宋曉杰，高艷剛，吳占勇，徐云霞，何舉仁，鄭偉英

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

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股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效比較

宋曉杰，高艷剛，吳占勇，徐云霞，何舉仁，鄭偉英

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

目的比較股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法根據(jù)不同術(shù)式將60例股骨粗隆間骨折患者分為2組，每組30例。對(duì)照組行股骨近端鎖定鋼板固定治療，觀察組則行股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定治療，觀察2組手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、下地行走鍛煉時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；2組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折在并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上作用類似，但前者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后能更早開(kāi)展下地行走鍛煉，值得臨床推廣。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；Harris評(píng)分

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人群，與老年人群骨質(zhì)疏松、易跌倒等有關(guān)[1]。傳統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折包括牽引復(fù)位、臥床休養(yǎng)等，需長(zhǎng)期臥床，易引發(fā)深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)、內(nèi)固定手術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)師主張?jiān)缙谑中g(shù)，以促進(jìn)恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。目前常見(jiàn)內(nèi)固定材料有股骨近端抗旋髓內(nèi)釘、鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究比較了股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，以探討該類骨折最佳內(nèi)固定方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集我院2012年2月—2014年10月收治的股骨粗隆間骨折患者共60例，經(jīng)X射線片檢查證實(shí)，知情并簽訂手術(shù)同意書。其中男37例，女23例；年齡52～93(70.3±3.4)歲；AO分型：A1型22例，A2型30例，A3型8例。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組30例，2組性別比例、年齡、AO分型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組采用股骨近端鎖定鋼板固定治療，行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，X射線C臂機(jī)下閉合牽引骨折部位。成功復(fù)位后于股骨外側(cè)行導(dǎo)針穿刺，至股骨內(nèi)小粗隆上面，X射線C臂機(jī)下確定無(wú)誤后行3 cm左右切口(以導(dǎo)針為中心)，銳性分離至股骨外側(cè)，緊貼股骨插入鎖定鋼板(裝有導(dǎo)針套筒手柄)，位置滿意后于導(dǎo)針套筒手柄遠(yuǎn)端行2 cm左右切口(1～2孔間)，隨后插入專用持骨鉗，股骨外側(cè)固定鋼板遠(yuǎn)端，X射線C臂機(jī)下調(diào)整位置，順著導(dǎo)針套筒手柄鉆入導(dǎo)針，股骨上固定鋼板近端。鋼板最遠(yuǎn)端處安裝導(dǎo)針套筒，導(dǎo)針鉆入且調(diào)整其至最佳位置。股骨頸導(dǎo)針取出后順著導(dǎo)針孔鉆孔，安置第1枚股骨頸螺釘，保持螺釘尖于股骨關(guān)節(jié)面下5 mm處，其他2～3枚螺釘相同操作置入股骨頸。第2切口套筒鉆孔測(cè)深后安裝其他3枚股骨干螺釘。X射線C臂機(jī)下確定無(wú)誤后沖洗縫合切口。

表1　2組一般資料比較

1.2.2觀察組麻醉、臥位、閉合牽引復(fù)位方法同對(duì)照組。成功復(fù)位后于大粗隆頂點(diǎn)上5～10 cm處行3～6 cm切口，大粗隆尖部顯露后以大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)為進(jìn)釘點(diǎn)，開(kāi)髓器開(kāi)髓至髓內(nèi)釘較粗尾部可入；X射線C臂機(jī)下確定導(dǎo)針插入是否在髓腔內(nèi)，確定滿意后于股骨近端髓腔內(nèi)旋入抗旋髓內(nèi)釘主釘(配有瞄準(zhǔn)器)，合理調(diào)整其插入深度；經(jīng)由瞄準(zhǔn)器近端鎖孔鉆入1根導(dǎo)針至股骨頸內(nèi)，X射線C臂機(jī)下確定導(dǎo)針位置后鉆孔，順著導(dǎo)針?lè)较蛲ㄟ^(guò)外側(cè)皮質(zhì)便可，然后順著導(dǎo)針直接打入螺旋刀片(逆時(shí)針)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器保持螺旋刀片壓縮骨折端且鎖定之，接著遠(yuǎn)端裝入1枚鎖定螺釘。X射線C臂機(jī)下確定內(nèi)固定位置，滿意后擰入尾帽，沖洗縫合切口。

