李　偉，王巧云，曹　梅

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

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活血通絡(luò)生肌外治法對糖尿病足患者潰瘍愈合質(zhì)量及血清細胞生長因子的影響

李偉，王巧云，曹梅

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

目的探討活血通絡(luò)生肌外治法對糖尿病足患者潰瘍愈合質(zhì)量以及血清細胞生長因子的影響。方法將84例糖尿病足患者隨機分為觀察組和對照組。2組均給予常規(guī)藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予活血通絡(luò)生肌藥物熏洗和外敷。觀察2組治療前后足部潰瘍創(chuàng)面改善情況和血清細胞生長因子的變化。結(jié)果觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后創(chuàng)面氧分壓均顯著升高(P均<0.05)，創(chuàng)面pH均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后bFGF和VEGF水平均顯著升高(P均<0.05)，C反應(yīng)蛋白和內(nèi)皮素含量均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論活血通絡(luò)生肌外治法能夠促進糖尿病足患者足部潰瘍的愈合，改善局部炎癥反應(yīng)，值得臨床深入研究。

糖尿病足；潰瘍；生長因子；炎癥反應(yīng)；活血通絡(luò)生肌

糖尿病足是臨床較為常見的糖尿病并發(fā)癥，多因末梢血管病變、周圍神經(jīng)損傷以及細菌侵入感染等原因?qū)е孪轮l(fā)生慢性損傷病變[1]，患者臨床多伴隨不同程度的感染潰瘍、肢端疼痛以及壞疽等癥狀，嚴重者會導(dǎo)致截肢甚至引發(fā)死亡，是糖尿病患者致殘或致死的重要原因，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力[2]。大量臨床研究表明，對糖尿病足進行科學(xué)合理的治療干預(yù)，對于控制糖尿病足潰瘍的發(fā)展，促進潰瘍傷口愈合，降低糖尿病足患者臨床截率和致殘率有著重要的臨床價值。中醫(yī)辨證雖無糖尿病足的病名，但根據(jù)糖尿病足患者的臨床癥狀體征，將其歸屬為“脫疽”范疇，認為其病理實質(zhì)為“久病入絡(luò)”。本研究觀察了活血通絡(luò)生肌外治法治療糖尿病足患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2014年1月—2015年12月收治的84例 2型糖尿病足患者為研究對象，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標準[3]，符合2003年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編寫的《糖尿病足國際臨床指南》[4]以及2000年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會第二屆DF會議所制訂的《糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準》?；颊哐强刂戚^為穩(wěn)定，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L，且均能配合完成治療療程。排除糖尿病合并嚴重心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者，妊娠及哺乳者，治療藥物過敏者，足部出現(xiàn)皮膚潰爛以及其他足部疾病者，不能按醫(yī)囑服藥完成治療者。按照隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組42例，男26例，女16例；年齡36～78(62.3±4.9)歲；糖尿病病程1～17(7.1±1.8)年；Wagner分級0級17例，1級25例。對照組42例，男23例，女19例；年齡39～75(64.1±4.5)歲；糖尿病病程1～16(7.0±1.9)年；Wagner分級0級19例，1級23例。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予胰島素藥物控制血糖，諾和靈30R(丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20070046，規(guī)格：3 mL∶18 mg)于早晚餐前30 min注射，劑量為0.3～0.5 IU/(kg·d)，連續(xù)治療2個月。觀察組在此基礎(chǔ)上給予自擬活血通絡(luò)藥物熏洗，組方：乳香、沒藥、丹參、雞血藤、鬼箭羽、虎杖根各30 g，紅花15 g，丁香9 g。全方以水煎煮后，將藥液倒入專用木桶中，患者雙腳置于木桶上方熏蒸，待藥液溫度降至適宜后，將雙腳置于藥液盆內(nèi)泡腳，溫度38 ～40 ℃，每次30 min。熏洗完畢后以生肌藥替換，具體方法：以麻油加熱，黃蠟熔化，紅升丹研磨至細末，同時將消毒紗條浸入以作備用。觀察患者創(chuàng)面痊愈后方可終止治療。以2周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.3觀察指標①中醫(yī)綜合療效評估：參照1993年《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標準》[5]，以患者足部潰瘍創(chuàng)面結(jié)痂、完全愈合為治愈；以患者足部潰瘍創(chuàng)面變紅潤、干燥，未出現(xiàn)滲出液，足部創(chuàng)面愈合面積>2/3為顯效；以患者足部潰瘍創(chuàng)面局部變干燥、紅潤，未出現(xiàn)滲出液，愈合面積1/2～2/3為有效；以患者足部潰瘍創(chuàng)面未發(fā)生任何改善或出現(xiàn)惡化，愈合創(chuàng)面不明顯或潰瘍創(chuàng)面擴大為無效。②創(chuàng)面愈合情況：觀察2組治療前后足部潰瘍創(chuàng)面改善情況，使用經(jīng)皮氧分壓測量儀測定潰瘍面周圍3 cm處經(jīng)皮氧分壓及創(chuàng)面pH值。③實驗室檢測指標：分別在治療前后采集患者外周清晨空腹靜脈血5 mL，分離出血清，采用放射免疫法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和內(nèi)皮素含量，采用ELISA法檢測血清bFGF和VEGF含量。

