張　釩

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000)

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銀花解毒散配合重組人表皮生長(zhǎng)因子對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合的影響

張釩

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000)

目的探討銀花解毒散配合重組人表皮生長(zhǎng)因子對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例深Ⅱ度燒傷患者分為配合組和凝膠組，每組30例，均給予常規(guī)治療，凝膠組另給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠外敷創(chuàng)面，配合組在凝膠組基礎(chǔ)上給予銀花解毒散口服。觀察2組創(chuàng)面恢復(fù)效果，比較2組不同時(shí)刻換藥疼痛評(píng)分，創(chuàng)面愈合時(shí)間，不同時(shí)刻血清TNF-α、IL-6和IL-10水平，不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期瘢痕面積的差異。結(jié)果配合組創(chuàng)面恢復(fù)總有效率明顯高于凝膠組(P<0.05)；2組用藥前和3 d后VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降，且5 d后和7 d后配合組VAS評(píng)分較凝膠組顯著降低(P均<0.05)；配合組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于凝膠組(P<0.05)；2組用藥后血清TNF-α、IL-6和IL-10水平均顯著降低(P均<0.05)，且配合組以上指標(biāo)水平顯著低于凝膠組(P<0.05)；2組均無(wú)不良反應(yīng)，且配合組隨訪結(jié)束時(shí)瘢痕面積顯著少于凝膠組(P<0.05)。結(jié)論銀花解毒散配合重組人表皮生長(zhǎng)因子可顯著促進(jìn)深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合，減輕疼痛程度和炎癥反應(yīng)，減少瘢痕面積，值得推廣應(yīng)用。

銀花解毒散；重組人表皮生長(zhǎng)因子；深Ⅱ度燒傷；瘢痕面積

燒傷是日常生活中常見(jiàn)機(jī)體損傷類(lèi)型，嚴(yán)重?zé)齻卟∷缆嗜员容^高，即使經(jīng)過(guò)及時(shí)有效治療使創(chuàng)面得到修復(fù)，仍會(huì)因各種原因?qū)е赂腥镜?，?yán)重影響后期創(chuàng)面微血管生成[1]。重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠是新型的基因工程產(chǎn)物，在燒傷患者創(chuàng)面愈合中具有良好作用，但是部分患者仍會(huì)出現(xiàn)感染、換藥疼痛等情況，存在一定局限性[2]。銀花解毒散是我院中醫(yī)藥劑科針對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復(fù)后患者設(shè)立的方劑，具有清熱解毒的良好功效。筆者觀察了銀花解毒散配合重組人表皮生長(zhǎng)因子對(duì)深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合近遠(yuǎn)期效果及疼痛程度的影響，旨在為此類(lèi)患者提供更為經(jīng)濟(jì)、高效的可行性治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年4月—2014年4月收治的60例深Ⅱ度燒傷患者，參照《外科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①由各種原因引起燒傷；②深Ⅱ度燒傷，燒傷部位和范圍為表皮和真皮深部，燒傷部位多起白色較大水泡、發(fā)紅，神經(jīng)末梢部分受損。年齡18～65歲；未接受相關(guān)治療；簽訂知情同意書(shū)。 排除合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者；合并創(chuàng)面嚴(yán)重污染患者；合并其他類(lèi)型嚴(yán)重外傷如骨折、刀刺傷患者；合并嚴(yán)重感染或?qū)Ρ狙芯克幬锎嬖谧儜B(tài)反應(yīng)患者；病情危重、意識(shí)不清，或拒絕配合本研究患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為配合組和凝膠組各30例，2組性別、年齡、燒傷面積、部位和原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法凝膠組給予常規(guī)療法配合重組人表皮生長(zhǎng)因子治療：給予全身支持治療，使用廣譜抗生素預(yù)防感染，并維持水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)可給予營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)創(chuàng)面周?chē)つw行常規(guī)清潔處理，采用無(wú)菌注射器將水泡扎破并吸盡泡液；取重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠外敷創(chuàng)面，每天換藥1次，換藥時(shí)清除創(chuàng)面壞死表皮，用藥后采用磺胺嘧啶銀霜紗布外敷，并常規(guī)使用無(wú)菌敷料包扎，7 d為1個(gè)療程，直至創(chuàng)面愈合。 配合組在凝膠組基礎(chǔ)上配合采用銀花解毒散治療,組方：蒲公英15 g，地黃、酒當(dāng)歸、麥冬、連翹、梔子、酒黃芩、蘆根、金銀花和赤芍各10 g，牡丹皮6 g，甘草3 g，以上藥材均為我院中醫(yī)藥劑科顆粒制劑，并統(tǒng)一制作為沖劑包裝；溫開(kāi)水沖服，2次/d，7 d為1個(gè)療程，直至創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1創(chuàng)面恢復(fù)效果參照《臨床常見(jiàn)疾病診斷依據(jù)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]于2個(gè)療程后評(píng)定，其中創(chuàng)面完全愈合、表皮修復(fù)為痊愈；創(chuàng)面愈合70%～90%為顯效；創(chuàng)面有愈合傾向，且無(wú)水腫滲出為有效；創(chuàng)面無(wú)好轉(zhuǎn)跡象為無(wú)效，痊愈、顯效和有效為總有效。

