王立華，魏 芳，陳海燕，孫桂江，畢學(xué)青，姜埃利

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·論著·

不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預(yù)后影響因素研究

王立華，魏 芳，陳海燕，孫桂江，畢學(xué)青，姜埃利

目的比較選擇動靜脈內(nèi)瘺與長期導(dǎo)管對維持性血液透析患者心功能的變化，探討預(yù)后的影響因素。方法選取2010—2012年于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的患者219例為研究對象，根據(jù)維持性血液透析采用的血管通路，將患者分為動靜脈內(nèi)瘺組(109例)和長期導(dǎo)管組(110例)。收集患者一般資料，記錄尿素清除率(Kt/V)，采用超聲心動圖檢查患者左心室功能，記錄兩組患者入組后1年內(nèi)的死亡情況及死亡原因。結(jié)果兩組患者舒張壓(DBP)、血紅蛋白(Hb)水平、原發(fā)疾病構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組Kt/V比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。動靜脈內(nèi)瘺組患者左心室肥厚、收縮功能障礙發(fā)生率高于長期導(dǎo)管組(P<0.05)。動靜脈內(nèi)瘺組心血管事件病死率(4.6%，5/109)與長期導(dǎo)管組(63.6%，7/110)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.334,P=0.564)。多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析顯示，收縮壓〔HR=0.991，95%CI(0.981，0.999)〕、DBP〔HR=0.981，95%CI(0.966，0.988)〕、血鈣〔HR=2.240，95%CI(1.042，6.321)〕、甲狀旁腺激素〔HR=1.004，95%CI(1.001，1.022)〕水平是維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件死亡的影響因素(P<0.05)。結(jié)論通過動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析患者更易發(fā)生左心室功能異常，對維持性血液透析患者控制血壓水平、維持正常血鈣水平、降低PTH水平均可能有助于改善長期預(yù)后。

血液透析；長期導(dǎo)管；動靜脈內(nèi)瘺；心室功能，左

王立華，魏芳，陳海燕，等.不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預(yù)后影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(30)：3681-3684，3690.[www.chinagp.net]

WANG L H,WEI F,CHEN H Y,et al. Analysis of prognostic factors and cardiac function in maintained hemodialysis patients between different vascular access[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3681-3684，3690.

心血管事件是維持性血液透析患者死亡的首要原因[1]。維持性血液透析患者穩(wěn)定的透析有賴于良好的血管通路，由于心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性及血管條件差異，患者常采用動靜脈內(nèi)瘺或長期導(dǎo)管作為血管通路。目前，不同類型血管通路對維持性血液透析患者心功能及生存時間影響的相關(guān)研究較少。本研究通過分析219例維持性血液透析患者的臨床資料，探討不同類型血管通路對維持性血液透析患者心功能及生存時間的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010—2012年于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的患者219例為研究對象，其中糖尿病腎病85例，慢性腎小球腎炎62例，原發(fā)性高血壓38例，成人型多囊腎34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)常規(guī)進(jìn)行維持性血液透析治療3個月，已建立血管通路，無明顯水負(fù)荷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受過經(jīng)皮冠狀動脈旁路移植術(shù)或冠狀動脈支架植入術(shù)以及甲狀旁腺切除術(shù)；(2)近3個月內(nèi)曾發(fā)生不良心血管事件；(3)合并腫瘤、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良以及嚴(yán)重肝、肺疾病。根據(jù)維持性血液透析采用的血管通路，將患者分為動靜脈內(nèi)瘺組109例(右前臂動靜脈內(nèi)瘺47例，左前臂動靜脈內(nèi)瘺62例)和長期導(dǎo)管組110例(右頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管89例，左頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管21例)。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集記錄患者性別、年齡、血壓。采集患者空腹靜脈血2 ml，采用全自動生化儀檢測血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血鈣、血磷、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；化學(xué)發(fā)光法(DPC-Simens Immulite 1000)檢測血甲狀旁腺激素(PTH)及血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平。記錄患者原發(fā)疾病及合并疾病。

1.2.2維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺組患者以前臂頭靜脈和橈動脈進(jìn)行端側(cè)吻合建立動靜脈內(nèi)瘺；長期導(dǎo)管組患者以右頸內(nèi)靜脈穿刺置入長期導(dǎo)管。透析機(jī)使用費(fèi)森尤斯4008S型(德國)，透析器選用聚醚砜膜APS15/18，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L。每周進(jìn)行維持性血液透析3次，4 h/次，血液流速200～300 ml/min，透析液流速500 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝。尿素清除率(Kt/V)=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R) ×UF/W，其中R為透析前后BUN比值，t為透析時間，UF為超濾量，W為透析后體質(zhì)量。

