傅睿，李亞平

1.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012；2.浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州 310007

寧神清膽湯治療膽熱擾胃型非糜爛性胃食管反流病臨床觀察

傅睿1，2，李亞平1，2

1.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012；2.浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州 310007

目的：觀察寧神清膽湯治療膽熱擾胃型非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）的有效性和安全性。方法：將118例膽熱擾胃型NERD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各59例。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組給予寧神清膽湯治療。觀察2組反流性癥狀療效和中醫(yī)證候療效；觀察2組治療前后的反流性疾病問(wèn)卷（RDQ）評(píng)分、中醫(yī)證候積分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分的變化；觀察2組的復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：①治療前，2組RDQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組RDQ評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01），觀察組的RDQ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。②觀察組的反流癥狀總有效率為89.83%，高于對(duì)照組的67.80%（P＜0.05）。③治療前，2組HAMD與HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組HAMD與HAMA評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組的HAMD與HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。④治療前，2組SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，除對(duì)照組的生理機(jī)能和總體健康評(píng)分外，2組的SF-36其余各項(xiàng)評(píng)分均較治療前升高（P＜0.01）；觀察組的生理機(jī)能、生理職能、總體健康、情感職能、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。⑤治療前，2組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，除對(duì)照組的胸痛背痛積分外，2組其余各項(xiàng)積分及總積分均較治療前改善（P＜0.05，P＜0.01）；觀察組口苦咽干、胸脅脹痛、噯氣反流、心煩失眠、嘈雜易饑積分以及總積分均低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。⑥觀察組的中醫(yī)證候療效總有效率為81.36%，高于對(duì)照組的69.49%（P＜0.05）。⑦停藥半年后觀察組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：寧神清膽湯治療膽熱擾胃型NERD，能有效緩解患者的反流癥狀，改善抑郁、焦慮狀況，提高患者的生活質(zhì)量，降低疾病復(fù)發(fā)率，且用藥安全。

非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）；膽熱擾胃型；寧神清膽湯；臨床觀察

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.023

胃食管反流?。℅ERD）指胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起燒心、反流、胸痛等不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）為GERD常見類型之一，指具有典型的反流癥狀，但上消化道內(nèi)鏡下沒(méi)有食管黏膜破損者。目前治療NERD主要采用抑酸和促胃動(dòng)力藥，雖然短期療效肯定，但停藥后極易復(fù)發(fā)。寧神清膽湯由本院名老中醫(yī)陸拯教授治療膽熱擾胃型嘔吐癥驗(yàn)方柴胡清膽湯化裁而來(lái)。為探究該方治療膽熱擾胃型NERD的有效性與安全性，本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，觀察寧神清膽湯治療膽熱擾胃型NERD的臨床療效。研究結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取浙江省立同德醫(yī)院2012年7月—2014年6月內(nèi)科及消化科門診收治的118例膽熱擾胃型NERD患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各59例。對(duì)照組男30例，女29例；年齡 26～57歲，平均（41.7±11.6）歲；病程3月～15年，平均（8.36±4.06）年。觀察組男32例，女27例；年齡27～53歲，平均（39.2±10.8）歲；病程3月～16年，平均（8.02±3.78）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)符合NERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型的反流癥狀，但上消化道內(nèi)鏡檢查無(wú)食管黏膜破損。

1.3辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見（2009，深圳）》［1］中膽熱犯胃證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①口苦咽干；②燒心。次癥：①脘脅脹痛；②胸痛、背痛；③反酸；④噯氣；⑤心煩失眠；⑥嘈雜易饑；⑦舌紅、苔黃膩，脈弦滑。主癥必備，次癥≥2項(xiàng)即可確診。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；反流性疾病問(wèn)卷（RDQ）評(píng)分≥12分；參與本研究時(shí)未服用其他影響胃腸功能藥物；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞18歲或＜65歲者；妊娠或哺乳期女性；近4周服用過(guò)影響胃腸功能的藥物者；合并消化性潰瘍、腫瘤等其他消化系統(tǒng)疾病者；合并可誘發(fā)胃腸道癥狀的其他全身性疾病者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^(guò)敏者；患精神疾病者；有上消化道手術(shù)史者；依從性差者。

2　治療方法

2.1對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：每片20 mg），每天口服2次，每次20 mg；枸櫞酸莫沙必利分散片（成都大西南制藥股份有限公司，規(guī)格：每片5 mg），每天口服3次，每次5 mg。用藥8周。

