陳愛鳳，沈曉強，汝觸會，徐儉樸，蔡 闖

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·臨床診療提示·

胸部高分辨CT反暈征特點分析

陳愛鳳，沈曉強，汝觸會，徐儉樸，蔡 闖

目的分析17例不同疾病患者胸部高分辨CT的反暈征特點,以提高對可能產(chǎn)生反暈征的不同病因的鑒別能力。方法回顧性分析2013—2015年在杭州市紅十字會醫(yī)院呼吸科就診的17例胸部高分辨CT表現(xiàn)為反暈征患者的臨床資料，由2位放射科醫(yī)生分別獨立閱讀CT影像結果，并對結果進行描述，且意見一致。記錄反暈征的形態(tài)、數(shù)量、病灶特點及其他伴隨病變。結果17例患者中感染性疾病9例(侵襲性肺曲霉菌病1例、肺結核4例、肺炎4例)，非感染性疾病8例(隱源性機化性肺炎1例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎1例、結節(jié)病1例、肺腺癌1例、淋巴瘤1例、血管炎1例、感染后機化性肺炎2例)。反暈征壁光滑 13例，反暈征壁內或周圍有結節(jié)4例?；顒有苑谓Y核患者反暈征壁內或周圍均可見多發(fā)粟粒狀小結節(jié)，其他感染性疾病或非感染性疾病所致反暈征壁內或周圍均未見有小結節(jié)。結論反暈征壁內或周圍有小結節(jié)多提示肉芽腫性疾病，肺結核可能性大，而不應考慮隱源性機化性肺炎或其他感染性肺疾病及非感染性肺疾病。

肺疾病 ；體層攝影術,螺旋計算機；胸部；反暈征

陳愛鳳，沈曉強，汝觸會，等.胸部高分辨CT反暈征特點分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(30)：3714-3718.[www.chinagp.net]

CHEN Ai-feng， SHEN Xiao-qiang，RU Chu-hui，et al.Analysis of reversed halo sign on chest high resolution CT scan findings[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3714-3718.

反暈征是指胸部高分辨CT上表現(xiàn)為中心磨玻璃樣病灶、外周環(huán)形密度增高影的CT征象。反暈征第一次報道見于隱源性機化性肺炎[1]，當時認為反暈征是隱源性機化性肺炎特有的影像表現(xiàn)[2]。隨后陸續(xù)有反暈征的報道見于多種感染及非感染性肺部疾病。國外文獻報道，機化性肺炎仍是導致反暈征的常見原因，隱源性機化性肺炎或其他原因所致反暈征的臨床及病理特征各有不同[3-4]，國內文獻報道較少[5]。本研究回顧性分析2013—2015年CT表現(xiàn)為反暈征的17例患者的臨床資料，分析反暈征的特點及其與相關疾病的關系，提高對相關疾病肺部影像特征的認識及診斷。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2013—2015年杭州市紅十字會醫(yī)院呼吸科住院患者中胸部高分辨CT表現(xiàn)為反暈征的17例患者的影像特點及疾病診斷；疾病均通過實驗室、微生物學或組織病理學檢查明確診斷。17例患者中感染性疾病9例(男4例、女5例)，非感染性疾病8例(男4例、女4例)。年齡18～77歲。

1.2研究方法分別觀察胸部高分辨CT病灶的大體形態(tài)特點、病灶數(shù)量、位置、縱隔淋巴結、有無胸腔積液等。反暈征定義為中心磨玻璃樣病灶，周圍環(huán)形(環(huán)壁>2 mm)或新月形密度增高影(大于3/4圈)[2]，隨后磨玻璃樣病灶被完全或不完全環(huán)形實變影圍繞[1]。相伴隨的影像表現(xiàn)包括空泡征、磨玻璃影、小結節(jié)、淋巴結腫大、胸腔積液及其他胸部異常征象。

高分辨CT均在吸氣末掃描，層厚3 mm。由2名副主任醫(yī)師獨立閱讀CT影像結果，在雙盲的情況下均認為存在反暈征，閱讀結果一致。

2　結果

2.1診斷17例患者中感染性疾病9例，其中侵襲性肺曲霉病1例(見圖1)，肺結核4 例(見圖2～3),肺炎4例(見圖4)； 非感染性疾病8例，其中隱源性機化性肺炎1例(見圖5)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎1例(見圖6)，結節(jié)病1例(見圖7)，肺腺癌1例(見圖8)，淋巴瘤1例，血管炎1例，感染后機化性肺炎2例。

