魏紅濤，劉 冰，王國興，牛應(yīng)林

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·論著·

膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者48 h內(nèi)緊急解除梗阻的預(yù)警因素研究

魏紅濤，劉 冰，王國興，牛應(yīng)林

目的探討膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者48 h內(nèi)緊急解除梗阻的預(yù)警因素。方法選取2014年9月—2015年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者27例為研究對象。根據(jù)是否采取緊急解除梗阻術(shù)將患者分為未緊急干預(yù)組(17例)和緊急干預(yù)組(10例)。記錄患者的性別、年齡、發(fā)熱情況、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平、總膽紅素(TBiL)水平、直接膽紅素(DBiL)水平、血清淀粉酶(AMY)水平、修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)評分。結(jié)果兩組患者性別、年齡、發(fā)熱率、AST水平、TBiL水平、DBiL水平、AMY水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者WBC、ALT水平、FPS-R評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PS-R評分是緊急解除梗阻的預(yù)警因素(P<0.05)。結(jié)論FPS-R評分是預(yù)警膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者48 h內(nèi)緊急解除梗阻的預(yù)警因素，WBC、ALT水平可能是膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者緊急解除梗阻的預(yù)警因素。

膽汁淤積；膽總管結(jié)石；修訂版面部表情疼痛量表；影響因素分析

魏紅濤，劉冰，王國興，等.膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者48 h內(nèi)緊急解除梗阻的預(yù)警因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(30)：3691-3693.[www.chinagp.net]

WEI H T,LIU B,WANG G X,et al.Early-warning indexes for the urgent relief of obstruction within 48 hours in patients with biliary obstruction caused by choledocholithiasis[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3691-3693.

膽總管結(jié)石所致膽管梗阻臨床表現(xiàn)差異較大，輕度患者可表現(xiàn)為輕度發(fā)熱、一過性腹痛、無癥狀性黃疸等，一般經(jīng)抗感染、解痙等對癥處理后癥狀緩解，可帶石生存或擇期手術(shù)處理結(jié)石；重度患者可出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能衰竭而危及生命，除一般治療外，常需要緊急解除梗阻[1]。目前，關(guān)于需要緊急解除梗阻預(yù)警因素的研究較少，根據(jù)臨床經(jīng)驗，患者的病情嚴(yán)重程度通?？赏ㄟ^其臨床表現(xiàn)、感染程度、并發(fā)癥程度(如并發(fā)肝功能損傷、胰腺炎)等來評估[2]。本研究通過收集能夠反映上述問題且臨床上容易獲取的指標(biāo)來探討其是否可預(yù)警膽總管結(jié)石所致膽管梗阻需要緊急解除梗阻。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因黃疸、腹痛或發(fā)熱等主訴就診者；(2)影像學(xué)檢查〔腹部超聲、腹部CT、腹部核磁、磁共振胰膽管造影(MRCP)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)〕證實為膽總管結(jié)石所致膽管梗阻者；(3)病情特征符合膽總管結(jié)石所致膽管梗阻表現(xiàn)者[3]；(4)膽總管結(jié)石所致膽管梗阻均為首次確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)信息資料不全者；(2)合并其他影響診斷和治療的疾病者；(3)主要臨床表現(xiàn)與膽總管結(jié)石不相符者；(4)拒絕簽署知情同意書者。

1.2臨床資料與分組選取2014年9月—2015年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者27例為研究對象。其中男13例，女14例；年齡30～85歲，平均年齡65.7歲；14例患者修訂版面部表情疼痛量表(faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R)評分為低分(<6分)，13例患者FPS-R評分為高分(≥6分)[4]；17例患者48 h內(nèi)經(jīng)單純保守治療病情獲得控制(未緊急干預(yù)組)，10例患者單純保守治療效果欠佳，采取緊急解除梗阻術(shù)(緊急干預(yù)組)，其中9例行ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，1例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽管探查取石術(shù)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者的性別、年齡、發(fā)熱情況、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平、總膽紅素(TBiL)水平、直接膽紅素(DBiL)水平、血清淀粉酶(AMY)水平、FPS-R評分。其中FPS-R評分是在首次解痙治療2 h后進(jìn)行的。

2　結(jié)果

2.1兩組患者觀察指標(biāo)比較兩組患者性別、年齡、發(fā)熱率、AST水平、TBiL水平、DBiL水平、AMY水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者WBC、ALT水平、FPS-R評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2緊急解除梗阻預(yù)警因素的Logistic回歸分析以組別為因變量(賦值：未緊急干預(yù)組=0，緊急干預(yù)組=1)，WBC水平(賦值：實測值)、ALT水平(賦值：實測值)、FPS-R評分(賦值：<6分=0，≥6分=1)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)PS-R評分是緊急解除梗阻的預(yù)警因素(P<0.05，見表2)。

3　討論

膽總管結(jié)石所致膽管梗阻是急診科常見疾病之一，通常需要手術(shù)或ERCP治療[5-6]。有研究表明，對于急性膽源性胰腺炎合并膽管梗阻患者早期行ERCP，可以減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生，有效控制病情[2]。但是，就技術(shù)和資源分布方面來講，對于所有的膽管梗阻患者行急診手術(shù)或ERCP治療是難以實現(xiàn)的。另外，在日常臨床工作中，部分膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者通過保守治療就可以穩(wěn)定病情[4]。因此需求一種簡單實用的標(biāo)準(zhǔn)來判斷患者是否需要緊急解除梗阻，這對于指導(dǎo)臨床的治療及判斷預(yù)后有重要價值。

表2緊急解除梗阻預(yù)警因素的Logistic回歸分析

Table2Logisticregressionanalysisofearly-warningindexesfortheurgentreliefofobstruction

