馬醫(yī)農(nóng)，黃小軍，劉　鵬

(西安醫(yī)學院附屬北方醫(yī)院，陜西 西安 710043)

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胸腔鏡下肺大皰切除不同胸膜固定術(shù)治療自發(fā)性氣胸的研究

馬醫(yī)農(nóng)，黃小軍，劉鵬

(西安醫(yī)學院附屬北方醫(yī)院，陜西 西安 710043)

目的探討胸腔鏡下肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸患者的效果。方法按照入院順序隨機將60例自發(fā)性氣胸患者均分為實驗組和對照組，2組均行胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜固定術(shù)治療，胸膜固定實驗組應用滑石粉，對照組應用機械性胸膜摩擦，對比2組手術(shù)效果。結(jié)果實驗組手術(shù)時間、術(shù)后置管時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后腸外鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)均顯著低于對照組(P均<0.05)；2組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率及嚴重程度對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組手術(shù)效果對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)后疼痛程度對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組術(shù)后胸頂殘腔及胸腔積液發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜固定術(shù)治療自發(fā)性氣胸手術(shù)效果顯著，但應用滑石粉手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，腸外鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床應用價值較高。

自發(fā)性氣胸；胸腔鏡下肺大皰切除；胸膜固定

自發(fā)性氣胸是指肺實質(zhì)或臟層胸膜因介入性或無外源性因素所致破裂后引起的胸膜腔內(nèi)氣體蓄積，主要包括原發(fā)性氣胸和自發(fā)性氣胸兩種[1]。目前，臨床治療自發(fā)性氣胸主要采取肺大皰切除手術(shù)，胸腔鏡以其微創(chuàng)、疼痛程度輕、對肺功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點逐漸取代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，成為臨床治療的主流術(shù)式[2]。但目前臨床上對于胸腔鏡下肺大皰切除后胸膜固定方式尚存在一定爭議。本研究中即對我院采用胸腔鏡下肺大皰切除+2種常用胸膜固定術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床效果進行比較，以期為胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的效果優(yōu)化提供參考，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2013年2月—2014年2月收治的60例自發(fā)性氣胸患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)常規(guī)胸部X射線或CT檢查確診；肺壓縮>30%；擇期行胸腔鏡肺大皰切除+胸膜固定術(shù)治療，手術(shù)指征明確；簽署知情同意書。排除標準：繼發(fā)性氣胸；肺壓縮<30%；有手術(shù)禁忌證；合并嚴重基礎(chǔ)疾病或器質(zhì)性疾??；有其他重要臟器功能障礙。按照入院順序隨機均分為2組：實驗組30例，男26例，女4例；年齡16～60(32.26±6.56)歲；發(fā)病部位：左側(cè)15例，右側(cè)13例，雙側(cè)2例；17例有抽煙史。對照組30例，男25例，女5例；年齡16～62(32.88±6.59)歲；發(fā)病部位：左側(cè)16例，右側(cè)13例，雙側(cè)1例，15例有抽煙史。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均于全麻下取健側(cè)臥位，雙腔氣管插管單肺通氣下行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)：于患側(cè)后外第3，6，7肋間腋前、中、后線3個小切口入路，置入胸腔鏡及相關(guān)操作器械，探查病灶情況，使用切割縫合器楔形將肺大皰切除或電鉤烙除。實驗組采取滑石粉胸膜固定術(shù)：5 g無菌滑石粉(325目，45 μm)加入50 mL生理鹽水混合成為混懸液，均勻噴灑至胸腔，注意避免直接向肺門噴灑。對照組采取機械性胸膜摩擦胸膜固定術(shù)：使用無菌紗布摩擦壁層胸膜至出現(xiàn)點狀出血為止。2組手術(shù)完畢后均常規(guī)于腋前線和中線胸腔入口安置引流管，引流量<100 mL/d、引流液清涼透明、肺呼吸音清晰、胸片顯示肺完全復張且無積氣或積液方可拔除引流管。