2.2反暈征特點高分辨CT顯示反暈征壁光滑 13例，反暈征壁內或周圍有結節(jié)4例(見圖2)。4例肺結核患者肺部CT顯示反暈征壁內及周圍均見有小結節(jié)，結節(jié)1～2 mm，而在其他感染性疾病及非感染性疾病患者均未見反暈征壁上小結節(jié)灶(見圖6)。

2.3反暈征病灶數(shù)多發(fā)病灶13 例，單發(fā)病灶 4例。1例侵襲性肺曲霉病患者和4例肺結核患者均為多發(fā)病灶。

2.4其他共存影像表現(xiàn)與反暈征同時存在的其他異常影像表現(xiàn)包括實變影、磨玻璃影、小結節(jié)、小葉間隔增厚、胸腔積液等，但未見淋巴結增大。

3　討論

反暈征是肺部高分辨CT的一種影像表現(xiàn)，最初見于隱源性機化性肺炎[1-2]，隨后病例報道逐漸增多，可見于多種疾病，如感染性疾病中的副球孢子菌病[6-7]、肺結核[3-4]、肺結核菌病[8-9]、侵襲性肺曲霉病[9]、卡氏肺孢子菌病[10]以及非感染性疾病中的繼發(fā)性機化性肺炎[11]、韋格納肉芽腫[12]、淋巴瘤樣肉芽腫病[13]及結節(jié)病[14]。反暈征的形態(tài)不同，其臨床意義不同，特別是反暈征的壁上或壁內可見結節(jié)灶，多提示肉芽腫性疾病如肺結核或結節(jié)病而不是機化性肺炎。免疫功能缺陷患者肺部CT發(fā)現(xiàn)反暈征病灶時需考慮感染性疾病，除非最終診斷為其他疾病。肺結核菌病及侵襲性肺曲霉病在免疫功能缺陷患者中最常見，雖然胸部CT表現(xiàn)為反暈征時有助于疾病病的鑒別診斷，但最終診斷仍需依靠穿刺活檢獲得病理學依據(jù)。

本文不足：

(1)病例數(shù)偏少，且為回顧性分析，部分數(shù)據(jù)無法采集，因此，無法將反暈征形成與各個患者的年齡、基礎免疫功能狀態(tài)的關系等進行分析總結；(2)未將反暈征與病理結合起來進行分析，缺少反暈征的病理基礎資料分析。

注：雙上肺大片實變滲出性病灶，外周可見暈征，實變病灶內可見磨玻璃樣密度減低區(qū)，形成反暈征改變(箭頭所示)

圖165歲侵襲性肺曲霉病男性患者肺部高分辨CT顯像

Figure 1Pulmonary HRCT of a 65 years old male with invasive pulmonary aspergillosis

注：雙肺彌漫性滲出性病變，右肺上葉可見多個中心低密度病灶、外周實變滲出灶，形成反暈征改變，病灶周圍可見樹芽征、粟粒樣小結節(jié)，病灶中心可見粟粒樣小結節(jié)(箭頭所示)

圖225歲肺結核(涂陽)女性患者肺部高分辨CT顯像

Figure 2Pulmonary HRCT of a 25 years old female with pulmonary tuberculosis

注：右肺下葉可見中心低密度病灶、周圍圓形密度增高影，形成反暈征改變(箭頭所示)

圖325歲肺結核女性患者肺部高分辨CT顯像

Figure 3Pulmonary HRCT of a 25 years old female with pulmonary tuberculosis

注：抗感染治療后復查肺部CT病灶較前吸收，在實變區(qū)內可見密度減低區(qū)，形成反暈征改變，反暈征壁光滑，未見明顯結節(jié)(箭頭所示)

圖465歲肺炎女性患者肺部高分辨CT顯像

Figure 4Pulmonary HRCT of a 65 years old female with pneumonia

有文獻報道反暈征磨玻璃影中心含有小結節(jié)的特征，僅見于肉芽腫性疾病，特別是結節(jié)病[15]及肺結核[16]。KUMAZOE等[17]報道了1例結節(jié)病患者的反暈征，其高分辨CT顯示雙肺見多發(fā)磨玻璃影被新月形或環(huán)形高密度影包繞，在反暈征的中心磨玻璃影及外圍高密度影中有粟粒狀小結節(jié)，后來組織病理學檢查證實結節(jié)是非壞死性肉芽腫[15]，而本組1例結節(jié)病患者高分辨CT反暈征壁未見明顯結節(jié)灶。

