Lauren Ball，Shelley Wilkinson

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·全科醫(yī)學工作瞭望·

全科醫(yī)生的營養(yǎng)咨詢服務：促進妊娠期和產后婦女健康

Lauren Ball，Shelley Wilkinson

背景妊娠期和產后婦女的健康飲食行為對母親和嬰兒短期及長期健康影響的重要性已眾所周知。妊娠期是實施健康行為干預的理想時期，妊娠期婦女此時很愿意接受健康信息。大多數(shù)妊娠期婦女，尤其在妊娠早期，與全科醫(yī)生保持著規(guī)律且持續(xù)的聯(lián)系。目的本文綜述了妊娠期和產后婦女營養(yǎng)需求的最新研究成果，介紹了一些全科醫(yī)生可以使用的便捷方法，將簡短有效的營養(yǎng)咨詢服務方法納入到規(guī)范化門診服務中。討論介紹了兩種全科醫(yī)生用來加強營養(yǎng)咨詢服務的方法。這些方法可以提高全科醫(yī)生在規(guī)范化門診服務中為妊娠期婦女提供營養(yǎng)咨詢服務的信心，使其掌握可以納入到臨床服務中的有效實用的信息?？傊?，這些方法能夠促進妊娠期婦女的健康飲食行為，使兩代人受益。

產前保??；妊娠營養(yǎng)；全科醫(yī)生

妊娠前、妊娠期和產后婦女的健康飲食行為的重要性已眾所周知，特別是在人們對“健康和疾病的發(fā)展起源”有更多了解的今天。采用健康飲食行為可降低母親不良健康狀況〔包括不健康的妊娠期體質量增加、妊娠期糖尿病(GDM)、貧血、先兆子癇、早產和流產等〕的風險。此外，這些健康飲食行為還能降低嬰兒不良健康狀況(如早產、低出生體質量)的風險及其成年后患慢性病的風險。

提倡婦女在妊娠前、妊娠期和產后采取健康飲食行為是由世界衛(wèi)生組織提出的一項重要建議，以優(yōu)化母親和嬰兒的健康狀況。因此，提倡婦女在妊娠期采取健康飲食行為是醫(yī)療衛(wèi)生服務專業(yè)人員最佳服務指南中的一個重要組成部分。

全科醫(yī)生被認為是最理想的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員，為妊娠前、妊娠期和產后婦女的健康提供協(xié)調照顧。最近在對澳大利亞婦女進行妊娠期健康服務的調查中發(fā)現(xiàn)，盡管把健康飲食當作是個人的頭等大事，其普遍認為自己在妊娠期有不良的飲食行為、體質量增加過多，但極少能從健康專業(yè)人員那里獲得營養(yǎng)方面的咨詢服務。這些結果表明，全科醫(yī)生有很好的機會來強化妊娠期婦女的營養(yǎng)服務，使妊娠期婦女獲得妊娠前、妊娠期和產后的健康飲食行為，進而促進母親和嬰兒獲得最佳健康狀況。這個有利的條件特別重要，因為全科醫(yī)生在妊娠初期就與婦女有聯(lián)系，并且在妊娠過程中與婦女及其家人均保持著聯(lián)系。

本文的目的是綜述妊娠前、妊娠期和產后婦女營養(yǎng)需求的最新研究成果，介紹了一些全科醫(yī)生可以使用的方法，將簡短有效的營養(yǎng)咨詢服務方法納入到為妊娠期婦女及其家庭提供的規(guī)范化門診服務中。

1　妊娠期和產后營養(yǎng)需求的最新研究成果

對妊娠期婦女的營養(yǎng)建議歷來注重“避免的食物”，包括含汞的魚和可能含有李氏桿菌污染的食物。盡管這些建議是重要的，但是這些食物引發(fā)疾病的概率很低。相比之下，婦女不采取健康生活方式(包括飲食行為)所造成問題的發(fā)生率相當大。超過90%的妊娠期婦女不能達到國家關于水果和蔬菜攝入量的建議，超過80%的妊娠期婦女攝入過量“額外”的食物，這些食物常包含高飽和脂肪和鈉。越來越多的婦女(30%～50%)在妊娠初期體質指數(shù)(BMI)就超過健康范圍，常導致妊娠期體質量過度增加。這種體質量增加可能導致一系列嚴重的妊娠不良結局，如GDM、先兆子癇、流產和感染，并增加終身慢性病的風險。因此，全科醫(yī)生提供的營養(yǎng)咨詢服務應側重于倡導健康飲食行為，以促進母親和嬰兒獲得最佳健康狀況。

