解俊杰，楊雷剛，任軍龍

(陜西省咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

?

疏血通注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防髖部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成療效觀察

解俊杰，楊雷剛，任軍龍

(陜西省咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

目的觀察疏血通注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防髖部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的臨床效果。方法將314例髖部手術(shù)患者隨機分為利伐沙班組和聯(lián)合組各157例，利伐沙班組術(shù)后6 h給予利伐沙班治療，聯(lián)合組在利伐沙班組基礎(chǔ)上給予疏血通注射液治療，2組均以7 d為1個療程，均連續(xù)治療2個療程。觀察2組術(shù)前及術(shù)后24 h、7 d、14 d內(nèi)皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平及血小板計數(shù)(Plt)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)，統(tǒng)計2組術(shù)后指標和DVT發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后24 h、7 d，聯(lián)合組ET、TXB2水平均明顯低于利伐沙班組(P均<0.05)，6-Keto-PGF1α水平均高于利伐沙班組(P均<0.05)；術(shù)后14 d，2組ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組術(shù)前及術(shù)后24 h、7 d、14 d Plt、APTT和PT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組術(shù)后引流量、總輸血量、顯性紅細胞丟失量和隱性紅細胞丟失量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組均無肺栓塞發(fā)生，聯(lián)合組DVT發(fā)生率明顯低于利伐沙班組(P<0.05)。結(jié)論疏血通注射液聯(lián)合利伐沙班可降低髖部手術(shù)后DVT發(fā)生率，具有臨床推廣價值。

髖部手術(shù)；深靜脈血栓形成；疏血通注射液；利伐沙班；內(nèi)皮素；血栓素B2；6-酮前列腺素F1α

隨著老齡化進程的加速，股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等髖部骨折的發(fā)病率逐年增高，髖部骨折有較高的致殘率和病死率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療髖部骨折的主要方式，但骨科大手術(shù)可損傷血管內(nèi)皮，術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為40%～60%[2]。骨科手術(shù)后存在內(nèi)皮素(ET)、血栓素A2(TXA2)和前列環(huán)素(PGI2)的動態(tài)失衡，是導(dǎo)致DVT的基礎(chǔ)，因TXA2和PGI2不穩(wěn)定，臨床上常用TXA2及PGI2的水解產(chǎn)物TXB2和6-酮前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平作為監(jiān)測指標[3]。利伐沙班為新型直接Xa因子抑制劑，可顯著降低骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率[4]。疏血通注射液由水蛭、地龍兩味中藥的有效成分組成，具有抗凝、溶栓、改善血流動力學(xué)等多種藥理作用[5]。目前利伐沙班聯(lián)合疏血通用于髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防的研究較少，故筆者進行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年6月—2016年3月在我院骨科就診的老年髖部骨折患者314例，年齡≥60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均經(jīng)CT、X射線等影像學(xué)檢查確診為髖部骨折，既往無手術(shù)治療史，均擇期進行髖部骨折手術(shù)；術(shù)前雙下肢超聲檢查未見靜脈血栓存在。排除既往凝血功能障礙者；長期服用抗凝藥物者；嚴重心、肝、腎等功能障礙者；既往有血栓病史及下肢靜脈曲張者；認知障礙或精神疾病者；藥物過敏者；擬納入其他臨床研究者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組：利伐沙班組157例，男90例，女67例；年齡60～84(72.08±5.97)歲；骨折類型：股骨頸骨折102例，股骨粗隆間骨折55例；左側(cè)骨折73例，右側(cè)骨折84例；體質(zhì)量指數(shù)(24.35±2.14)kg/m2；ASA分級Ⅰ級82例，Ⅱ級75例；伴高血壓67例，糖尿病53例，心電圖異常15例，慢性阻塞性肺疾病7例；手術(shù)方式：內(nèi)固定75例，人工股骨頭置換82例(生物型假體68例，骨水泥型假體14例)。聯(lián)合組157例，男82例，女75例；年齡60～85(72.33±6.08)歲；骨折類型：股骨頸骨折99例，股骨粗隆間骨折58例；左側(cè)骨折77例，右側(cè)骨折80例；體質(zhì)量指數(shù)(24.21±2.08)kg/m2；ASA分級Ⅰ級77例，Ⅱ級80例；伴高血壓70例，糖尿病58例，心電圖異常17例，慢性阻塞性肺疾病8例；手術(shù)方式：內(nèi)固定76例，人工股骨頭置換81例(生物型假體66例，骨水泥型15例)。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、骨折側(cè)、伴隨疾病、手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過后實施，所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組入院后完善輔助檢查，均采用全身麻醉，由同一組醫(yī)生行內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)，均順利完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染，術(shù)后6 h開始給予利伐沙班(德國Bayer Schering Pharma AG，注冊證號：H20100464，規(guī)格：10 mg)10 mg口服，1次/d，7 d為1個療程，連續(xù)服用2個療程。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上給予疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限責任公司，國藥準字Z20010100，規(guī)格：2 mL)6 mL+5%葡萄糖注射液(糖尿病患者采用生理鹽水)250 mL靜脈滴注，1次/d，7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3觀察指標①術(shù)前及術(shù)后24 h、7 d、14 d抽取患者靜脈血，檢測血漿ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平及血小板計數(shù)(Plt)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)；②統(tǒng)計2組術(shù)后引流量、顯性紅細胞丟失量、隱性紅細胞丟失量、總輸血量；③觀察2組DVT發(fā)生情況。