2　結(jié)　　果

2.12組治療后足部潰瘍中醫(yī)綜合療效比較治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療后足部潰瘍中醫(yī)綜合療效比較　　例(%)

注：①與對照組比較，Z=-2.379，P<0.05。

2.22組治療前后足部創(chuàng)面情況比較治療后，2組創(chuàng)面氧分壓均顯著升高(P均<0.05)，pH均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后C反應(yīng)蛋白和內(nèi)皮素水平比較治療后，2組C反應(yīng)蛋白和內(nèi)皮素水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組 C反應(yīng)蛋白和內(nèi)皮素水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后bEGF和VEGF水平比較治療后，2組bEGF和VEGF水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后bEGF和VEGF水平均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2　2組治療前后足部創(chuàng)面情況比較±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3　2組治療前后C反應(yīng)蛋白和內(nèi)皮素水平比較±s)

表4　2組治療前后bEGF和VEGF水平比較

3　討　　論

糖尿病足是一種由多種因素導(dǎo)致的病理過程，其臨床病變范圍較廣，多以遠端小血管病變?yōu)橹?。目前，臨床關(guān)于糖尿病足的具體發(fā)病機制尚不明確，多認為與神經(jīng)病變、血管病變、創(chuàng)面感染以及創(chuàng)面愈合延遲等因素具有密切的關(guān)聯(lián)[6]?，F(xiàn)代臨床研究證實，下肢動脈閉塞所引發(fā)的遠端組織缺氧、缺血狀態(tài)，是誘發(fā)糖尿病足的重要原因之一。在缺氧、缺血狀態(tài)下，機體內(nèi)bFGF和VEGF含量會不斷降低，致使組織細胞及血管內(nèi)皮細胞的分裂再生能力顯著降低，傷口的愈合速率也隨之降低[7]。VEGF是體內(nèi)具有中心調(diào)控作用的促血管生成因子，能夠在病理性或生理性過程中起到關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，通過促進內(nèi)皮細胞的分裂增殖，誘導(dǎo)新生血管腔的形成[8]；bFGF是體內(nèi)強有力的促血管生成因子，能夠刺激血管新生和側(cè)支血管的建立。因此，bFGF和VEGF等有關(guān)生長因子檢測指標可以作為糖尿病潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的一個客觀指標。血漿內(nèi)皮素能夠促進毛細血管收縮，發(fā)生痙攣，進一步加重創(chuàng)面缺氧缺血，誘發(fā)炎癥反應(yīng)[12]。CRP為機體炎癥反應(yīng)的標志物，其與糖尿病足以及糖尿病足血管并發(fā)癥的發(fā)生具有密切的關(guān)系，是判斷糖尿病足感染及其療效的敏感指標[13]。

目前，西醫(yī)治療糖尿病足主要包括藥物治療和外科治療，藥物治療主要以改善局部微循環(huán)及神經(jīng)病變?yōu)橹饕康模m能暫緩患者的不適癥狀，但藥物的毒副反應(yīng)及使用禁忌不可忽略；外科治療分為介入治療和手術(shù)治療，介入治療具有微創(chuàng)傷、療效好等優(yōu)勢，但治療費用昂貴；手術(shù)治療主要包括動脈血管重建和截肢，臨床操作及風(fēng)險均較大，患者的依從性低。與之相比，中醫(yī)治療糖尿病并發(fā)癥有著悠久的歷史和豐富的治療經(jīng)驗，其簡便廉價，安全可靠，通過調(diào)節(jié)患者身體陰陽平衡和臟腑功能，改善患者整體功能，促進疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，得到了臨床和患者的普遍認可。

