張　　翠

（蕪湖市第一人民醫(yī)院呼吸內科，安徽蕪湖　241000）

淺談電子病歷的應用

張翠

（蕪湖市第一人民醫(yī)院呼吸內科，安徽蕪湖241000）

電子病歷；特點；臨床護理；應用

電子病歷是信息技術和網絡技術在醫(yī)療機構應用的產物，也是病歷現代化管理的必然要求。病歷的社會及法律屬性和應用功能對電子病歷提出了越來越高的要求，為此，相關專家學者提出了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和電子病歷系統(tǒng)（EMR）。電子病歷與傳統(tǒng)病歷的區(qū)別在于它不僅僅局限于病患信息的簡單記錄，病歷系統(tǒng)存儲的就診記錄還可為醫(yī)生回饋相關信息，幫助醫(yī)生做出準確的臨床診斷，同時，它還具有查閱方便、保存時間更久的優(yōu)點。

逐步完善的電子病歷法律體系，賦予了電子病歷和傳統(tǒng)紙質病歷一樣的法律效力，從宏觀層面上促進了電子病歷在醫(yī)院的廣泛應用。根據2004年實施的《中華人民共和國電子簽名法》，電子簽名與傳統(tǒng)的手寫簽名和蓋章具有同等的法律效力，這對電子病歷的發(fā)展起到了一定的推動作用。但電子病歷記錄由于其自身的特殊性，容易被偽造，法律效力尚得不到完全認可，因此，目前主要還是打印紙質病歷，然后再手寫簽名。因此，電子病歷在帶來便利的同時，也產生了一系列的問題。本文就電子病歷系統(tǒng)在我院應用過程中所體現出來的特點進行了簡要概述。

1　電子病歷的優(yōu)勢

1.1便于繪制體溫、脈搏、呼吸等變化的趨勢線傳統(tǒng)體溫表上繪制體溫、脈搏等不同時間變化的趨勢線時，需要醫(yī)務人員根據實際測量的數據逐個標在坐標表格上，然后再手工繪制，不僅麻煩且容易出錯。利用電子病歷的信息系統(tǒng)，電腦輸入數據后可自動生成趨勢線，不僅美觀，而且簡單、方便、準確。

1.2提高了工作效率傳統(tǒng)病歷的歷程是醫(yī)生開醫(yī)囑、化驗單，護士簽名，然后由主班護士錄入收費，手寫護病錄等（見附圖），由于時間緊張等原因，傳統(tǒng)病歷書寫有時字跡潦草、難以辨認。電子病歷的歷程是醫(yī)生在電腦上開醫(yī)囑、護士執(zhí)行醫(yī)囑，然后書寫護理電子病歷、護病錄（見附圖）；隨后，入院首頁、各項護理單等（包括導管評估單、跌倒墜床評估單、輸血記錄單、壓瘡評估單等）均可錄入電腦，另外也可在電腦上查詢各種檢查結果和危急值等。電子病歷字跡清晰，填寫方便，降低了醫(yī)務人員的工作強度并提高了工作效率。

附圖　傳統(tǒng)病歷和電子病歷歷程圖

1.3病歷內容更全面、充分醫(yī)院信息系統(tǒng)和輔助檢查系統(tǒng)將患者的相關信息匯總在一起，如患者病史、各種相關檢查結果等，包括CT、MRI、核醫(yī)學、超聲等影像圖片。這樣就不需要分項去查看病人的相關資料，簡便、省時。

1.4電子病歷的存儲容量大且便于查詢計算機技術的迅速發(fā)展，使得數據庫的容量越來越大。醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可容納海量的患者信息，而且便于醫(yī)務人員在電腦上搜索、查找患者的相關信息。