1.4DVT診斷標準[6]急性起病，患肢腫脹或劇痛，明顯壓痛；患肢皮膚暗紅色，皮溫升高；Homans征、Neuhof征陽性；彩色多普勒超聲、靜脈造影等可觀察到靜脈栓塞。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平比較術(shù)前2組ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后24 h、7 d，聯(lián)合組ET、TXB2水平均明顯低于利伐沙班組(P均<0.05)，6-Keto-PGF1α水平均明顯高于利伐沙班組(P均<0.05)；術(shù)后14 d，2組ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組治療前后凝血指標比較2組術(shù)前及術(shù)后24 h、7 d、14 d Plt、APTT和PT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組術(shù)后引流量、總輸血量、顯性紅細胞丟失量、隱性紅細胞丟失量比較2組術(shù)后引流量、總輸血量、顯性紅細胞丟失量和隱性紅細胞丟失量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.42組DVT發(fā)生率比較2組均無肺栓塞發(fā)生，利伐沙班組發(fā)生DVT 10例，發(fā)生率為6.37%；聯(lián)合組發(fā)生DVT 2例，發(fā)生率為1.27%。聯(lián)合組DVT發(fā)生率明顯低于利伐沙班組(2=5.545，P=0.019)。

3　討　　論

DVT是腹部手術(shù)、髖部手術(shù)和下肢骨折常見的并發(fā)癥，發(fā)病原因為凝血在下肢深靜脈腔內(nèi)異常激活和血栓生成，血管腔阻塞，導(dǎo)致靜脈回流受阻，出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹[7]。目前研究發(fā)現(xiàn)多種因素均可導(dǎo)致DVT發(fā)生[8]：①患者多為老年人，生理功能退化，血液常處于高凝狀態(tài)。②骨折損傷和手術(shù)損傷均可導(dǎo)致患者的血管內(nèi)皮損傷，而血管內(nèi)皮細胞可合成和分泌ET，ET為血管活性多肽，具有強烈收縮血管作用，損傷后血漿ET水平升高，導(dǎo)致靜脈血流緩慢，誘使血栓形成[9]。TXA2主要由血小板、白細胞分泌合成，具有強烈收縮血管作用，還可促使血小板凝集[10]。PGI2來源于血管內(nèi)皮細胞，為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，具有強烈擴張血管和抗血小板凝集的作用[11]。TXA2/PGI2動態(tài)平衡失調(diào)則易導(dǎo)致血栓形成[12]。③術(shù)后制動和對骨折的恐懼活動量少，缺乏鍛煉，下肢血流緩慢。④術(shù)后髓腔凝血因子進入靜脈血液。研究顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換后，如不預(yù)防性治療，DVT發(fā)生率為40%～60%，其中1%～5%的患者可并發(fā)肺栓塞，嚴重威脅患者的生命安全[13-14]。

表1　2組治療前后ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平比較

表2　2組治療前后凝血指標比較±s)