注：治療后復查可見左下肺滲出性病灶中密度減低區(qū)、周圍密度增高影環(huán)繞，形成反暈征征改變，反暈征壁光滑(箭頭所示)

圖558歲隱源性機化性肺炎女性患者肺部高分辨CT顯像

Figure 5Pulmonary HRCT of a 58 years old female with cryptogenic organizing pneumonia

注：左下肺胸膜下大片滲出性病變，可見反暈征，反暈征壁光滑(箭頭所示)

圖645歲系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎男性患者肺部高分辨CT顯像

Figure 6Pulmonary HRCT of a 45 years old male with pneumonia associated with SLE

本組4例肺結核患者反暈征壁內及中心均見粟粒狀結節(jié)，仔細閱片發(fā)現(xiàn)結節(jié)多呈小葉中心分布或沿支氣管播散，反暈征的周圍亦可見多發(fā)粟粒狀結節(jié)病灶，類似衛(wèi)星灶。MARCHIORI等[18]的研究比較了出現(xiàn)反暈征的12例肺結核患者和10例隱源性機化性肺炎患者的CT影像，結果顯示所有肺結核患者的反暈征壁上可見小結節(jié)，且83%患者反暈征磨玻璃影中有小結節(jié)灶；但隱源性機化性肺炎患者的反暈征壁中均未見小結節(jié)。因此，當患者有高危因素〔艾滋病、異地居住史、群居(如囚犯、學生等)〕，肺部影像表現(xiàn)為反暈征，且反暈征內有結節(jié)灶時需高度懷疑為結核感染。本研究中結節(jié)病是唯一表現(xiàn)為反暈征壁有結節(jié)的非感染性疾病，而肺結核病是唯一表現(xiàn)為反暈征壁及中心有結節(jié)的感染性疾病。

注：右下肺實變病灶內見密度減低區(qū)與周圍環(huán)形密度增高影，形成反暈征改變，其內可見小結節(jié)病灶(箭頭所示)

圖763歲結節(jié)病男性患者肺部高分辨CT顯像

Figure 7Pulmonary HRCT of a 63 years old male with pulmonary sarcoidosis

注：左上肺胸膜下可見磨玻璃樣病變，呈反暈征改變(箭頭所示)

圖855歲肺腺癌女性患者肺部高分辨CT顯像

Figure 8Pulmonary HRCT of a 55 years old female with pulmonary adenocarcinoma

國外文獻報道，機化性肺炎是反暈征最常見的原因，其發(fā)病率為12%～19%[3-4]。機化性肺炎分為隱源性和繼發(fā)性；本組1例隱源性機化性肺炎、2例感染后機化性肺炎患者均見反暈征表現(xiàn)，且反暈征出現(xiàn)在疾病吸收過程中，表現(xiàn)為單發(fā)病灶及多發(fā)病灶，同時伴有實質性病變。因此，機化性肺炎反暈征在病程的緩解階段出現(xiàn)十分有意義，說明反暈征的出現(xiàn)可能提示病情處于好轉階段。

本組1例侵襲性肺曲霉病表現(xiàn)為多發(fā)性反暈征改變，且在疾病的早期出現(xiàn)，隨著疾病進展反暈征消失。WAHBA等[8]研究顯示，侵襲性肺曲霉病反暈征的發(fā)生率為1%，肺結核菌病的反暈征發(fā)生率為19%，且易發(fā)生在侵襲性真菌感染的早期階段，具體病理機制未見描述。反暈征征象在免疫抑制患者中出現(xiàn)十分有意義，這些患者若出現(xiàn)反暈征需要考慮侵襲性真菌感染的可能[15]。

反暈征可見于多種細菌性肺炎[19],本組4例肺炎(3例細菌性肺炎、1例病毒性肺炎)患者的反暈征均出現(xiàn)在感染過程的后期，此時疾病好轉，肺部病灶處于吸收階段。與文獻[19]報道一致。這4例患者病情好轉均緩慢，肺部感染吸收亦較緩慢，時間均超過3周，可考慮為延遲吸收性肺炎。細菌性肺炎是引起機化性肺炎的原因之一，組織病理上與隱源性機化性肺炎相同。因此，在免疫正常的肺炎患者中發(fā)現(xiàn)反暈征可能提示繼發(fā)機化性肺炎，而不是原發(fā)細菌或病毒感染的直接表現(xiàn)。本組單發(fā)病灶反暈征見于肺腺癌、系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎及結節(jié)病，但因為本組病例數(shù)較少，無法排除上述疾病可能存多發(fā)病灶反暈征表現(xiàn)。

