馮衛(wèi)華，汪　捷，張亞峰

(江蘇省無錫市中醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

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椎體后凸成形術(shù)配合中藥熏藥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床觀察

馮衛(wèi)華，汪捷，張亞峰

(江蘇省無錫市中醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

目的觀察椎體后凸成形術(shù)(PKP)配合中藥熏藥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法選取骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者226例，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組110例，僅行PKP手術(shù)治療；觀察組116例，在行PKP術(shù)后配合中藥熏藥治療，2組均以5 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。于術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)、1周、4周評(píng)估2組患者的視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。結(jié)果術(shù)后24 h 2組的疼痛緩解程度相當(dāng)(P>0.05)；術(shù)后1周觀察組VAS評(píng)分及ODI均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后4周2組VAS評(píng)分及ODI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論椎體后凸成形術(shù)配合中藥熏藥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效顯著，可快速緩解術(shù)后殘留的腰背疼痛癥狀。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；椎體后凸成形術(shù)；中藥熏藥；腰背痛

隨著社會(huì)老齡化步伐的不斷加快，老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率日趨增高，嚴(yán)重影響著老年人健康和生活質(zhì)量，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(fosteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他部位的骨質(zhì)疏松性骨折。對(duì)于OVCFs的治療，目前椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)因其可以迅速緩解疼痛、能避免長(zhǎng)期臥床而在臨床上被廣泛應(yīng)用[1]，但仍有一部分手術(shù)患者術(shù)后疼痛緩解不佳。有研究表明中藥熏藥療法可以快速緩解骨質(zhì)疏松性的腰背痛癥狀[2]。2014年1月—2015年1月，筆者在椎體后凸成形術(shù)的基礎(chǔ)上配合中藥熏藥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時(shí)期收治的OVCFs患者226例，均符合中國老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)和骨礦鹽疾病分會(huì)推薦的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且年齡≥65歲，性別不限；無明顯外傷史或有輕微外傷(如平地摔倒、提拉重物)；腰背部疼痛伴活動(dòng)受限，無神經(jīng)損害表現(xiàn)；查體在相應(yīng)節(jié)段椎體棘突有壓痛、叩擊痛，與影像學(xué)檢查相符；X射線片顯示胸腰椎楔形變或“雙凹征”改變，骨質(zhì)斷裂不連續(xù)；MR T1WI椎體低信號(hào)，T2WI椎體高信號(hào)或者等信號(hào)，壓脂像序列呈高信號(hào)；骨密度DXA測(cè)定T值≤-2.5。排除脊柱骨腫瘤以及代謝性骨病引起的繼發(fā)椎體壓縮骨折患者，3個(gè)月以上的陳舊性脊柱骨折，腰背疼痛癥狀不明顯患者，有嚴(yán)格的手術(shù)禁忌證如患者全身情況差、椎體嚴(yán)重壓縮骨折患者。男52 例，女174例，年齡61～93(75.60±6.74)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組110例，男25例，女85例；年齡63～89歲；手術(shù)椎體共計(jì)122個(gè)；傷椎節(jié)段：T1014個(gè)，T1115個(gè)，T1231個(gè)，L133個(gè)，L219個(gè)，L38個(gè)，L41個(gè)，L51個(gè)。觀察組116例，男27例，女89例；年齡61～93歲；手術(shù)椎體共計(jì)124個(gè)；傷椎節(jié)段：T91個(gè)，T1013個(gè)，T1110個(gè)，T1237個(gè)，L135個(gè)，L216個(gè)，L39個(gè)，L42個(gè)，L51個(gè)?；颊咝g(shù)前均行X射線片、CT掃描、MRI 檢查及相關(guān)體格檢查。2組間性別、年齡、傷椎節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)?；颊呷「┡P位，胸髖墊枕，腰呈過伸位，常規(guī)消毒鋪單，C臂機(jī)透視下定位骨折椎體一側(cè)椎弓根影，1%利多卡因皮下、肌層、關(guān)節(jié)囊逐層麻醉。C臂機(jī)透視下經(jīng)骨折椎體一側(cè)椎弓根打入COOK針至距椎體后緣0.5～0.8 cm，插入導(dǎo)針，拔出COOK針后打入工作通道。拔出導(dǎo)針，用骨水泥推進(jìn)器內(nèi)芯將椎體內(nèi)松質(zhì)骨推開至距椎體前緣0.5 cm，插入擴(kuò)張球囊，C臂機(jī)透視下球囊正位位于椎體中央，側(cè)位位于椎體中前方。注入造影劑，擴(kuò)張球囊。調(diào)配骨水泥，在拉絲后期至團(tuán)塊期利用骨水泥推進(jìn)器將骨水泥注入椎體內(nèi)，如需要，同法行另一側(cè)成形。C臂機(jī)正位透視觀察骨水泥是否越過中線，側(cè)位透視觀察骨水泥是否越過椎體后緣。觀察詢問患者有無不良反應(yīng)。待骨水泥凝固后，拔出工作通道，消毒，壓迫止血、縫合術(shù)口。術(shù)中要嚴(yán)密觀察生命指征(呼吸、血壓、心率)。術(shù)后12 h內(nèi)注意觀察患者病情變化，積極對(duì)癥處理。術(shù)后第2天在佩戴腰圍下地適當(dāng)行走，并行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，以口服碳酸鈣D3片口服補(bǔ)鈣，鮭魚降鈣素噴鼻劑每日1噴抑制破骨細(xì)胞、促進(jìn)成骨對(duì)癥治療。