變量BSEWaldχ2值P值OR值95%CIWBC0.3130.1703.3980.0651.367(0.980, 1.906)ALT0.0030.0050.2320.6301.003(0.992, 1.013)FPS-R評分3.9161.6715.4940.01950.216(1.899,1327.626)

表1　兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：-為Fisher′s確切概率法，a為Z值，其余為t值；WBC=白細(xì)胞計數(shù)，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，TBiL=總膽紅素，DBiL=直接膽紅素，AMY=血清淀粉酶，F(xiàn)PS-R=修訂版面部表情疼痛量表

WANG等[7]通過匯總文獻(xiàn)得出，梗阻性黃疸患者通常會出現(xiàn)營養(yǎng)失衡、細(xì)菌移位、血流動力學(xué)改變，這些改變的嚴(yán)重程度影響患者的預(yù)后。2013年關(guān)于膽管疾病的東京共識也強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者疾病的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療，包括抗感染和解除梗阻治療[8]。但是如何評估患者的嚴(yán)重程度從而確定是否緊急解除梗阻，目前相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，兩組患者WBC、ALT水平、FPS-R評分有差異，提示W(wǎng)BC、ALT水平、FPS-R評分可能有助于判斷患者是否需要緊急解除梗阻。WBC通常反映全身感染的程度，ALT則是反映肝臟損傷的指標(biāo)，存在感染、嚴(yán)重肝臟損傷及持續(xù)腹痛，多提示疾病較重，更需要緊急干預(yù)，因此本研究結(jié)果和臨床實際是一致的。盡管Logistic回歸分析并未顯示W(wǎng)BC、ALT水平是緊急解除梗阻的預(yù)警因素，但是考慮指標(biāo)間交互作用，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，本研究組認(rèn)為，單因素分析的結(jié)果仍然具有一定的臨床參考價值，WBC、ALT水平高的患者更有可能需要緊急干預(yù)以解除梗阻。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者性別、年齡、發(fā)熱率、AST水平、TBiL水平、DBiL水平、AMY水平無差異，提示其可能不是判斷膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者是否需要緊急干預(yù)的指標(biāo)，但尚需大樣本研究進(jìn)一步驗證。

FPS-R是一種根據(jù)面部表情進(jìn)行疼痛程度判斷的工具，該工具簡單易行，無需特殊的設(shè)備，最早用于小兒患者[4,9]。有研究證明，其在疼痛程度的判斷上有良好的準(zhǔn)確性[10]，要優(yōu)于其他評分標(biāo)準(zhǔn)[11]，因此該評分很適合急診使用。NAGER等[12]使用FPS-R評估針灸治療小兒患者急性闌尾炎的效果，肯定了其可用于腹痛嚴(yán)重程度的判斷；另外，F(xiàn)PS-R也被用于判斷骨折情況[13]及術(shù)后疼痛控制效果[14]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)PS-R評分是緊急解除梗阻的預(yù)警因素，提示FPS-R可用于膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者緊急干預(yù)的預(yù)警評估，F(xiàn)PS-R評分高的患者更可能需要在48 h內(nèi)緊急解除梗阻。

本研究存在一定的局限性，如樣本量小、沒有考慮抗生素和基礎(chǔ)疾病等相關(guān)因素對結(jié)局的影響。希望將來設(shè)計更全面、樣本量更大的研究來彌補(bǔ)以上不足。

綜上所述，F(xiàn)PS-R評分有助于預(yù)警膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者需要在48 h內(nèi)緊急解除梗阻，WBC水平、ALT水平可能是膽總管結(jié)石所致膽管梗阻患者緊急解除梗阻的預(yù)警因素。

作者貢獻(xiàn)：魏紅濤進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；劉冰、王國興進(jìn)行資料收集；牛應(yīng)林進(jìn)行研究指導(dǎo)和文章審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Early-warning Indexes for the Urgent Relief of Obstruction within 48 Hours in Patients with Biliary Obstruction Caused by Choledocholithiasis

WEIHong-tao,LIUBing,WANGGuo-xing,NIUYing-lin.

DepartmentofEmergency,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Correspondingauthor:NIUYing-lin.DepartmentofDigestive,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China;E-mail：13701370186@163.com

ObjectiveTo study the early-warning indexes for the urgent relief of obstruction within 48 hours in patients with biliary obstruction caused by choledocholithiasis.MethodsFrom September 2014 to January 2015,we enrolled 27 patients with biliary obstruction caused by acute choledocholithiasis who accorded with inclusion criteria and were admitted into the Department of Emergency of Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University.According to whether urgent relief of obstruction was performed,the patients were divided into nonemergent intervention group (n=17) and emergent intervention group (n=10).Gender,age,situation of fever,WBC,the levels of ALT,AST,TBiL,DBiL and AMY and the score of faces pain scale-revised(FPS-R) were recorded.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,age,fever rate and the levels of AST,TBiL,DBiL and AMY (P>0.05);the two groups were significantly different in WBC,the level of ALT and the score of FPS-R (P<0.05).Logistic regression analysis showed that the score of FPS-R was an early-warning index for the urgent relief of obstruction.ConclusionThe score of FPS-R is an early-warning index for the urgent relief of obstruction within 48 hours in patients with biliary obstruction caused by choledocholithiasis,and WBC and the level of ALT may also be early-warning indexes.

Cholestasis;Choledocholithiasis;Faces pain scale-revised;Root cause analysis

100050 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科(魏紅濤，劉冰，王國興)，消化科(牛應(yīng)林)

牛應(yīng)林，100050 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科；E-mail：13701370186@163.com

R 575

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.010

2016-03-30；

2016-06-09)