從目前分析來看，反暈征可能屬于非特異性表現(xiàn)。但反暈征有助于縮小疾病鑒別診斷范圍。最終的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理診斷得出。本研究為回顧性分析，表現(xiàn)為反暈征的感染性疾病患者占1/3；在感染性疾病中患者的免疫狀態(tài)是重要的臨床信息，患者有免疫功能缺陷且肺部CT表現(xiàn)為反暈征時應首先考慮感染性疾病，肺結核菌病及侵襲性肺曲霉病常見于免疫抑制患者，常繼發(fā)于惡性血液系統(tǒng)疾病。肺孢子菌病常見于艾滋病患者，除非有其他進一步證據(jù)證實為其他疾病。流行病學在疾病診斷中也非常重要，例如：近期有美國南部旅行史者需考慮副球孢子菌病，近期有接觸鳥類或蝙蝠污染泥土患者需考慮組織胞質菌病。肺結核患者反暈征壁及反暈征磨玻璃樣病灶中心的多發(fā)小結節(jié)影提示結核活動可能。

反暈征可見于多種疾病，包括感染性疾病、非感染性疾病、惡性疾病。但反暈征壁可見結節(jié)或磨玻璃樣病灶內可見多發(fā)結節(jié)多提示感染性肉芽腫性疾病，特別是結核病。因此，當存在結核高危因素，雙肺多發(fā)反暈征病灶，且病灶內及病灶周圍可見多發(fā)小結節(jié)病灶者需首先考慮肺結核可能。通過掌握反暈征的不同表現(xiàn)及其病因學可減少誤診及不必要的創(chuàng)傷性檢查，引導正確、及時的臨床治療。

作者貢獻：陳愛鳳進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；沈曉強、汝觸會、 蔡闖進行資料收集、評估；徐儉樸進行質量控制及審校。

本文無利益沖突

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(本文編輯：趙躍翠)

Analysis of Reversed Halo Sign on Chest High Roesolution CT Scan Findings

CHENAi-feng，SHENXiao-qiang，RUChu-hui，XUJian-pu，CAIChuang.

DepartmentofPulmonary,HangZhouRedCrossHospital,Hangzhou310003，China

Correspondingauthor:XUJian-pu,DepartmentofPulmonary,HangZhouRedCrossHospital,Hangzhou310003,China；E-mail：zj_djcc@sohu.com

ObjectiveTo investigate the reversed halo sign (RHS) on chest high-resolution CT(HRCT) scan findings and identify the distinguishing features among the patients with various causes.MethodsWe retrospectively studied the chest HRCT scans of patients who were admitted in Respiratory Department of Hang Zhou Red Cross Hospital from 2013 to 2015.Clinical data of all the 17 cases with RHS on HRCT were collected.Two chest radiologists reviewed the HRCT scans with RHS and described the appearance,respectively.The CT scan findings were determined by consensus.The morphologic characteristics,number of lesions,focis characters and accompanied lesions of RHS were recorded.ResultsThere were 9 cases of infectious diseases (invasive pulmonary aspergillosis 1 case,pulmonary tuberculosis 4 cases,pneumonia 4 cases) and 8 cases of noninfectious diseases (cryptogenic organizing pneumonia 1 case,pneumonia associated with systemic lupus erythematosus 1 case,pulmonary sarcoidosis 1 case,pulmonary adenocarcinoma 1 cases,lymphoma 1 case,vasculitides 1 case,organized pneumonia after infectious 2 cases).There were 13 cases with smooth wall and 4 cases with nodular wall.There were multiple miliary nodules on the walls or inside the halos in all patients with active pulmonary tuberculosis,while no nodules in other infectious and noninfectious diseases.ConclusionThe presence of small nodules on the wall or within the PHS highly suggested granulomatous diseases,especially active pulmonary tuberculosis rather than COP or other pulmonary infectious and noninfectious diseases.

Lung diseases；Tomography,spiral computed；Thorax；Reversed

310003浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院呼吸科

徐儉樸，310003浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院呼吸科；

E-mail:zj_djcc@sohu.com

R 814.42

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.015

2016-03-10；

2016-08-20)