2　電子病歷的不足之處

2.1記錄表達不夠準確如輸入語句不通順，漏字、錯字等情況，導致有時電子病歷的記錄表達不夠準確。

2.2病歷內容的真實性、可靠性有待改善我國法律明確規(guī)定，病歷書寫應客觀、真實［1］。要求醫(yī)務人員在書寫病歷時，把問診和檢查到的患者的疾病信息真實地記錄在病歷中，不得有錯誤和歪曲，更不得編造、作假。但電子病歷系統(tǒng)的應用使得病歷內容的可靠性有所下降，如大量使用病歷模板，或將其他同類病歷拿來刪改等。因此，?？吹侥行杂袐D科檢查、未成年患者有婚育史、性別混淆等低級錯誤的發(fā)生；另外，還有前一個工作人員的工號尚未退出，后面的人員直接使用他人工號代開醫(yī)囑、代執(zhí)行醫(yī)囑等現象發(fā)生。

2.3漏簽名情況有些護理人員在工作中沒有形成書寫完病程隨時打印的良好習慣，在患者出院前需要打印全部病歷時，出現病案首頁空項、漏項，主治醫(yī)生遺漏手工簽字，各種知情同意書無日期、缺醫(yī)生或患者簽字等情況。

2.4電子病歷的安全性、隱私性和保密性方面存在一些漏洞例如，電子病歷的訪問權限如果沒有采取嚴格的安全措施很可能被惡意訪問，以及有關人員泄密等。如果醫(yī)務人員沒有相關方面的安全意識，容易將電子口令或密碼告訴其他不相關的醫(yī)務人員甚至外部人員，這樣就極容易導致信息泄露。相關調查顯示，不少醫(yī)院和科室都出現過病歷丟失事件［2］。

3　建議與對策

針對電子病歷在我院應用存在的問題，可以采取以下措施：

⑴提高填寫病歷護理工作人員的計算機操作水平，提高電子病歷的法律規(guī)范性，落實病歷書寫的基本原則，提高醫(yī)務人員的素質。采取病歷定期巡檢制度，避免在填寫病歷的過程中出現錯字、漏字、語句不通等低級錯誤。

⑵增強護理工作人員的法制觀念。電子病歷涉及到病人的病征數據、病理特點以及個人隱私，醫(yī)務工作者應按照法律要求認真、負責地填寫電子病歷，增強法律意識和自我保護意識，不得隨意泄露病人的信息。

⑶加大資金投入，完善電子病歷系統(tǒng)，把電子病歷進一步推向病床?？梢岳谜粕想娔X的無線漫游功能，采用Sybase PocketBuilder等編程環(huán)境、iAnyWhere Mobilink同步技術、winSock接口及條形碼等技術，開發(fā)移動護士工作站子系統(tǒng)，實現在治療點記錄執(zhí)行醫(yī)囑、在采集信息的過程中記錄患者信息的功能［3］。

⑷提高醫(yī)生和護理人員的責任意識，要做到病歷不漏印、不漏簽或忘簽，養(yǎng)成簽后仔細檢查的好習慣。

⑸電子病歷的保密性問題。首先，必須向每一個持有口令和密碼的工作人員強調不得隨意泄露，否則追究相關責任人的責任。其次，形成等級管理機制，例如權限在一級的人員只能看到本科室的電子病歷，權限在二級及以上的人員才能看到本院電子病歷系統(tǒng)中的所有病例等［4］。

4　展望

電子病歷的應用是一個必然趨勢，在臨床工作中雖然存在著一些問題，但表現出的優(yōu)勢更加明顯，可以給臨床工作帶來高效與便捷。電子病歷的推廣應用，需要加強信息人才隊伍的建設，加強醫(yī)院的信息化管理，這樣才能充分發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢。相信隨著信息化的不斷發(fā)展，電子病歷必將全面取代傳統(tǒng)病歷，給醫(yī)學管理帶來重大變革。

［1］揚天潼，王旭.美國醫(yī)療過失訴訟中的病歷審查［J］.證據科學，2012，2（12）：215-228.

［2］湯宜堅.電子病歷存在的問題與對策［J］.中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2012，10（3）：68-69.

［3］張輝，吉亞力，胡呈煒，等.移動護士工作站的設計與實現［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29（2）：53-54.

［4］劉宏偉.電子病歷在醫(yī)院應用中存在的問題及對策［J］.電子技術與軟件工程，2014（，5）：167.

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