1.2.3超聲心動圖檢查采用美國GE17彩色超聲顯像儀，探頭頻率2～4 MHz，測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVSTd)、左心室后壁厚度(LVPWTd)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、舒張早期和舒張晚期左房室瓣口最大血流速度之比(E/A)。計算左心室心肌質(zhì)量(LVM)=0.8×〔1.04×(LVDd+IVSTd+LVPWTd)3-LVDd3〕+0.6，體表面積(BSA)=0.0061×身高+0.0128×體質(zhì)量-0.15，左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA。LVMI>125 g/m2(男)或120 g/m2(女)判定為左心室肥厚，EF<50%判定為左心室收縮功能障礙，E/A<1.0判定為左心室舒張功能障礙[2]。

1.3預(yù)后記錄兩組患者入組1年內(nèi)的死亡情況及死亡原因。

2　結(jié)果

2.1一般資料及Kt/V比較兩組患者舒張壓(DBP)、Hb水平、原發(fā)疾病構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；余一般資料及Kt/V比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2左心室功能比較動靜脈內(nèi)瘺組患者左心室肥厚、收縮功能障礙發(fā)生率高于長期導(dǎo)管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者左心室舒張功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3病死率比較入組1年內(nèi)，動靜脈內(nèi)瘺組死于心力衰竭4例，心律失常1例，惡性腫瘤1例；長期導(dǎo)管組死于導(dǎo)管相關(guān)性感染5例，心律失常5例，心力衰竭2例，惡性腫瘤1例，腦出血1例。動靜脈內(nèi)瘺組心血管事件病死率(4.6%，5/109)與長期導(dǎo)管組(63.6%，7/110)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.334,P=0.564)。

表1　兩組患者一般資料及Kt/V比較

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，Cr=肌酐，BUN=尿素氮，Alb=清蛋白，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，PTH=甲狀旁腺激素，Hcy=同型半胱氨酸,Kt/V=尿素清除率；a為χ2值

2.4多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析以患者一般資料及Kt/V、血管通路類型為自變量，以是否發(fā)生心血管事件死亡為因變量進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析，計量資料賦值為實測值，計數(shù)資料賦值見表3。結(jié)果顯示，SBP、DBP、血鈣、PTH水平是維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件死亡的影響因素(P<0.05,見表4)。

表2　兩組患者左心室功能比較〔n(%)〕

表3發(fā)生心血管事件死亡影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析變量賦值表

Table 3Variable assignment of multivariable Cox proportional hazard regression model analysis on influencing factors for cardiovascular mortality

變量賦值性別男=1,女=2糖尿病腎病是=1,否=0慢性腎小球腎炎是=1,否=0成人型多囊腎是=1,否=0原發(fā)性高血壓病是=1,否=0冠心病是=1,否=0血管通路動靜脈內(nèi)瘺=1,長期導(dǎo)管=2發(fā)生心血管事件死亡是=1,否=0

表4發(fā)生心血管事件死亡影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析

Table 4Multivariable Cox proportional hazard regression model analysis on influencing factors for cardiovascular mortality

變量b標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值HR值(95%CI)性別-0.0020.169<0.0010.9990.998(0.717,1.389)年齡-0.0010.0050.0840.7720.999(0.989,1.008)SBP-0.0090.0044.3840.0360.991(0.981,0.999)DBP-0.0190.0085.4880.0190.981(0.966,0.988)Cr0.0010.0010.0100.9201.000(0.999,1.001)BUN-0.0050.0100.2540.6140.995(0.975,1.015)Alb-0.0180.0151.4400.2300.982(0.954,1.011)Hb-0.0050.0110.2000.6550.995(0.983,1.027)血鈣0.8070.2857.9910.0052.240(1.042,6.321)血磷0.0980.1750.3150.5751.103(0.783,1.553)TC0.0550.0630.7690.3811.057(0.934,1.197)TG0.0180.0870.0420.8371.018(0.858,1.208)HDL-C0.0080.1150.0040.9481.008(0.804,1.203)LDL-C-0.0770.0761.0220.3120.926(0.797,1.015)hs-CRP0.0010.0020.0210.8861.000(0.995,1.004)PTH0.0040.0025.9190.0151.004(1.001,1.022)Hcy-0.0030.0070.1820.6690.997(0.983,1.011)糖尿病腎病-0.1660.1651.0140.3140.847(0.612,1.171)慢性腎小球腎炎0.1140.1710.4480.5031.121(0.802,1.567)成人型多囊腎0.0890.2570.1190.7301.093(0.660,1.808)原發(fā)性高血壓病-0.0100.2240.0020.9660.991(0.638,1.537)冠心病0.1870.1751.1430.2851.206(0.856,1.699)Kt/V-0.3700.4890.5720.4490.691(0.265,1.801)血管通路0.1940.1721.2810.2581.214(0.868,1.700)

