黃穎，張熹煜，何德平，寧莉力，莫燦輝，李慧麗，邱先英，藍(lán)登科，劉紫凝，李綿莎，崔明明

1.廣東省中醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510120 2.鶴山市中醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 江門 529700 3.廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，廣東 廣州 510500

四子散藥熨法治療痰濁阻肺型中重度慢性阻塞性肺疾病療效觀察

黃穎1，張熹煜1，何德平1，寧莉力1，莫燦輝1，李慧麗1，邱先英1，藍(lán)登科2，劉紫凝3，李綿莎3，崔明明3

1.廣東省中醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510120 2.鶴山市中醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 江門 529700 3.廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，廣東 廣州 510500

目的：觀察四子散藥熨法治療痰濁阻肺型中重度慢性阻塞性肺疾病的臨床療效。方法：選取60例慢性阻塞性肺疾病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組各30例。2組患者均按照慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范采取分級(jí)治療，治療組在規(guī)范分級(jí)治療方案的基礎(chǔ)上輔以四子散藥熨治療肺俞。每天2次，治療1周為1療程，治療2療程。結(jié)果：治療2療程后，治療組FEV1較療前改善，同時(shí)也較對(duì)照組改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；治療后，2組FEV1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；總有效率治療組93.3%，對(duì)照組73.3%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，治療組咳嗽、咳痰、喘息、乏力癥狀均較治療前評(píng)分改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且2組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：四子散藥熨法治療中重度COPD穩(wěn)定期患者可改善FEV1，提高總有效率，改善部分中醫(yī)癥狀。

慢性阻塞性肺疾病；痰濁阻肺型；四子散；外治法；藥熨法

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.021

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特征的一種氣道慢性炎癥疾?。?］。流行病學(xué)顯示，COPD患病率、死亡率高居全球死因第4位，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)中重度COPD穩(wěn)定期有一系列規(guī)范治療方式，除了氣管擴(kuò)張劑外，還包括戒煙、接種流感疫苗以及家庭氧療等，可在一定程度上緩解臨床癥狀，但也存在一定局限性。近年來，中醫(yī)外治法治療COPD穩(wěn)定期也積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。相對(duì)中藥湯劑而言，中醫(yī)外治法是指在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下依靠藥物、器械施加于體表經(jīng)絡(luò)、腧穴的治療，藥物通過特定穴位既能經(jīng)穴位由表入里，循經(jīng)絡(luò)內(nèi)達(dá)臟腑，以調(diào)節(jié)氣血陰陽；又能刺激穴位達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、協(xié)理臟腑的作用。由于藥材反復(fù)使用、經(jīng)皮吸收，既可以在治療中節(jié)省藥用量，又可以避免胃腸、靜脈、肌肉等給藥途徑帶來的毒副作用。作者使用四子散熱熨法治療痰濁阻肺型中重度COPD穩(wěn)定期患者，收效良好，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》［2］，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于中重度COPD的穩(wěn)定期患者；穩(wěn)定期的標(biāo)準(zhǔn)：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微維持4周以上。（2）中醫(yī)辨證屬痰濁阻肺型：參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂版）》［3］：①咳嗽或喘息、氣短；②痰多、白黏或呈泡沫狀；③胃脘痞滿或腹脹；④口黏膩，或納呆或食少；⑤舌苔白膩，或脈滑或弦滑。具備①②中的2項(xiàng)，加③④⑤中的2項(xiàng)。（3）如有吸煙史，則對(duì)戒煙醫(yī)囑有較好的依從性者；（4）心、肝、腎等重要臟器功能基本正常；（5）填寫知情同意書，自愿參加本研究，可隨訪者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有其他肺部疾病如支氣管擴(kuò)張、胸膜病變等；合并嚴(yán)重心肺疾病或肝腎功能異常，糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)性疾??；合并精神病等；③妊娠或哺乳期婦女；④正在參加其他藥物臨床研究的受試者。

1.3一般資料觀察病例為2015年1—12月廣東省中醫(yī)院大學(xué)城院區(qū)呼吸科住院治療的患者，符合中重度COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，中醫(yī)辨證均為痰濁阻肺型，共60例。根據(jù)就診先后順序，以隨機(jī)數(shù)字表法分成2組各30例。對(duì)照組男18例，女12例；平均年齡（61.7±6.1）歲；平均病程（8.5±3.6）年。治療組男19例，女11例；平均年齡（64.2±5.9）歲；平均病程（9.3±4.1）年。2組患者年齡、性別、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1對(duì)照組依照《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）》［4］中重度COPD的治療方案，2組觀察對(duì)象均應(yīng)戒煙及避免暴露于二手煙中，防粉塵煙霧及有害氣體的吸入，接種流感疫苗；Ⅱ級(jí)中度COPD患者：規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑，Ⅲ級(jí)重度COPD患者：規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑，反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)氧療，有心衰時(shí)予抗心力衰竭治療。治療1周為1療程，共治療2療程。

