xué)會第十二次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議，2013.

［5］莊麗華，胡家才，吳昊.中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎meta分析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，17（12）：128-132.

［6］任君.中醫(yī)在臨床實踐指南中應(yīng)用的現(xiàn)狀及指南方法學(xué)質(zhì)量評價［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

［7］劉建平.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（12）：1061-1065.

［8］李敬華.中醫(yī)治療文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法及示范應(yīng)用研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2009.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R971+.1

A

0256-7415（2016）10-0191-02

2016-05-20

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項目（2015ZB103）

陳孟廉（1982-），女，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)全科臨床工作。

魏升，E-mail：weisheng1982@126.com。