中醫(yī)辨證雖無糖尿病足病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬“脫疽”的范疇[9]，認為糖尿病久病耗費氣陰，致使五臟氣血受損，肌膚失于涵養(yǎng)，導(dǎo)致血脈瘀滯，久至化熱灼傷肌膚，氣血運行阻滯，四肢失養(yǎng)，又因外邪等誘因，導(dǎo)致皮膚脈絡(luò)損傷，致使瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，加重血管病變，足部變涼，導(dǎo)致足背動脈波動減弱，甚至產(chǎn)生壞疽。因此，治療本病應(yīng)立足“久病入絡(luò)”的病理實質(zhì)，分清標本，注重整體與局部的辨證結(jié)合，將扶正與祛邪有機結(jié)合。本次研究針對糖尿病足創(chuàng)面局部熱盛肉腐的病理特征，以活血通絡(luò)藥物熏洗，并輔以祛腐生肌藥物治療，既以清除濕熱控制足部感染，而又以煨膿長肉加速傷口愈合。觀察組方中的紅花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之效；丹參具有活血調(diào)經(jīng)、涼血消腫、祛疲止痛之效；雞血藤具有舒經(jīng)活絡(luò)、行血補血之效；虎杖根具有清熱解毒、散癖止痛之效；乳香具有活血止痛、消腫生肌之效；丁香具有散寒止痛、溫腎助陽之效；沒藥具有活血止痛、消腫生肌之效；鬼箭羽具有通經(jīng)活絡(luò)、破血止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，乳香、丹參、紅花、雞血藤等活血化瘀藥物能夠提高病灶部位的血流灌注，消除平滑肌痙攣，降低血管外周阻力，改善微循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)的建立，具有抗血栓以及抗凝的作用，提高外周組織細胞的耐缺氧水平[10]。中藥熏洗可促進藥液經(jīng)皮膚黏膜吸收，舒張血管，通經(jīng)活絡(luò)，促進氣血運行，提高皮膚溫度，促進局部和全身的血液循環(huán)；此外，水的溫?zé)岽碳み€能夠提高機體新陳代謝以及機體免疫力，緩解病灶部位的炎癥反應(yīng)，降低痛覺神經(jīng)的興奮性，能夠充分發(fā)揮活絡(luò)通經(jīng)的效果，改善氣血流通，促進微循環(huán)，提高血管通透性，消除細胞水腫以及玻璃樣變，對病變部位血管神經(jīng)功能具有明顯的保護作用。祛腐生肌外敷治療方法為傳統(tǒng)中醫(yī)治療瘡瘍的經(jīng)典方法，其中紅升丹主要成分為朱砂、雄黃、皂礬、白礬、水銀、火消經(jīng)重要方法炮制而成，為拔毒提膿生新之要藥，能夠促進固態(tài)壞死組織的液化， 起到祛腐的作用；液化的組織能夠生成濕潤的、微酸性的、富含基質(zhì)的濕性環(huán)境，從而促進肉芽生長，達到生肌的治療目的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的足部潰瘍總有效率顯著高于對照組，表明活血通絡(luò)生肌外治法能夠有效促進足部潰瘍創(chuàng)面的愈合。臨床研究表明，糖尿病足潰瘍愈合后，創(chuàng)面的pH值會由堿性逐漸變?yōu)樗嵝?，具有抑制細菌繁殖生長，提高創(chuàng)面愈合速率的作用[11]。另外，改善潰瘍創(chuàng)面微循環(huán)，可提高創(chuàng)面局部供血和供氧，能提高潰瘍面對氧的攝取利用，改善局部組織的營養(yǎng)狀況，抑制缺氧缺血組織的進一步壞死，同時缺氧狀態(tài)能夠抑制皮膚膠原蛋白的合成，導(dǎo)致組織腫脹，阻礙創(chuàng)面愈合[12-13]。本研究觀察組治療后創(chuàng)面氧分壓及血清bFGF和VEGF水平均顯著高于對照組，創(chuàng)面pH及血清CRP和內(nèi)皮素水平顯著低于對照組，表明活血通絡(luò)生肌外治法能夠改善潰瘍創(chuàng)面局部環(huán)境以及創(chuàng)面微循環(huán)，且外治法所造成的濕潤環(huán)境能夠有效促進bFGF和VEGF生長因子的釋放，促進細胞增殖和肉芽組織的生長，降低炎癥反應(yīng)，減輕局部炎癥刺激，從而提高創(chuàng)面愈合修復(fù)速率，有利于創(chuàng)面的痊愈。

綜上所述，活血通絡(luò)生肌外治法能夠有效改善糖尿病足患者足部潰瘍，改善局部病理生理狀態(tài)，促進潰瘍愈合，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得臨床深入研究。

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Effect of Huoxue Tongluo Shengji external therapy on healing quality of ulcer and serum cell growth factor in patients with diabetic foot

LI Wei,WANG Qiaoyun,CAO Mei

(The Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,Shaanxi,China)

Objective It is to explore the effect of Huoxue Tongluo Shengji external therapy on healing quality of ulcer and serum cell growth factor in patients with diabetic foot.Methods 84 cases of patients with diabetic foot were randomly divided into observation group and control group.Both groups were given normal therapy,the observation group was additionally treated with fumigation-washing therapy and external application with Huoxue Tongluo Shengji medicine.The improvements of ulcer wound surface and the changes of serum cell growth factors before and after treatment in both groups were observed.Results The total effective rate of observation group was significantly higher than that in control group (P<0.05).The oxygen partial pressure was significantly increased while pH was decreased in wound surface after treatment in both groups(P<0.05),and the decrease or increase in observation group were more significant than that in control group (P<0.05).The levels of bFGF and VEGF were increased significantly while the contents of CRP and ET were decreased after treatment in both groups (P<0.05),and the improvements in observation group were more significant than that in control group (P<0.05).Conclusion External therapy with Huoxue Tongluo Shengji medicine could promote the healing of foot ulcer,improve local inflammatory reaction in patients with diabetic foot,so it is worthy of deep studying in clinic.

diabetic foot; ulcer; growth factor; inflammatory reaction; Huoxue Tongluo Shengji therapy

李偉，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向為糖尿病慢性并發(fā)癥的診治。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.007

R587.2

A

1008-8849(2016)28-3098-04

2016-04-28