1.2.3術(shù)后處理2組術(shù)后均給予抗感染、引流物拔出、患肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)、直腿抬高干預(yù)。另外術(shù)后根據(jù)2組患者恢復(fù)情況行負(fù)重行走練習(xí)。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地行走鍛煉時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。②并發(fā)癥情況，包括深靜脈血栓、術(shù)后活動(dòng)功能受限等。③患者出院后通過(guò)電話、門診復(fù)查(X射線片)等方式隨訪6個(gè)月，通過(guò)Harris評(píng)分[3]評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu)：Harris評(píng)分在90分以上；良：Harris評(píng)分80～90分；可：Harris評(píng)分70～79分；差：Harris評(píng)分70分以下。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、下地行走鍛煉時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2并發(fā)癥情況2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=2.960,P=0.090。

2.3隨訪6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況患者出院后隨訪6個(gè)月，均獲訪，2組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組隨訪6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=0.740,P=0.390。

3　討　　論

由于老年人群多患有高血壓、糖尿病等慢性疾病，常伴有骨質(zhì)疏松癥狀，一旦跌倒或車禍導(dǎo)致股骨粗隆間骨折通常為不穩(wěn)定或粉碎骨折[4]，治療難度相對(duì)較大，若處理不當(dāng)可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至最終造成患者死亡。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，內(nèi)固定手術(shù)在各種骨折治療中應(yīng)用越來(lái)越多，不僅可早期促進(jìn)骨折部位對(duì)位對(duì)線恢復(fù)，有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻并發(fā)癥發(fā)生[5]，而且有利于早期功能鍛煉，幫助患者盡早下床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，便于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]，改善患者生活質(zhì)量。

目前臨床治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法包括動(dòng)力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘?shù)?，其中?dòng)力髖螺釘過(guò)去被認(rèn)為是治療該骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來(lái)其缺點(diǎn)日益顯露：手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后較晚開(kāi)始康復(fù)治療，同時(shí)易發(fā)生退釘并發(fā)癥，現(xiàn)代臨床應(yīng)用受限[7]。股骨近端鎖定鋼板利用螺紋連接螺釘與鋼板形成完整內(nèi)固定支架，穩(wěn)定性強(qiáng)，能有效避免骨折移位，有利于骨折愈合[8-9]。相比普通鋼板，鎖定鋼板接觸骨皮質(zhì)面積不大，能有效避免或減少對(duì)骨折端殘余血液供應(yīng)造成不良影響，且省略塑形步驟，手術(shù)時(shí)間相對(duì)減少。而股骨近端抗旋髓內(nèi)釘是在股骨近端重建釘基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，利用改進(jìn)螺旋刀片進(jìn)入股骨頸內(nèi)便具有抗旋轉(zhuǎn)、成角穩(wěn)定的特點(diǎn)[10]，能有效避免髖內(nèi)翻并發(fā)癥發(fā)生，且末端刀面可對(duì)周圍骨質(zhì)充分壓縮，即使患者多伴有骨質(zhì)疏松癥狀，其抓持力也較好，固定也較穩(wěn)定[11]。同時(shí)其螺旋刀片緊密貼合骨質(zhì)，能明顯增強(qiáng)其固定穩(wěn)定性，避免旋轉(zhuǎn)或內(nèi)翻，進(jìn)而降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能障礙并發(fā)癥發(fā)生，加上螺旋刀片抗切出能力強(qiáng)、刀片自動(dòng)鎖定，方便主釘插入，進(jìn)而明顯縮短手術(shù)時(shí)間[12]。丁小豐等[13]研究表明股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效均較好，手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間類似，但前者相對(duì)更符合力學(xué)理論，術(shù)后負(fù)重早，更適合老年股骨粗隆間骨折患者。本研究結(jié)果顯示，2組骨折愈合時(shí)間及隨訪6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板在促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上效果類似，在股骨粗隆間骨折治療中均可行。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘利用髓內(nèi)固定系統(tǒng)可直接將壓力轉(zhuǎn)化為張力，若復(fù)位軸心固定良好便可早期負(fù)重活動(dòng)[14]，縮短患者臥床時(shí)間，進(jìn)而減少臥床期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地行走鍛煉時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，提示相比股骨近端鎖定鋼板，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘具有手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷小、術(shù)后負(fù)重早特點(diǎn)，與朱勛兵等[15]研究結(jié)果基本一致。另外，觀察組僅1例出現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)功能受限，而對(duì)照組3例發(fā)生螺釘斷裂、切割脫出，1例深靜脈血栓，其中螺釘斷裂、切割脫出主要是因?yàn)殒i定鋼板屬于髓外固定裝置，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)喪失患者易出現(xiàn)上述癥狀，增加髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生概率；而深靜脈血栓發(fā)生主要與患者臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘相比股骨近端鎖定鋼板具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后負(fù)重早特點(diǎn)，并發(fā)癥相對(duì)少，能明顯促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可作為股骨粗隆間骨折治療的重要手段。

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1008-8849(2016)28-3152-03

2016-02-15