3　討論

隨著維持性血液透析時間的增加，血管通路的建立及維護(hù)日益受到重視。血液透析患者血管通路分為動靜脈內(nèi)瘺和長期導(dǎo)管。2001年，美國腎臟病基金會/改善全球腎臟病預(yù)后組織(NKF-K/DOQI)有關(guān)血液透析患者血管通路選擇的指南中提出，自體動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者血液透析血管通路的最佳選擇，但也有部分患者因無血管條件而選擇長期導(dǎo)管[3-4]。盡管該指南建議動靜脈內(nèi)瘺為首選，但長期導(dǎo)管使用率仍以驚人的速度增長[5-6]。本研究中，兩組患者平均年齡為53歲，糖尿病腎病患病率為38.8%(85/219)，冠心病患病率為51.1%(112/219)，提示糖尿病及冠心病可能是導(dǎo)致患者心功能異常的重要因素。

隨著維持性血液透析患者殘余腎功能的下降，紅細(xì)胞生成素(EPO)生成量下降。而貧血也是導(dǎo)致左心室肥厚的主要原因之一，當(dāng)維持性血液透析患者貧血得到糾正后，左心室肥厚可得到部分緩解[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，動靜脈內(nèi)瘺組患者Hb水平高于長期導(dǎo)管組患者，考慮與長期導(dǎo)管組患者每次血液透析抽出肝素封管液時損失部分血液有關(guān)。

血管通路使用過程中的主要并發(fā)癥是心功能異常，表現(xiàn)為左心室肥厚、左心室收縮功能障礙和左心室舒張功能障礙，同時也是維持性血液透析患者死亡的主要原因[8]。并發(fā)心血管疾病的終末期腎臟病患者易導(dǎo)致心肌纖維化、心室向心性肥厚或心室離心性肥厚，造成心肌收縮功能下降，出現(xiàn)左心室收縮功能障礙，終末期腎臟病患者左心室肥厚發(fā)生率約70%[9]。有研究顯示，維持性血液透析患者長期靜脈回流增加，心輸出量增加，心率增加，外周血管阻力下降，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭[6，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，動靜脈內(nèi)瘺組患者左心室肥厚、收縮功能障礙發(fā)生率高于長期導(dǎo)管組，分析原因可能為，動靜脈內(nèi)瘺組患者建立動靜脈內(nèi)瘺后心臟負(fù)荷增加，促進(jìn)了左心室肥厚的發(fā)生，同時心臟前負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室彈性張力增加，繼而引起左心室收縮功能障礙。

動靜脈內(nèi)瘺高血流量導(dǎo)致致命性高輸出量性心力衰竭較為少見，但動靜脈內(nèi)瘺血流量過大是引起血液透析患者心臟肥大、心力衰竭的重要原因，尤其在左心功能較差、室間隔肥厚患者。故有學(xué)者認(rèn)為，動靜脈內(nèi)瘺的大小及潛在的器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生高輸出量性心力衰竭的決定因素，即其取決于心功能儲備功能與動靜脈內(nèi)瘺血流量間的平衡[10-11]。相對而言，長期導(dǎo)管患者血管通路對心臟負(fù)荷影響程度較低。本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組患者心血管事件病死率存在差異，然而，長期導(dǎo)管組患者有5例死于導(dǎo)管相關(guān)性感染。因此，NKF-K/DOQI指南也指出長期導(dǎo)管作為血管通路的使用率不能超過10%[5]。動靜脈內(nèi)瘺組患者雖然存在動靜脈內(nèi)瘺增加心臟負(fù)荷的風(fēng)險，但DBP低于長期導(dǎo)管組，從而抵消了動靜脈內(nèi)瘺對心臟負(fù)荷帶來的影響。