1.3.2不同時(shí)刻換藥疼痛程度分別于用藥前，用藥3 d后、5 d后和7 d后采用視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)對(duì)創(chuàng)面疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，理論分值為0～10分，評(píng)分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3創(chuàng)面愈合時(shí)間和不同時(shí)刻血清TNF-α、IL-6和IL-10水平參照《外科學(xué)》(第5版)中資料將創(chuàng)面愈合定義：創(chuàng)面外觀呈粉紅色，被新生上皮覆蓋，且可見(jiàn)新生健康肉芽組織。于用藥前、7 d后、創(chuàng)面愈合后取外周血，采用全自動(dòng)生化分析儀以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6和IL-10水平。

1.3.4不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期瘢痕面積治療期間嚴(yán)密觀察生命體征，并行定期檢查，記錄不良反應(yīng)。隨訪12個(gè)月后，觀察對(duì)比瘢痕面積。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用率(%)描述，比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s描述，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1創(chuàng)面恢復(fù)效果配合組總有效率明顯高于凝膠組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　創(chuàng)面恢復(fù)效果比較　例

2.2不同時(shí)刻VAS評(píng)分2組用藥前和3 d后VAS疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均隨著時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且5 d后和7 d后配合組VAS評(píng)分均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于凝膠組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較，分)

注：①與用藥前比較，P<0.05；②與3 d后比較，P<0.05；③與5 d后比較，P<0.05。

2.3創(chuàng)面愈合時(shí)間和血清TNF-α、IL-6和IL-10水平變化配合組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(14.26±3.17)d，凝膠組為(18.96±3.25)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.124，P=0.001)。2組用藥前血清TNF-α、IL-6和IL-10水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，7 d后和創(chuàng)面愈合后2組各項(xiàng)血清因子水平均顯著降低(P均<0.05)，且配合組降低幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于凝膠組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期瘢痕面積2組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨訪12個(gè)月后，配合組瘢痕面積為(5.17±1.03)%，凝膠組為(9.16±1.18)%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.245，P=0.024)。

3　討　　論

深Ⅱ度燒傷是常見(jiàn)燒傷類(lèi)型，在換藥過(guò)程中不僅會(huì)給患者帶來(lái)極大痛苦，還較易造成感染，影響創(chuàng)面愈合。關(guān)于深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合過(guò)程機(jī)制尚未完全明確，但是由于此類(lèi)患者表皮和真皮層受到損傷，失去皮膚天然防御屏障，使得感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且常由于神經(jīng)末梢損傷影響創(chuàng)面愈合進(jìn)程[6-8]。另有相關(guān)研究表明[9]，深Ⅱ度燒傷患者早期創(chuàng)面修復(fù)受到多種因素的影響，其中早期恢復(fù)主要和炎癥反應(yīng)、創(chuàng)面微環(huán)境等有關(guān)，尤以炎癥反應(yīng)是決定此類(lèi)患者控制感染療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。TNF-α是機(jī)體中重要的促炎癥因子介質(zhì)，可以活化中性粒細(xì)胞，激活相關(guān)信號(hào)通路，產(chǎn)生活性氧，加重機(jī)體損傷，在深Ⅱ度燒傷患者中該因子水平顯著升高，間接增加感染風(fēng)險(xiǎn)[10]；IL-6兼具促炎和抗感染雙重作用，在深Ⅱ度燒傷患者中該因子水平往往會(huì)異常升高，還可刺激生成抗體，減弱防御監(jiān)控能力；IL-10是TNF-α、IL-6等諸多炎癥因子負(fù)反饋調(diào)節(jié)器，能夠發(fā)揮免疫抑制作用，進(jìn)而削弱機(jī)體對(duì)病原菌的清除能力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。故在針對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中，還應(yīng)調(diào)節(jié)上述血清學(xué)指標(biāo)水平，以增強(qiáng)抗感染能力，改善創(chuàng)面愈合效果。