表3　2組術(shù)后引流量、總輸血量、顯性紅細胞丟失量、隱性紅細胞丟失量比較±s,mL)

利伐沙班為具有生物利用度的Ⅹa因子抑制劑，可選擇性阻斷Ⅹa因子的活性位點，阻斷凝血級聯(lián)反應(yīng)，是臨床常用的抗凝藥物[15]。一項包括702例髖部骨折患者的回顧性研究顯示，利伐沙班治療的患者DVT發(fā)生率顯著低于低分子肝素[16]。全球多中心利伐沙班Ⅲ期臨床試驗RECORD1-2評估了利伐沙班用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的效果，結(jié)果和依諾肝素相比，利伐沙班可顯著降低DVT發(fā)生率，且未增加出血風險[17]。但單純應(yīng)用利伐沙班預(yù)防DVT效果有待提高。

中醫(yī)學(xué)無DVT病名，多歸于“瘀血流注”“脈痹”“股腫”等范疇，認為氣血運行不暢、瘀血留滯脈中是DVT的發(fā)病病機，治宜行氣、活血、化瘀[18]。疏血通注射液由水蛭和地龍組成，水蛭可破血通經(jīng)、逐瘀消癥，地龍通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，全方具行氣通絡(luò)、活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，水蛭含有水蛭素、抗血栓素、肝素等有效成分，水蛭素是特異性最強的凝血酶特異性抑制劑，可快速、穩(wěn)定地與凝血酶結(jié)合；水蛭水煎液有直接溶解血栓的作用[19]。地龍含有地龍纖維蛋白溶解酶、蚓激酶、蚓膠原酶，蚓激酶可抑制體內(nèi)途徑，水解凝血因子，抑制血小板聚集，還可降解纖維蛋白和纖維蛋白原溶解血栓[20]。因此，采用疏血通注射液聯(lián)合利伐沙班用于預(yù)防DVT可從多途徑發(fā)揮作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、7 d，聯(lián)合組ET、TXB2水平均明顯低于利伐沙班組，6-Keto-PGF1α水平高于利伐沙班組；術(shù)后14 d，2組ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組術(shù)前及術(shù)后24 h、7 d、14 d Plt、APTT、PT及術(shù)后引流量、總輸血量、顯性紅細胞丟失量和隱性紅細胞丟失量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；2組均無肺栓塞發(fā)生，聯(lián)合組DVT發(fā)生率明顯低于利伐沙班組。提示疏血通注射液聯(lián)合利伐沙班可明顯降低ET水平，調(diào)節(jié)TXA2/PGI2動態(tài)平衡，降低髖部手術(shù)后DVT的發(fā)生率，且臨床應(yīng)用安全性高，具有推廣價值。

[1]張健，蔣協(xié)遠，黃曉文.1139例老年髖部骨折治療及流行病學(xué)分析[J].中國醫(yī)刊，2016，51(6)：91-94

[2]許敏.中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴高凝狀態(tài)深靜脈血栓形成療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22(8)：1416-1417

[3]徐生根，毛兆光，余斌偉，等.骨科大手術(shù)前后血漿ET、TXB2、6-Keto-PGF1a的變化及其意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(1)：51-53

[4]Kwong LM.Comparative safety and efficacy of antithrombotics in the management of venous thromboembolism after knee or hip replacement surgery:focus on rivaroxaban[J].Clin Pharmacol,2013,5(5):143-148

[5]葉智賓，陳章強.疏血通注射液治療急性下肢深靜脈血栓的療效及對血小板活化因子的影響[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，36(3)：414-416；430

[6]邵正海，張玉發(fā)，許晨輝，等.利伐沙班對老年股骨粗間骨折股骨頭置換術(shù)后DVT發(fā)生的影響研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22(5)：738-740

[7]Raskob GE,Silverstein R,Bratzler DW,et al.Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:recommendations from a national workshop[J].Am J Prev Med,2010,38(Suppl):S502-S509

[8]周煜虎，武政，宋建華，等.血栓通注射液聯(lián)合利伐沙班治療髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效觀察[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2015，30(12)：1490-1493

[9]趙袁園，周達梅，楊瑩.骨盆骨折患者手術(shù)前后血漿ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2012，52(48)：92-93