婦女在妊娠期和哺乳期對某些營養(yǎng)的需求不斷增加，以支持胎兒和嬰兒的生長。均衡的飲食，加上含有葉酸和碘的補充物，對良好的妊娠期婦女健康和嬰兒生長發(fā)育是必不可少的。妊娠早期攝入食物的質量將影響胎兒器官的發(fā)育。妊娠晚期的飲食行為影響胎兒的生長和大腦發(fā)育。表1列出了與臨床實踐相關的非妊娠期、妊娠期、哺乳期婦女所需的關鍵營養(yǎng)的攝入量。

盡管這些營養(yǎng)需求在妊娠期和哺乳期不斷增加，健康飲食的基本原則仍然是相同的。在妊娠早期，能量攝入應該與妊娠前保持一致，這意味著此階段不需要額外的食物。在妊娠中期和妊娠晚期，應額外攝入5種食物中的部分食物以滿足額外的能量需求。過量的能量攝入將導致妊娠期體質量過度增加。

2　全科醫(yī)生提供的營養(yǎng)咨詢服務

“營養(yǎng)咨詢服務”是指由醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員進行的旨在促進患者采取健康飲食行為的各種服務。這些服務包括飲食評估、建議、咨詢服務和轉診等方面。一項涉及全科醫(yī)生提供簡要營養(yǎng)咨詢服務的隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述顯示，全科醫(yī)生在提供營養(yǎng)咨詢服務方面具有強大的潛能去改善患者飲食行為和健康狀況?；颊唢嬍承袨楦倪M的例子包括，水果和蔬菜的攝入量增加2份/周、魚類攝入量增加≥2份/周、能量攝入量減少700 kJ/d、過度乙醇的攝入量減少36%、脂肪攝入量減少5%～10%。這些研究表明，全科醫(yī)生提供的簡短營養(yǎng)咨詢服務對患者的飲食行為有潛在的正面影響。

最佳臨床實踐指南建議，全科醫(yī)生在臨床上的任何相關場合均應該積極地為妊娠期婦女提供健康飲食指導。然而，在目前的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務模式中，有多個因素如時間和資金等，妨礙了在各種合適的臨床場合提供營養(yǎng)咨詢服務。例如，只有37%有不良飲食行為的成人患者曾經在全科醫(yī)生那里接受過營養(yǎng)咨詢服務，只有10%患者被轉診到相關的?？迫藛T(如營養(yǎng)師)那里去獲得進一步的營養(yǎng)咨詢服務。此外，產前護理人員包括全科醫(yī)生反映了其在向妊娠期婦女提供營養(yǎng)咨詢服務和體質量管理建議時對有關什么是最合適的方式方法存在困惑和不確定性。產前護理人員應考慮在為患者提供有效服務的同時如何不讓患者感覺到無理的冒犯，因此其需要進一步的專業(yè)培訓支持。

全科醫(yī)生提供營養(yǎng)咨詢服務的其他障礙包括自我效能感較低、自我感覺營養(yǎng)知識缺乏和咨詢時間不足。美國和歐洲的研究表明，全科醫(yī)生不注重營養(yǎng)咨詢服務，但近期的澳大利亞調查表明，該國的全科醫(yī)生一直將營養(yǎng)作為對患者健康狀況有顯著影響的醫(yī)療衛(wèi)生服務的一個重要方面。因此，有必要提出策略以減少全科醫(yī)生在提供營養(yǎng)咨詢服務中的障礙。

3　支持全科醫(yī)生提供營養(yǎng)咨詢服務

澳大利亞的研究表明，支持全科醫(yī)生為患者提供營養(yǎng)咨詢服務要具備兩項重要的條件。首先，在規(guī)范化臨

表1　建議婦女每天關鍵營養(yǎng)的攝入量和充足的水量

注：a妊娠早期蛋白質需求量不增加直至妊娠中期；b計劃妊娠的婦女受精前1個月和受精后3個月應至少攝入葉酸400 μg/d以防止神經管缺陷；c素食中鐵吸收量較少，所以需要增加80%的攝入量床診療服務中全科醫(yī)生在為患者提供營養(yǎng)咨詢服務時要有信心，如果需要提供體質量管理的咨詢也應該如此。澳大利亞的研究顯示，患者很愿意在就診時討論營養(yǎng)問題，但對自己是否提出這個話題猶豫不決?；颊卟惶釥I養(yǎng)話題的最常見原因是害怕浪費全科醫(yī)生的時間和認為其營養(yǎng)保健需求與當天就診的內容毫不相干。因此，應該鼓勵全科醫(yī)生在提供規(guī)范化診療服務的過程中主動提出營養(yǎng)保健的話題，以促進為患者提供營養(yǎng)咨詢服務。

