高東鋒,孫曉蓮，趙　昕，王忠貴

(1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.西藏民族大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

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黃芪勇安湯在斷指再植術后患者中的應用價值

高東鋒1,孫曉蓮2，趙昕1，王忠貴1

(1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.西藏民族大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

目的探討黃芪勇安湯在斷指再植術后的臨床應用價值。方法按治療方法將實施斷指再植術的78例患者(98指)分為2組，對照組50指術后給予常規(guī)處理，中醫(yī)組48指術后接受常規(guī)處理+黃芪勇安湯治療，觀察2組術后不同時間的凝血功能、血液流變學指標及血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果術后2 h，2組PT、APTT、TT、Fib、全血高切黏度、全血低切黏度、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后72 h，中醫(yī)組PT、APTT、TT顯著高于對照組(P均<0.05)，F(xiàn)ib、全血高切黏度、全血低切黏度顯著低于對照組(P均<0.05)；治療后24 h、72 h，中醫(yī)組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；中醫(yī)組血管危象發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論中醫(yī)黃芪勇安湯在斷指再植術后有利于改善患肢的血液循環(huán)，減輕疼痛，降低血管危象發(fā)生率。

中醫(yī)；黃芪勇安湯；斷指再植術

手指離斷在臨床外科中較為常見，其常因受傷機制、救治及時與否、血管吻合質(zhì)量等情況影響而造成不同程度壞死，手部功能受限，增加患者生活痛苦。目前臨床主要采用斷指再植手術治療，借助顯微鏡放大作用將失去血液供應離斷指體重新吻合于人體，恢復外觀與功能，但術后發(fā)生的血管危象，一直是臨床手術治療的難點，且術后因體液、精神等因素使血液處于高凝血狀態(tài)，易形成血栓[1]。中醫(yī)學理論認為斷指再植手術后指體損傷在外，氣血內(nèi)傷，營衛(wèi)不貫，臟腑由之不和，且手指離斷的瞬間機體內(nèi)的平衡狀態(tài)被打亂，為此術后可以通過中藥進行調(diào)理臟腑狀態(tài)維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，讓患者氣血循而脈通，提升了斷指再植成活率[2]。我院采用黃芪勇安湯應用在斷指再植手術患者中取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取本院2012年6月—2015年12月實施斷指再植術的78例患者(98指)，患者具有明確的外傷病史；傷指完全離斷；刀傷、電鋸等銳器切割傷；傷前患側肢體功能正常。排除合并凝血功能疾病者；傷指嚴重污染、受傷時間過長者；對本研究藥物過敏者。按照治療方法不同分為2組：對照組40例(50指)，男28例，女12例，年齡19～55(34.8±12.4)歲；損傷節(jié)段：近節(jié)33指，中節(jié)12指，末節(jié)5指；損傷手指：拇指3指，示指18指，中指16指，環(huán)指9指，小指4指。中醫(yī)組38例(48指)，男25例，女13例；年齡21～57(36.2±14.1)歲；損傷節(jié)段：近節(jié)30指，中節(jié)14指，末節(jié)4指；損傷手指：拇指4指，示指16指，中指15指，環(huán)指9指，小指4指。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法對照組：在斷指再植手術后給予患者常規(guī)抗炎和補液等支持治療，同時口服200 mL矯味劑作為安慰劑。觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合黃芪勇安湯進行治療，組方如下：黃芪30 g，制大黃10 g，銀花10 g，玄參15 g，當歸10 g，水蛭10 g，上述藥物水煎服每日1劑，煎取藥液400 mL分早晚2次溫服，連續(xù)服用2周后觀察治療效果。

1.3觀察指標觀察2組術后2 h、72 h的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、全血高切黏度、全血低切黏度的水平；記錄2組術后2 h、給藥后24 h、72 h的疼痛程度，采用視覺模擬評分法進行評價(VAS評分)。對比2組術后發(fā)生血管危象的情況：再植指的皮溫低于正常溫度2 ℃以上、再植指毛細血管充盈時間>3 s、再植指的顏色蒼白或紫色、彈性差。

2　結　　果

2.12組術后凝血功能指標比較術后2 h，2組PT、APTT、TT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后72 h，中醫(yī)組PT、APTT、TT水平顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組術后血液流變學指標比較2組術后2 h Fib、全血高切黏度、全血低切黏度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后72 h ，中醫(yī)組Fib、全血高切黏度、全血低切黏度水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組術后疼痛程度比較術后2 h，2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h、72 h，中醫(yī)組患者的VAS評分顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組血管危象發(fā)生率比較中醫(yī)組發(fā)生血管危象2指(4.17%)，對照組發(fā)生血管危象8指(16.00%)，2組血管危象發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3　討　　論