2.2觀察組給予寧神清膽湯治療。處方：炒柴胡、炒黃芩、姜半夏、炒枳實(shí)、延胡索各10 g，炒黃連6 g。隨癥加減：燒心、反流明顯者，加吳茱萸2 g，煅瓦楞子、煅牡蠣各30 g；上腹冷痛甚者加高良姜5 g，制香附10 g，片姜黃15 g；熱重灼痛者加郁金10 g，蒲公英30 g；噯氣、惡心明顯者，加煅代赭石15 g，旋復(fù)花（包）10 g；飽脹感甚者，加炒黨參15 g，制厚樸10 g，香櫞皮12 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，用藥8周。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①觀察2組治療前后的RDQ評(píng)分［2～4］。記錄患者燒心、反食、胸痛、口酸/苦4種癥狀出現(xiàn)的頻率和程度。癥狀出現(xiàn)頻率總評(píng)分：依“從未有過(guò)”、“1周＜1次”、“1周1次”、“1周2～3次”、“1周4～5次”和“1周6～7次”分別計(jì)為1、2、3、4和5分，各項(xiàng)癥狀頻率評(píng)分相加得總評(píng)分。癥狀發(fā)作程度總評(píng)分：癥狀不明顯計(jì)1分；癥狀明顯，影響正常生活，偶爾服藥，計(jì)3分；癥狀非常明顯，影響正常生活，需長(zhǎng)期服藥，計(jì)5分。癥狀介于1分和3分之間為2分，介于3和5分之間為4分。RDQ評(píng)分=癥狀出現(xiàn)頻率總評(píng)分+癥狀發(fā)作程度總評(píng)分。②觀察2組治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分的變化。HAMD共17個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)選項(xiàng)的不同采用3級(jí)或5級(jí)評(píng)分制進(jìn)行計(jì)分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得HAMD評(píng)分，分值范圍為0～54分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。HAMA共14個(gè)選項(xiàng)，按照無(wú)癥狀0分、輕微1分、中等2分、較重3分、嚴(yán)重4分進(jìn)行計(jì)分，各項(xiàng)評(píng)分相加得HAMA評(píng)分，分值范圍為0～56分，得分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。③觀察2組治療前后健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分的變化。SF-36共從生理健康4個(gè)維度（生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康）、心理健康4個(gè)維度（生命活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康）和總體健康情況開展調(diào)查。據(jù)各維度的內(nèi)容設(shè)置問(wèn)題條目，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行編碼及計(jì)分，采用分級(jí)計(jì)分法，將各個(gè)條目得分相加得總分，得分越高表示健康狀況越好。④觀察2組治療前后的中醫(yī)證候（包括口苦咽干、燒心2項(xiàng)主癥，脘脅脹痛、胸痛背痛、反酸、噯氣反流、心煩失眠、嘈雜易饑6項(xiàng)次癥）積分的變化。各項(xiàng)癥狀均分無(wú)、輕、中、重4級(jí)，主癥按0、2、4、6計(jì)分，次癥按0、1、2、3計(jì)分，各項(xiàng)積分之和為中醫(yī)證候積分［5］。⑤觀察2組治療后的復(fù)發(fā)情況。選取2組反流性癥狀療效中的顯效和有效病例，分別于停藥半年后進(jìn)行隨訪。除觀察組中10例有效患者，和對(duì)照組中8例有效患者繼續(xù)治療外，觀察組43例、對(duì)照組32例均停止用藥。半年后RDQ評(píng)分較治療前下降≥60%者，評(píng)定為未復(fù)發(fā)；半年后RDQ評(píng)分較治療前下降＜60%者，評(píng)定為復(fù)發(fā)。⑥觀察2組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)反流性癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)均參照文獻(xiàn)［1］擬定。①反流性癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：燒心、反食、胸痛、口酸/苦癥狀消失，RDQ評(píng)分下降≥80%；有效：燒心、反食、胸痛、口酸/苦癥狀部分消失或有所改善，RDQ評(píng)分下降≥50%；無(wú)效：燒心、反食、胸痛、口酸/苦癥狀改善不明顯或加重，RDQ評(píng)分下降＜50%。②中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候積分減少70%～94%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無(wú)效：癥狀未緩解，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

4.22組治療前后RDQ評(píng)分比較見表1。治療前，2組RDQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組RDQ評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01），觀察組的RDQ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1　2組治療前后RDQ評(píng)分比較（x±s）　　分

4.32組反流性癥狀療效比較見表2。觀察組總有效率為89.83%，高于對(duì)照組的67.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　2組反流性癥狀療效比較　　例（%）

4.42組治療前后HAMD與HAMA評(píng)分比較見表3。治療前，2組HAMD與HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組HAMD與HAMA評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組的HAMD與HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表32　組治療前后HAMD與HAMA評(píng)分比較（x±s）　分

4.52組治療前后SF-36評(píng)分比較見表4。治療前，2組各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，除對(duì)照組的生理機(jī)能和總體健康評(píng)分外，2組其余各項(xiàng)評(píng)分均較治療前升高（P＜0.01）；觀察組的生理機(jī)能、生理職能、總體健康、情感職能、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。