一項幫助全科醫(yī)生提供營養(yǎng)咨詢干預的方法是使用桌面壓模膠片，上面印有要向患者提出的一些相關問題。這一策略是由全科醫(yī)生和患者共同設計的，并得到行為轉變理論的支持。第二項支持全科醫(yī)生提供營養(yǎng)咨詢干預的方法，是將準備好的能體現(xiàn)最新研究成果的簡要信息整合融入到規(guī)范化的日常診療服務中；這些信息應該強調健康飲食行為的重要性，并與許多患者密切相關。

對于妊娠和哺乳，信息需要簡短、簡單和實用，內容要與妊娠期健康飲食的最新研究一致。有一種方法是詢問妊娠期婦女每天吃多少份水果和蔬菜。全科醫(yī)生應該用簡單可行的轉變方法鼓勵患者增加攝入量，以達到目標。

要與患者建立有效的醫(yī)患關系，應該重視社會中與肥胖相關的羞恥心理。為患者所接受的術語可能與全科醫(yī)生常規(guī)用語不同。與“脂肪”和/或“肥胖”相比，“體質量”和“體質指數(shù)”可能會更正面地被患者接受。當建議婦女妊娠期最佳體質量增加量(了解妊娠前BMI)時，全科醫(yī)生應避免直接引用BMI分類詞語(如“低體質量”“正?！薄俺亍焙汀胺逝帧?。應盡量使用客觀的語言，如下面的句子：“在你妊娠前體質量的基礎上，為獲得最健康的妊娠，你的目標體質量應該是增加XX～XX kg?！边@種語言會更有禮貌地促進妊娠期體質量健康合理地增加。此外，使用一個以研究成果為基礎的工具也可以促進對妊娠進展的討論和監(jiān)測。

4　結論

妊娠前、妊娠期和產后的健康飲食行為能夠降低母親和嬰兒不良健康狀況的風險。全科醫(yī)生有重要的機會來幫助妊娠期婦女和產婦女后采取健康飲食行為。應該鼓勵全科醫(yī)生在規(guī)范化診療服務中提供營養(yǎng)咨詢服務的信心，并在營養(yǎng)咨詢服務過程中納入有效的、以研究成果為基礎的信息?？傊?，這些方法在全科醫(yī)生提供促進有利于兩代受益者的健康飲食行為的服務過程中發(fā)揮積極作用。

(原文見：http://www.racgp.org.au/afp/2016/august/nutrition-care-by-general-practitioners-enhancing-women%E2%80%99s-health-during-and-after-pregnancy/)

(本刊編輯部譯)

BackgroundThe importance of healthy dietary behaviours during pregnancy and after birth is well recognised given the short-term and long-term effects on the health of mothers and infants.Pregnancy is an ideal time to implement health behaviour changes,as women are receptive to health messages at this time.The majority of pregnant women have regular,ongoing contact with general practitioners (GPs),particularly during early pregnancy.ObjectiveThis paper provides an overview of the latest evidence regarding the nutrition requirements of women during and after birth,and describes simple ways that GPs can incorporate brief,effective nutrition care into standard consultations.DiscussionTwo approaches for enhancing the nutrition care provided by GPs are presented.These approaches are for GPs to feel confident in raising the topic of nutrition in standard consultations and being equipped with effective,evidence-based messages that can be incorporated into consultations.Collectively,these approaches promote healthy dietary behaviours for intergenerational benefits.

Prenatal care;Pregnancy nutrition;General practitioners

Menzies Health Institute Queensland,Griffith University,Gold Coast,Qld(Lauren Ball，澳大利亞昆士蘭黃金海岸，昆士蘭孟席斯衛(wèi)生研究所，格里菲斯大學)；Department of Nutrition and Dietetics,Mater Mothers′ Hospital,Brisbane,Qld;Mater Research Institute,University of Queensland,Brisbane,Qld(Shelley Wilkinson，澳大利亞昆士蘭布里斯班，梅特母親醫(yī)院營養(yǎng)與膳食科；澳大利亞昆士蘭布里斯班，昆士蘭大學梅特研究所)

譯者單位：中國全科醫(yī)學雜志社編輯部(譯)，徐國平(審校)

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BALL L，WILKINSON S.全科醫(yī)生的營養(yǎng)咨詢服務：促進妊娠期和產后婦女健康[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(30)：3649-3651.[www.chinagp.net]