表4　不同時(shí)刻血清TNF-α、IL-6和IL-10水平變化

注：①與用藥前比較，P<0.05；②與7 d后比較，P<0.05。

重組人表皮生長(zhǎng)因子屬于臨床常用的一種多功能基因工程產(chǎn)物，可以對(duì)多種組織細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈促分裂作用，且具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。在燒傷、燙傷、潰瘍等多種損傷治療中均得到廣泛應(yīng)用，并且取得良好作用效果。但是將其作為敷料在深Ⅱ度燒傷患者中應(yīng)用仍存在一定不足[12]：①由于患者傷及真皮，疼痛程度嚴(yán)重，而重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠并無(wú)鎮(zhèn)痛作用，多數(shù)患者難以接受，影響治療依從性；②該藥物對(duì)血清炎癥因子相關(guān)指標(biāo)并無(wú)明顯調(diào)節(jié)作用，無(wú)法增強(qiáng)機(jī)體抗感染作用，而一旦發(fā)生感染，便會(huì)影響創(chuàng)面修復(fù)和預(yù)后成效；③重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠作為敷料在深Ⅱ度燒傷患者中應(yīng)用較易造成色素沉著，瘢痕面積稍大，影響美觀。故應(yīng)積極采取有效手段，既保證創(chuàng)面快速愈合，又可減輕疼痛，改善血清炎癥因子水平，減少遠(yuǎn)期瘢痕面積。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將燒傷歸屬于“水火燙傷”，對(duì)其治療方法和預(yù)后效果均有記載?！吨夂蠓健分杏姓Z(yǔ)：“用年久石灰敷之或加油調(diào)，用豬脂煎柳白皮成膏外敷”，詳細(xì)闡述“水火燙傷”病癥治療方法；《諸病源候論》曰：“凡被湯火燒者，初慎勿以冷物及井下泥……深搏至骨爛筋也”，指出“湯火”燒傷者，不能采用“冷物”或“井下泥”治療；《外科啟玄》中指出該病預(yù)后成效，輕微者可生為“瘡”，嚴(yán)重者可危及生命，即“火之為患，重則至死，輕則為瘡”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家在前人資料記載基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推陳出新，指出該病常由于火熱之毒損傷肌膚，重則傷及筋骨，甚則內(nèi)攻臟腑，引發(fā)變證，其病機(jī)乃火熱毒邪傷于肌膚，以致血肉模糊、淤血凝滯，乃發(fā)熱毒壅盛之病癥[13]。故而治以消腫活血、止痛鎮(zhèn)痛、清熱解毒，方可達(dá)消腫散結(jié)、活血生肌之效。

銀花解毒散全方以清熱解毒為基礎(chǔ)，輔以涼血鎮(zhèn)痛、消腫活血之方藥，多方兼顧，以祛腐生肌。方中以地黃、蒲公英、連翹、金銀花、赤芍為君藥，其中地黃可清熱涼血、鎮(zhèn)痛祛瘀，蒲公英可利尿散結(jié)、清熱涼血，連翹可消腫散結(jié)、清熱解毒，金銀花可清熱解毒、抗炎鎮(zhèn)痛，赤芍可散瘀止痛、清熱涼血，諸藥合用，共司清熱涼血、解毒鎮(zhèn)痛、消腫散結(jié)之效；以酒當(dāng)歸、牡丹皮、梔子、酒黃芩為臣藥，酒當(dāng)歸擅活血通絡(luò)、祛腐生肌，牡丹皮擅活血化瘀、清熱涼血，梔子可鎮(zhèn)靜利膽、止血消腫，酒黃芩乃瀉火解毒、清熱燥濕之良藥，四藥合用，相輔相成，共增清熱解毒、鎮(zhèn)痛消腫之效；以麥冬和蘆根為使藥，麥冬瀉熱生津、鎮(zhèn)痛除煩，蘆根可清熱解毒、鎮(zhèn)痛生津，二者合用，共達(dá)佐使之目的。另有現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，甘草中含有豐富的甘草酸，能夠起到抗炎和抗過(guò)敏作用，在燒傷大鼠模型中可顯著減輕血清TNF-α、IL-6和IL-10水平[14]；麥冬水提取含有大量生物堿、維生素和氨基酸等，可清除自由基，減輕機(jī)體損傷，還可改善機(jī)體免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)[15]。綜上可知，銀花解毒散全方擅涼血鎮(zhèn)痛、清熱解毒，對(duì)“水火燙傷”等熱毒創(chuàng)傷病患療效顯著。

本研究結(jié)果中，配合組創(chuàng)面恢復(fù)效果、用藥5 d后和7 d后VAS評(píng)分、血清TNF-α、IL-6和IL-10水平下降程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間和遠(yuǎn)期瘢痕面積均優(yōu)于凝膠組。提示銀花解毒散配合重組人表皮生長(zhǎng)因子在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合中效果顯著，不僅可減輕疼痛程度，還可調(diào)節(jié)炎癥因子水平，減弱炎癥反應(yīng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，具有多重功效和較高應(yīng)用價(jià)值，較單獨(dú)使用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠治療效果更佳，值得推廣應(yīng)用。

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