多數(shù)尿毒癥患者合并不同程度的心臟疾病,特別是長期腎性高血壓對心功能有明顯損害。PTH作為尿毒癥的心臟毒素,通過一系列復(fù)雜機(jī)制影響心臟的結(jié)構(gòu)與功能，從而影響心臟的舒張功能以及收縮功能,同時加重或引發(fā)高脂血癥及心肌缺血、心血管鈣化等病變。而維持性血液透析患者中血鈣、血磷代謝異常多與PTH導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有關(guān)[12-13]。也有研究指出，多角度全面干預(yù)也可使維持性血液透析患者左心室肥厚減輕，例如通過控制容量負(fù)荷、糾正貧血、骨病防治等[6]。本研究通過多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析顯示，SBP、DBP、血鈣、PTH水平是維持性血液透析患者心血管疾病死亡的影響因素，與既往文獻(xiàn)報道一致[7]。

目前，臨床需對不同血管通路的維持性血液透析患者心功能評估進(jìn)行重新審視，特別是已經(jīng)存在多種并發(fā)癥、生存質(zhì)量較差的患者，其生存期較短，過分強(qiáng)調(diào)建立動靜脈內(nèi)瘺或人造血管移植物可能會進(jìn)一步增加患者痛苦，增加心臟負(fù)荷，從而加大死亡風(fēng)險[6,9，14]。此時，選擇長期導(dǎo)管作為血管通路更符合患者自身情況[15]。

綜上所述，通過動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析患者更易發(fā)生左心室功能異常，對維持性血液透析患者控制血壓水平、維持正常血鈣水平、降低PTH水平均可能有助于改善長期預(yù)后。由于本研究樣本量及觀察時間有限，結(jié)論尚需大樣本多中心研究進(jìn)一步驗證。

作者貢獻(xiàn)：王立華、魏芳進(jìn)行課題設(shè)計與實施、資料收集整理、成文并對文章負(fù)責(zé)；陳海燕、孫桂江、畢學(xué)青進(jìn)行課題設(shè)計與實施、評估、資料收集整理；姜埃利進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突

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(本文編輯：吳立波)

Analysis of Prognostic Factors and Cardiac Function in Maintained Hemodialysis Patients between Different Vascular Access

WANGLi-hua,WEIFang,CHENHai-yan,SUNGui-jiang,BIXue-qing,JIANGAi-li.

KidneyDiseaseandBloodPurificationCentre,theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China

Correspondingauthor:JIANGAi-li，KidneyDiseaseandBloodPurificationCentre,theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China；E-mail:aili_j@163.com

ObjectiveTo compare arteriovenous fistula and long-term catheter for maintained hemodialysis patients in terms of patients′cardiac function，and analyse the prognostic factors. MethodsA total of 219 patients who received maintained hemodialysis in the Second Hospital of Tianjin Medical University from 2010 to 2012 were enrolled in this study.Patients were divided into two groups according to vascular access for hemodialysis,arteriovenous fistula group(n=109) and long-term catheter group(n=110).The general data and Kt/V were recorded,echocardiographic assessment of left ventricular function were investigated.The mortality and cause of death were documented with a 1-year follow-up．ResultsThere were statistically significant differences of diastolic blood pressures,hemoglobin,primary disease between the two groups (P<0.05).There was no statistically significant difference of Kt/V between the two groups (P>0.05).The incidences of left ventricular hypertrophy and left ventricular stystolic dysfunction in arteriovenous fistula group were higher than those in long-term catheter group (P<0.05).There was no significant difference of cardiovascular mortality between arteriovenous fistula group(4.6%，5/109) and long-term catheter group (63.6%，7/110；χ2=0.334,P=0.564).Systolic blood pressure〔HR=0.991，95%CI(0.981，0.999)〕,diastolic blood pressure 〔HR=0.981，95%CI(0.966，0.988)〕,serum calcium 〔HR=2.240，95%CI(1.042，6.321)〕 and PTH〔HR=1.004，95%CI(1.001，1.022)〕 were the independent influencing factors of cardiovascular mortality for patients on maintained hemodialysis by Cox proportional hazard regression model analysis.ConclusionMaintained hemodialysis patients with arteriovenous fistula were more susceptible to left ventricular dysfunction.It was important for improving long-term outcomes of patients with maintained hemodialysis to control blood pressure,maintain normal serum calcium and reduce PTH levels.

Hemodialysis；Tunneled cuffed catheter； Arteriovenous fistula；Ventricular function,left

天津市衛(wèi)生行業(yè)2012年重點攻關(guān)項目(12KG136)

300211天津市，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科

姜埃利，300211天津市，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科；E-mail:aili_j@163.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.008

2016-03-18；

2016-08-19)