2.2治療組在對(duì)照組分級(jí)治療的方案上，采用四子散熱熨肺俞治療。四子散熱熨治療法：紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各100 g，四味藥材均勻混合，加清水20 mL濕化后電子瓦煲加熱30 min，使溫度達(dá)到60～70℃，平分裝入兩個(gè)10 cm×10 cm的布袋中，扎緊袋口，抖動(dòng)至溫度均勻后，以手感不燙為宜。囑患者取俯臥位，取穴肺俞（第3胸椎棘突下旁開1.5寸），來回?zé)犰俜斡?0 min。每天熱熨2次，治療1周為1療程，共治療2療程。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①觀察治療前、治療后患者肺功能指標(biāo)。使用意大利科時(shí)邁公司生產(chǎn)的肺功能儀進(jìn)行檢測，質(zhì)控達(dá)ATS標(biāo)準(zhǔn)。測定并記錄治療前后FEV1、FVC及FEV1/FVC（%）的值。②參照2011年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司版《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案（試行）》［5］中“肺脹?。宰枞苑渭膊》€(wěn)定期）中醫(yī)診療方案”，將COPD的主要癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分包括：咳嗽、咳痰、喘吸、胸悶、氣短、乏力、紫紺7項(xiàng)癥狀，癥狀分值從0～3分選擇。0分代表無癥狀，1分代表偶有癥狀，2分代表間斷性、較明顯的癥狀，3分代表持續(xù)、劇烈的癥狀，甚至靜息狀態(tài)下亦發(fā)生，影響睡眠、生活等；分值越高，提示癥狀越嚴(yán)重。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集2組治療前后臨床資料，所有數(shù)據(jù)采用Excel和SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件講行分析。根據(jù)資料的性質(zhì)選擇適合的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法計(jì)算臨床癥狀改善分值所占100%；分為臨床控制、顯效、有效、無效四個(gè)等級(jí)。臨床控制：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善n≥70%；顯效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善50%≤n＜70%；有效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善30%≤n＜50%；無效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善＜30%。

4.22組治療前后肺功能影響比較見表1。2組治療前情況：FEV1組間比較t=0.3120，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。FEV1/FVC組間比較t=1.3892，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，F(xiàn)EV1：對(duì)照組治療前后組內(nèi)比較t=1.9959，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療前后組內(nèi)比較t=1.6926，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組間比較：t=2.0198，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FEV1/FVC：治療后，2組值均有提高，對(duì)照組治療前后比較，t=0.9789，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療前后比較，t=5.0740，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后2組組間比較，t=2.0345，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組治療前后肺功能影響比較（x±s）

4.32組治療后中醫(yī)癥狀總有效率比較見表2。治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率73.3%，2組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.320，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示四子散藥熨法對(duì)痰濁阻肺型中重度COPD穩(wěn)定期患者有較好的臨床療效。

4.42組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分情況比較見表3。治療前，2組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者7大癥狀評(píng)分都有不同程度改善，治療組咳嗽、咳痰、喘息、乏力等癥狀與治療前評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；上述四個(gè)癥狀治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示四子散藥熨法對(duì)于痰濁阻肺型中重度COPD穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、喘息、乏力等中醫(yī)癥狀有改善作用。

表2　2組治療后中醫(yī)癥狀總有效率比較　　例

表3　2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分情況比較（x±s）

5　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性阻塞性肺疾病的研究日漸系統(tǒng)化、規(guī)范化，循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下規(guī)范了分級(jí)分期的藥物使用原則，可使患者病情處于穩(wěn)定期，咳嗽、咳痰、喘息的發(fā)生頻率大大減少。但從生存質(zhì)量方面考量，病患自主感覺如疲倦、乏力、氣短、畏寒惡風(fēng)、腹脹等癥狀卻無法單純依賴分級(jí)治療解決；此外，長期運(yùn)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑除了加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，藥物本身所帶來的消化系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、骨質(zhì)疏松、易發(fā)感染等問題亦是不可忽視的。中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期具有獨(dú)特優(yōu)勢，包括可提高免疫力、改善呼吸肌疲勞、抗氧化、緩解炎癥、減輕氣道重構(gòu)、改善血液循環(huán)等多個(gè)方面［6］。除了中藥湯劑內(nèi)服外，以經(jīng)絡(luò)腧穴為理論指導(dǎo)的中醫(yī)外治法在治療該病穩(wěn)定期也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，本研究以四子散藥熨為外治手段，開展臨床觀察。

慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證范疇，為各類肺系疾患遷延所致，久病肺虛，又反復(fù)感邪，病情逐漸加重。該病病程反復(fù)，遷延纏綿，積漸而成，虛實(shí)夾雜，痰瘀互阻，終傷及氣血陰陽，病及五臟，難以根治。著名中醫(yī)內(nèi)科專家洪廣祥教授［7］曾著文論述治療慢性阻塞性肺疾病的臨證經(jīng)驗(yàn)，其主張“補(bǔ)虛瀉實(shí)為全程治則”，氣陽虛為慢阻肺之本，痰瘀伏肺為慢阻肺之標(biāo)。肺脾腎三臟虛損為肺脹的內(nèi)在病因，肺脾腎虛，必致使人體宗氣、衛(wèi)氣為病，衛(wèi)氣不固則無以御外，反復(fù)感邪；宗氣不足，則“施呼吸”無權(quán)，“貫心脈行氣血”無力，致使痰壅、血瘀。因此，虛、痰、瘀三者互為因果，影響疾病的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)外治該病，亦遵循上述原則，培補(bǔ)脾肺，祛痰化瘀。四子散是在肺病常用方“三子養(yǎng)親湯”基礎(chǔ)上加入?yún)擒镙嵌?。原方出自《韓氏醫(yī)通》，具有溫肺化痰、降氣消食的功效，主治痰壅氣逆證。而外用熱熨法的四子散，紫蘇子、白芥子、萊菔子、吳茱萸則各自發(fā)揮不同的功用：白芥子入肺經(jīng)，溫肺化痰，快膈健脾，利氣散結(jié)；萊菔子入肺、脾經(jīng)，降氣化痰，健脾消食化積；紫蘇子入肺經(jīng)，降氣消痰，定喘；吳茱萸入肝、脾、胃經(jīng)，散寒止痛，下氣，溫中燥濕。

現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明：白芥子的主要成分白芥子苷遇水后經(jīng)芥子酶作用生成強(qiáng)力的皮膚發(fā)紅劑，有使皮膚發(fā)皰的刺激作用，外敷可使皮膚有溫暖感覺并使之發(fā)紅；同時(shí)，該揮發(fā)油與其他中藥同用有促使其他中藥透入皮膚、透達(dá)至病灶部位的作用［8］。白芥子和萊菔子的主要成分芥子堿硫氫酸鹽可以舒張氣管平滑?。?］，對(duì)慢性阻塞性肺疾病的咳嗽、喘促有確切的預(yù)防和治療作用；紫蘇子的平喘活性成分為迷迭香酸，具有抗炎、抗氧化和免疫抑制等藥理作用［10］；吳茱萸中吳茱萸堿和吳茱萸次堿則能夠擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抗炎，還具有經(jīng)皮滲透性［11］。加熱四子散后，活性成分經(jīng)揮發(fā)油溢出，隨熱力透達(dá)皮膚表面，在溫?zé)峒鞍捉孀榆沾碳は?，促使氣血運(yùn)行通暢，助肺“宣降”，扶助正氣，驅(qū)邪外出，對(duì)于痰濁阻肺型的COPD患者尤為適宜。

藥摩療法最早見于清代吳師機(jī)的《理瀹駢文》，書中提出：“切于皮膚，徹于肉理，攝于吸氣，融于滲液”。藥摩療法恰是熱熨法的前身，選擇相應(yīng)腧穴藥熨，則符合“有諸內(nèi)必行諸外”的中醫(yī)學(xué)理論，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑陰陽氣血，達(dá)到治病的目的?！夺樉募滓医?jīng)》論述了肺俞的主治功效，“喘氣相追逐，胸滿脅膺急，息難……肺俞主之”，其近迫于肺臟，與肺臟有直接內(nèi)外相應(yīng)的關(guān)系，為肺臟經(jīng)氣輸注之處，可以調(diào)節(jié)肺臟經(jīng)氣，因此，能治療肺脹病。大量臨床觀察中，不論針刺、挑刺以及溫灸、藥摩等，作用于肺俞均能治療肺脹病［12］。肺俞治療肺脹，既可用于肺腎兩虛、肺氣不足、肺脾俱虛的虛證；亦可用于痰濁壅肺、風(fēng)寒束肺、肺失宣降的實(shí)證。劉霞等［13］研究證實(shí)了白芥子涂方刺激肺俞穴處表皮，芥子堿等有效成分較其他表皮組織更易滲透吸收，原因在于肺俞穴表皮角質(zhì)層薄、電阻偏低，有利于藥物透過。劉霞的研究為四子散熱熨肺俞穴的臨床觀察提供了理論支持。

本研究結(jié)果顯示，四子散熱熨肺俞治療2療程后，患者肺功能較治療前有改善，對(duì)咳嗽、咳痰、喘息、乏力的癥狀緩解較明顯，治療總有效率高于對(duì)照組。該療法是通過經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)節(jié)機(jī)體的功能狀態(tài)，融穴位、藥物為一體的復(fù)合性治療方法。既有藥物對(duì)穴位的刺激作用，又有藥物本身的藥理作用，發(fā)揮了治療作用整體疊加的獨(dú)特優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R563

A

0256-7415（2016）10-0052-04

2016-04-23

廣東省中醫(yī)藥局科研課題立項(xiàng)項(xiàng)目（20152135）

黃穎（1982-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科治療呼吸疾病。