[10] Kohyama K,Hashimoto M,Abe S,et al.Thromboxane A2 receptor +795T>C and chemoattractant receptor-homologous molecule expressed on Th2 cells -466T>C gene polymorphisms in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease[J].Mol Med Report,2012,5(2):477-482

[11] Maron BA,Bhatt DL,Nykiel M,et al.Protocol for vasoreactivity testing with epoprostenol in pulmonary hypertension[J].Crit Pathw Cardiol,2012,11(1):40-42

[12] Hall SM,Davie N,Klein N,et al.Endothelin receptor expression in idiopathic pulmonary arterial hypertension:effect of bosentan and epoprostenol treatment[J].Eur Respir J,2011,38(4):851-860

[13] 甘彥峰，黃奇，高峰.利伐沙班對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝療效的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13(28)：66-67

[14] 吳志剛，謝軍，楊國謀.血塞通聯(lián)合利伐沙班預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的療效及對患者血液流變學(xué)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(3)：75-78

[15] Jiang J,Hu Y,Hu P,et al.Safety,pharmacokinetics and pharmacodynamics of single doses of rivaroxaban-an oral,direct factor Xa inhibitor-in elderly Chinese subjects[J].Thromb Haemost,2010,103(1):234-241

[16] 龍安華，張立海，李鴻達，等.利伐沙班與低分子肝素預(yù)防老年髖部骨折深靜脈血栓的有效性和安全性[J].上海醫(yī)學(xué)，2014，37(1)：35-38

[17] Eriksson BI,Borris LC,Friedman RJ,et al.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty[J].N Engl J Med,2008,358(26):2765-2775

[18] 蔣文.血府逐瘀湯對半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防作用的研究[J].四川中醫(yī)，2016，34(4)：100-103

[19] 耿亞.中藥水蛭的藥理藥效及臨床藥用價值研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(6)：685-686

[20] 劉文雅.地龍藥理作用研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(2)：282-285

Observation of curative effect of Shuxuetong injection combined with rivaroxaban in the prevention for lower limb deep vein thrombosis formation after hip surgery

XIE Junjie,YANG Leigang,REN Junlong

(The Central Hospital of Xianyang,Xianyang 712000,Shaanxi,China)

Objective It is to observation the clinical effect of Shuxuetong injection combined with rivaroxaban in the prevention for lower limb deep vein thrombosis formation (DVT) after hip surgery.Methods 314 cases of patients accepted hip surgery were randomly divided into rivaroxaban group and combination group,157 cases in each group.Rivaroxaban group was given rivaroxaban in 6h after operation,combination group was given Shuxuetong injection on the basis of treatment in rivaroxaban group.7 days was a course of treatment,and both groups were treated for 2 courses.The levels of endothelial prime (ET),thromboxane B2(TXB2),6 keto prostaglandin F1 (6-Keto -PGF1α and platelet count (Plt),activated partial thromboplastin time (APTT),prothrombin time (PT) were observed in both groups before operation and in 24 h,7 d,14 d after operatioin.Postoperative indicators and DVT incidence in both groups were observed too.Results In 24 h and 7 days after operation,the levels of ET and TXB2were significantly lower while that of 6-Keto-PGF1α was higher in combination group than that in rivaroxaban group (P<0.05).In 14 days after operation,there was no significant difference in the levels of indexes above between the two groups (P>0.05).There was no significant difference in Plt,APTT and PT between the two groups before and after operation (P>0.05).There was no significant difference in drainage volume,total volume of blood transfusion,visible red blood cell loss and recessive red cell loss between the two groups after operation(P>0.05).No pulmonary embolism occurred,the incidence rate of DVT in combination group was significantly lower than that in the rivaroxaban group(P<0.05).Conclusion Shuxuetong injection combined with rivaroxaban can reduce the incidence of DVT after hip surgery,which is worthy of clinical application and promotion.

hip surgery; deep vein thrombosis; Shuxuetong injection; rivaroxaban; endothelin; thromboxane B2; 6 keto prostaglandin FEG1 alpha

解俊杰，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科研究工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.010

R543.6

A

1008-8849(2016)28-3111-04

2016-05-10