斷指再植手術屬于外科常見手術之一，主要是將離斷的手指血管、神經(jīng)和其他組織進行修復和重建，存活與否依賴于重建血液循環(huán)功能恢復，目前認為斷指再植手術失敗的主要原因是血管吻合口血液凝固性升高引發(fā)術后血栓以及各種刺激造成血管痙攣，從而出現(xiàn)血管危象[3]。

表1　2組術后凝血功能指標比較

表2　2組術后血液流變學指標比較±s)

表3　2組術后VAS評分比較，分)

現(xiàn)代研究證實手術后血管新生主要是微循環(huán)改善的重要因素，新生血管指的是在原有血管基礎上以“出芽”方式新生出毛細血管，細胞學過程主要是血管內(nèi)皮細胞增殖、遷移與管腔形成的過程，血管新生開始的時候內(nèi)皮細胞原來相對靜止狀態(tài)打破，細胞出現(xiàn)增殖并合成分泌促血管新生蛋白[4-5]。術后的血管吻合口血液凝固升高造成患者血液黏稠度增加，循環(huán)阻力增大，血流速度變慢，最終形成血栓，由此可見血液黏度、黏彈性、流動性等血流動力學指標成為手術成活率的重要依據(jù)。其中全血黏度反映的是血液黏性指標，低切變率下全血黏度可以反映紅細胞聚集，數(shù)值越大聚集性就越強，紅細胞越容易形成疊連，在微循環(huán)的過程中產(chǎn)生傷害[6]。

目前臨床隨著顯微外科的快速發(fā)展，斷指再植手術成功率提升，但是再植成功后骨骼肌缺血再灌注損傷常出現(xiàn)，影響了患者肢體恢復，缺血再灌注損傷指的是斷指再植手術后患者血液流變學指標發(fā)生變動，造成了內(nèi)皮細胞激活與損傷，激活和損傷內(nèi)皮細胞引發(fā)血管內(nèi)皮表面抗凝血變?yōu)榇倌?，黏附分子大量表達促進了炎癥反應，可誘導凝血因子表達形成血栓，特別是缺氧條件下血管內(nèi)皮細胞需要無氧呼吸，高能磷酸鍵持續(xù)的消耗，溶酶體發(fā)生腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)出現(xiàn)擴張，引發(fā)細胞進一步壞死與凋亡，再灌注發(fā)生后氧自由基短時間內(nèi)數(shù)目增加，也是影響了術后出現(xiàn)并發(fā)癥的機制之一[7-8]。

中醫(yī)學認為斷指后患者傷口出現(xiàn)紅腫多數(shù)因為筋絡受損傷造成了營血分離，脈絡阻塞，津液輸布異常導致了氣滯血瘀在皮膚腠理，失血傷陰，血為氣之母，傷血必耗氣，患者容易出現(xiàn)體倦、氣短等體征，氣為血之帥，氣虛推動無力，患者局部的血液運行不暢導致經(jīng)絡閉阻，氣虛水液輸布失常，水液停滯，郁而化熱，熱毒內(nèi)阻會加重血液不暢，出現(xiàn)紅腫、脹痛等感覺遲鈍的癥狀[9-10]。我院聯(lián)合中藥黃芪勇安湯進行治療，該方化自四妙勇安湯，最早見于華佗《神醫(yī)秘傳》中加載：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落。內(nèi)服藥用金銀花三兩、玄參三兩、當歸二兩、甘草一兩，水煎服[11]。”方中金銀花可以清熱解毒，玄參能夠瀉火解毒、滋陰清熱，當歸活血化瘀止痛，甘草可以清解百毒，加強了金銀花清熱解毒功效，加用大劑量黃芪可以起到扶正祛邪，健脾益氣之功效，合當歸能夠養(yǎng)血；方中乳香和陳皮可以增強活血止痛行氣的作用，牛膝能夠引藥下行，消腫止痛，活血解毒；白芷和防風能夠祛風散寒活絡止痛[12-13]。全方合用起到了清熱解毒、活血通絡的作用，讓毒解、血行、腫消、痛止，現(xiàn)代藥理學證實四妙勇安湯可以發(fā)揮抗炎、抑制血栓形成、促進缺血區(qū)域血管新生作用，金銀花可以起到明顯的抗炎、改善微循環(huán)和免疫調(diào)節(jié)作用，通過中藥多靶點抑制多糖誘導巨噬細胞釋放炎癥因子，特別是腫瘤壞死因子和白細胞介素的釋放，減少了腫瘤壞死因子產(chǎn)生[14-15]。

本研究顯示，術后72 h，中醫(yī)組PT、APTT、TT顯著高于對照組，F(xiàn)ib、全血高切黏度、全血低切黏度水平顯著低于對照組；術后24 h、72 h，中醫(yī)組VAS評分顯著低于對照組，中醫(yī)組血管危象發(fā)生率顯著低于對照組。說明黃芪勇安湯應用在斷指再植手術中能夠改善患者血液流變學指標和凝血功能，減輕患者疼痛感，降低血管危象發(fā)生率，值得研究應用。

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