1.2.2觀察組行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，手術(shù)方法及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物同對(duì)照組。術(shù)后第2天加用中藥熏藥治療。組方：淫羊藿60 g、懷牛膝30 g、杜仲40 g、續(xù)斷40 g、桑寄生40 g 、當(dāng)歸40 g、獨(dú)活40 g、羌活20 g、威靈仙60 g、川芎60 g、伸筋草60 g、乳香40 g、沒藥40 g、紅花60 g、木瓜40 g、赤芍40 g、制草烏20 g、秦艽30 g，將以上藥物裝入縫制好的布袋中，放入冷水煮沸10 min，然后將藥包取出敷于痛處，用隔熱袋包裹藥包，防止散熱和燙傷患者，1次/d，30 min/次，5 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)①疼痛程度評(píng)價(jià)。采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)分評(píng)定，0分為無痛，10分為最痛。分別評(píng)定入院當(dāng)天治療前、術(shù)后24 h、1周、4周腰背部疼痛情況并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。②功能障礙評(píng)價(jià)。使用漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分[4]進(jìn)行評(píng)定，ODI量化表包括腰痛或腿痛程度、提舉重物情況、個(gè)人生活料理情況、坐立狀況、睡眠狀況、行走狀況、站立情況、旅行狀況、社會(huì)生活狀況9個(gè)部分，每部分包含6個(gè)選項(xiàng)，依次評(píng)分0～5分，填完量表后計(jì)算得分，ODI=實(shí)際得分/(5×回答的問題數(shù))×100，分?jǐn)?shù)越高，說明功能障礙越嚴(yán)重。

2　結(jié)　　果

2.12組治療情況2組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。觀察組有1例因中藥熏藥皮膚過敏而終止療程，其余患者均完成1個(gè)療程的中藥治療。

2.22組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較術(shù)前2組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2組VAS評(píng)分均顯著下降(P均<0.05),術(shù)后4周觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后VAS評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組手術(shù)前后ODI比較術(shù)前2組ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2組ODI均顯著下降(P均<0.05),治療后4周觀察組ODI顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后ODI比較，%)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3　討　　論