表4　2組治療前后SF-36評(píng)分比較（x±s）　　分

4.62組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表5。治療前，2組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，除對(duì)照組胸痛背痛積分外，2組其余各項(xiàng)積分及總積分均較治療前改善（P＜0.01）；觀察組口苦咽干、胸脅脹痛、噯氣反流、心煩失眠、嘈雜易饑積分以及總積分均低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。

4.72組中醫(yī)證候療效比較見表6。觀察組總有效率為81.36%，高于對(duì)照組的69.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.82組復(fù)發(fā)情況比較見表7。停藥半年后，觀察組復(fù)發(fā)率為13.95%，低于對(duì)照組的37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.92組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)便秘1例、惡心感1例、輕微頭昏頭痛1例；觀察組出現(xiàn)惡心感1例。經(jīng)調(diào)整服藥時(shí)間后均緩解。

表5　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（x±s）　　分

表6　2組中醫(yī)證候療效比較　　例（%）

表7　2組復(fù)發(fā)情況比較　　例（%）

5　討論

目前治療GERD，主要以抑酸藥、黏膜保護(hù)劑及促胃腸動(dòng)力藥等為主，將這些藥物用于NERD的治療，不但療效不確切，且停藥后復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病歸屬于口苦、嘈雜、脘痞、噯氣、吐酸等范疇。雖病位在食管，發(fā)病與胃、膽二腑密切相關(guān)。胃隨膽升，膽隨胃降，膽氣上逆可見口苦、嘔吐黃綠苦水；胃氣上逆可見噯氣、惡心、嘔吐。辨證之關(guān)鍵在于分清在膽在胃，孰輕孰重。膽熱擾胃者，膽氣上逆為關(guān)鍵病機(jī)，以口苦、嘔吐苦水、脘脅疼痛見癥；胃熱及膽者，胃氣上逆為關(guān)鍵病機(jī)，以胃脘痞滿、反酸、嘔吐氣逆見癥；中虛氣逆者，脾胃氣虛、膽氣上逆為關(guān)鍵病機(jī)，以食少、脘痞、口苦、乏力見癥。治療上，六腑以通為用，又膽為中清之腑，“清”而不容穢濁之物，胃為水谷之海，納腐藏濁而有防不勝防之弊，故膽宜清，胃宜和。

鑒于本次研究主要納入膽熱擾胃型NERD患者為研究對(duì)象，故治療以清膽為主。寧神清膽湯中炒柴胡、炒黃芩清熱利膽；炒黃連燥濕清熱；姜半夏降逆止嘔；炒枳實(shí)、延胡索理氣止痛。六藥配伍，共奏清膽和胃、寧神止痛、理氣止逆之功效，可使膽清胃安，神寧氣順，反流自止。該方膽胃并重，亦可作為治療GERD的基本方，燒心、反流明顯者，加吳茱萸、煅瓦楞子、煅牡蠣化痰制酸；上腹痛甚，寒重冷痛者加高良姜、制香附、片姜黃溫胃散寒；熱重灼痛者加郁金、蒲公英清胃化癰；噯氣、惡心明顯者，加煅代赭石、旋復(fù)花降胃止逆；飽脹感甚者，加炒黨參、制厚樸、香櫞皮理氣健中。

本研究結(jié)果表明，寧神清膽湯治療膽熱擾胃型NERD，能有效緩解患者的噯氣反流、口苦咽干、燒心、反酸等癥，改善患者的抑郁、焦慮狀況，提高患者的生活質(zhì)量，以及降低疾病的復(fù)發(fā)率，且用藥安全。值得臨床借鑒。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見（2009，深圳）［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（9）：844-847.

［2］ Ho KY，Gwee KA，Khor JL，et al.Validation of a graded responsequestionnairefor thediagnosisof gastroesophageal reflux disease in an Asianprimary care population［J］.J Clin Gastroenterol，2008，42（6）：680-686.

［3］Shaw M，Dent J，Beebe T，et al.The reflux disease questionnaire：a measure for assessment of treatment response in clinical trials［J］.Health Qual Life Outcomes，2008，6（1）：1-6.

［4］Chinese Gastroesophageal Reflux Disease Study Group. The value of reflux diagnostic questionnaires in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease［J］.Chin J Dig，2003，23（11）：651-654.

［5］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：366-368.

（責(zé)任編輯：吳凌，劉迪成）

R573.3

A

0256-7415（2016）10-0060-04

2016-06-18

傅睿（1982-），女，主治醫(yī)師，主要從事脾胃病診治及名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作。

李亞平，E-mail：liyapin0186@vip.sina.com。