1.3觀察指標觀察2組手術(shù)及術(shù)后一般情況、術(shù)后發(fā)熱及疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后發(fā)熱判斷依據(jù)：平均體溫>38.0 ℃。手術(shù)效果評價標準[3]：痊愈：氣胸癥狀消失，胸片肺大皰全部清除，肺完全復張；顯效：氣胸癥狀明顯改善，胸片肺大皰基本清除，肺大部分復張；有效：氣胸癥狀有所改善，肺部分復張；無效：未達到上述標準?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。術(shù)后疼痛分級應用Prince-Henry評分法[4]：0級：無痛；1級：輕微疼痛感；2級：安靜時無明顯疼痛，深呼吸時有明顯疼痛；3級：安靜時即存在明顯疼痛，但能忍受；4級：劇烈疼痛感，難以耐受。

2　結(jié)　　果

2.12組術(shù)中及術(shù)后情況比較實驗組手術(shù)時間、術(shù)后置管時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后腸外鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)均顯著少于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組術(shù)后發(fā)熱情況比較2組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率及嚴重程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組患者手術(shù)效果對比2組手術(shù)效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.42組術(shù)后疼痛程度比較2組術(shù)后疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較±s)

表2　2組術(shù)后發(fā)熱情況比較　例(%)

表3　2組手術(shù)效果比較　例(%)

表4　2組術(shù)后疼痛程度比較　例(%)

2.52組術(shù)后并發(fā)癥情況比較實驗組術(shù)后胸頂殘腔及胸腔積液發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5　2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較　例(%)

3　討　　論

自發(fā)性氣胸多見于男性青壯年或患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核者，傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)雖能夠治療該病，但術(shù)后復發(fā)率高達16%～50%，二次或三次復發(fā)率更高[5]。因此，臨床指南中推薦手術(shù)切除肺大皰進行治療。

相比于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，腹腔鏡下肺大皰切除術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢十分明顯，不僅術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛感輕、住院時間短、引流時間短，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生風險也小，應用前景更加廣闊[6]。本研究中2組采用腹腔鏡下肺大皰切除治療后總有效率均高達85%以上，也證實了腹腔鏡下肺大皰切除較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更具臨床優(yōu)勢。

大量文獻報道指出，自發(fā)性氣胸的手術(shù)治療需達到修補漏氣和防止復發(fā)兩個主要目標[7]，其中切除肉眼可見肺大皰、氣腫樣改變以及臟胸膜下多孔樣胸膜肺組織可以實現(xiàn)第一個目標[8]；而進一步消除臟、壁兩層胸膜間隙可達到第二個目標[9]。Tsuboshima等[10]的研究也指出，經(jīng)胸腔鏡下肺大皰切除后為降低復發(fā)率進一步進行胸膜固定是必要的。因此，經(jīng)胸腔鏡下肺大皰切除聯(lián)合胸膜固定術(shù)是目前治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)選術(shù)式。但目前，臨床上就化學性胸膜固定術(shù)還是機械性胸膜固定術(shù)尚存在一定爭議[11-12]。

本研究中對兩種胸膜固定方式的隨訪時間較短，僅為20～30個月，因此研究重點側(cè)重于短中期效果。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)效果基本相似，但實驗組手術(shù)時間、術(shù)后置管時間、術(shù)后住院時間均顯著少于對照組。在術(shù)后疼痛方面，2組術(shù)后疼痛程度基本相似，但實驗組疼痛分級略低于對照組，術(shù)后腸外鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)明顯少于對照組，提示滑石粉胸膜固定較胸膜摩擦術(shù)后疼痛程度更輕[13]。在并發(fā)癥方面，2組發(fā)熱，漏氣>5d，血胸、肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥發(fā)生率均較低，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但實驗組術(shù)后胸頂殘腔及胸腔積液發(fā)生率顯著低于對照組，提示滑石粉胸膜固定能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

部分研究中提出，滑石粉可能導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生，臨床應用有一定風險[14]。但Foroulis等[15]的研究則指出，滑石粉顆粒的大小可能是影響ARDS發(fā)生的主要因素，使用分級滑石粉(平均直徑<25 μm)并在正確滅菌的情況下不會引發(fā)ARDS。本研究中所有患者均未發(fā)生ARDS或相關(guān)急性肺部疾病，提示應用小顆?；坌啬?nèi)固定是安全的。

總之，胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜固定術(shù)治療自發(fā)性氣胸手術(shù)效果顯著，但應用滑石粉手術(shù)時間更短、術(shù)后住院時間更短、腸外鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床應用價值較高。

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1008-8849(2016)28-3157-03

2016-02-25