研究表明，椎體后凸成形術(shù)可以有效緩解OVCFs引起的疼痛[5-7]。但仍有部分患者在術(shù)后短期內(nèi)感覺輕到中度的腰背痛，這將會(huì)延長(zhǎng)患者臥床制動(dòng)的時(shí)間，從而加快骨量的丟失，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，增加椎體再骨折及其他部位骨折的風(fēng)險(xiǎn)，形成一個(gè)惡性循環(huán)。術(shù)后疼痛原因很多，目前尚不完全明確。目前認(rèn)為引起術(shù)后疼痛的主要原因有：骨質(zhì)疏松微骨折本身會(huì)造成骨骼疼痛；骨折后會(huì)產(chǎn)生后凸畸形，脊柱失狀位的生物力線改變也會(huì)造成下腰部疼痛；腰椎退變性疾病本身可會(huì)造成下腰痛，如腰椎滑脫、椎管狹窄等；術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致椎體附件骨折從而引發(fā)疼痛；患者主訴或影像學(xué)檢查范圍有限而造成的漏診，患者仍存在新鮮的椎體骨折；骨水泥注入術(shù)椎后彈性模量發(fā)生改變以及脊柱曲度變化引起腰背痛[8-9]。部分OVCFs患者在輕微外傷下，往往伴有不同程度的腰背筋膜損傷[10]。這類患者腰背疼痛的相關(guān)因素一方面與椎體骨折相關(guān)，另一方面與腰背筋膜損傷相關(guān)。椎體后凸成形術(shù)僅能解決椎體骨折引起的疼痛，而不能解決腰背筋膜損傷引起的疼痛。

OVCFs屬于中醫(yī)“骨折病”“骨萎”的范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主骨生髓”，《 素問·臟象》曰：“脊者....其充在骨?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I主身之骨髓?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》認(rèn)為“腎不生則髓不能滿?！蹦I主骨，腎精充足，則骨髓充盈，骨骼得到骨髓的滋養(yǎng)，才能強(qiáng)勁堅(jiān)固。若骨髓失充，骨骼失養(yǎng)，則骨骼脆弱，萎軟無力。而老年人的腎精不足、骨質(zhì)脆弱，易于出現(xiàn)骨折。“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。老年患者，形氣虛衰， 脈絡(luò)瘀滯，瘀則“不通則痛”。因此，久病及腎、久病多瘀，多虛多瘀是其基本病理特點(diǎn)。鑒于腎虛容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，補(bǔ)腎為治療后者的關(guān)鍵。除此之外，骨質(zhì)疏松也與瘀血阻滯密切相關(guān)，活血化瘀也不可忽視。綜上所述，筆者制定了補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)的治療原則。

中藥熏蒸療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的外治法，根據(jù)不同的疾病及病情，辨證選方。其在臨床上應(yīng)用廣泛，涉及多個(gè)學(xué)科，包括皮膚科、肛腸科、針傷科、骨傷科等，操作簡(jiǎn)便，綠色無毒副作用。中藥熏藥治療利用蒸汽，將中藥的有效成分滲透到局部皮膚組織中，可充分有效地發(fā)揮中藥作用；在椎體壓縮骨折的局部，腰背筋膜多有損傷，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛，通過熏藥治療可使中藥有效成分直達(dá)病灶，起到活血通經(jīng)、化瘀止痛之功效。

本研究中藥組方中，淫羊藿助陽溫腎，懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，配伍續(xù)斷、杜仲、桑寄生增強(qiáng)補(bǔ)腎之功效；當(dāng)歸則有補(bǔ)血、活血通經(jīng)止痛，赤芍、紅花、川芎、乳香、沒藥活血化瘀、通絡(luò)止痛；羌活、獨(dú)活、秦艽祛風(fēng)勝濕止痛，制草烏溫經(jīng)散寒；威靈仙、伸筋草和木瓜合用，舒筋通絡(luò)。以上諸藥合用，共奏補(bǔ)腎助陽、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效。本研究結(jié)果顯示，在PKP術(shù)后應(yīng)用活血補(bǔ)腎中藥熏藥治療，可以在短期內(nèi)顯著改善術(shù)后疼痛癥狀。

綜上所述，椎體后凸成形術(shù)配合中藥熏藥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效顯著，可快速緩解術(shù)后殘留的腰背疼痛癥狀。

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江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)資助項(xiàng)目(BL2012004)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.013

R683.2

B

1008-8849(2016)28-3120-03

2016-03-05