趙志鵬　袁治國　白登彥

三種不同手術(shù)方式治療脛骨近端骨折的臨床效果對比

趙志鵬袁治國白登彥

目的：比較Taylar骨外固定支架、順行髓內(nèi)釘及鎖定加壓鋼板三種內(nèi)固定方式在治療脛骨近段骨折的療效。方法：對2012年4月至2014年10月間我院102例脛骨近段骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)手術(shù)方式不同分為三組：Taylar骨外固定支架組（n=34）、順行髓內(nèi)釘組（n=33）及鎖定加壓鋼板組（n=35）。對比三組患者手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：Taylar骨外固定支架組手術(shù)耗時和術(shù)中失血量多于順行髓內(nèi)釘組及鎖定加壓鋼板組（P＜0.05）。Taylar骨外固定支架組、順行髓內(nèi)釘組、鎖定加壓鋼板組患者Kolment標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果優(yōu)良率分別為76.47%、93.94%、65.71%。Taylar骨外固定支架組、順行髓內(nèi)釘組、鎖定加壓鋼板組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.7%、9.1%、12.1%，所有患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染。結(jié)論：順行髓內(nèi)釘治療脛骨近段骨折定位精準(zhǔn)，固定堅強(qiáng)，手術(shù)耗時短及術(shù)中失血少，術(shù)后療效較Taylar骨外固定支架、鎖定加壓鋼板更可靠。

Taylar骨外固定支架；順行髓內(nèi)釘；鎖定加壓鋼板；脛骨近段骨折

脛骨近段骨折是一類發(fā)生率較高的暴力損傷，由于骨折后保守治療需要長期臥床，造成相關(guān)并發(fā)癥較多［1］。目前研究認(rèn)為［2］，手術(shù)治療是臨床治愈該病最有效的方法之一。手術(shù)方案根據(jù)內(nèi)固定材料的種類不同，可以分為外固定支架、鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定等［3］。但對于三種固定方式的選擇仍存在較多爭議，本研究對2012年4月至2014年10月在我院采用手術(shù)固定治療且隨訪的102例脛骨近段骨折患者進(jìn)行回顧性分析，比較Taylar骨外固定支架、順行髓內(nèi)釘及鎖定加壓鋼板內(nèi)固定的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究選取2012年4月至2014年10月在我院采用手術(shù)固定治療且隨訪的102例脛骨近段骨折患者作為研究對象，男63例，女39例；平均年齡為38歲（18～58歲）。致傷原因：交通傷83例，墜落傷19例。骨折按AO/Muller分型：30例A1型、34例為A2型、12例為A3型、7例為C1型、11例為C2型、8例為C3型。所有患者均為閉合性骨折。依據(jù)內(nèi)固定方式不同分為三組：Taylar骨外固定支架組（n=34）、順行髓內(nèi)釘組（n=33）及鎖定加壓鋼板組（n=35）。三組患者的性別、年齡、骨折AO/Muller分型及受傷至入院時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者行X線拍片檢查，確診為脛骨近段骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折且未經(jīng)任何特殊處理者；②年齡＞18歲，配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腿有明確的外傷史者；②小腿遠(yuǎn)端局部壓痛明顯，可觸及骨擦音、異?；顒?；③小腿正側(cè)位X線片明確骨折為脛骨近段骨折及其所屬類型。本研究在實施前已得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)，同時亦取得患者及家屬充分理解、知情，研究實施前均已簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1Taylar骨外固定支架組?；颊呷⊙雠P位，在X線透視下手術(shù)臺上進(jìn)行操作。手術(shù)位置常規(guī)消毒，腰麻。手術(shù)在C型臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)骨折類型不同，沿著小腿滑動外固定支架到適當(dāng)?shù)奈恢?，在脛骨前?nèi)側(cè)做小切口放置矢狀面半螺紋固定針，連接一份5孔Rancho立方體導(dǎo)向器，隨后利用Rancho導(dǎo)向器內(nèi)在的連接孔將其固定在外固定支架近端環(huán)的前方，另取一個Rancho立方體導(dǎo)向器以同樣的方法固定于外固定支架遠(yuǎn)端環(huán)的前方，利用Rancho立方體導(dǎo)向器分別在不同的縱向平面打入固定針，在非鎖定狀態(tài)下，空間支架遠(yuǎn)端環(huán)會隨著近段環(huán)的活動而活動，從而對骨折進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后鎖定外固定架，縫合傷口［4］。

1.2.2順行髓內(nèi)釘組。手術(shù)體位及麻醉方式同前，手術(shù)在C型臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行，取屈曲位髕腱旁內(nèi)側(cè)切口，以關(guān)節(jié)前方、髕腱后方的關(guān)節(jié)外平坦區(qū)域即“甜蜜點”為進(jìn)針點，以開髓器鉆開髓腔，牽引復(fù)位，恢復(fù)長度、對線后用擴(kuò)髓鉆從小號開始擴(kuò)髓至比所選用髓內(nèi)釘直徑大于1mm時，將髓內(nèi)釘插入，C臂機(jī)透視下安裝遠(yuǎn)近鎖釘。

1.2.3鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組。手術(shù)體位及麻醉方式同前，在X線透視下手術(shù)臺上進(jìn)行。手術(shù)位置常規(guī)消毒，腰麻。手術(shù)在C型臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)骨折、軟組織情況及鋼板擬安放的位置決定手術(shù)切口，切開大骨膜表面，骨膜剝離器從肌肉下骨膜表面潛行做一隧道，將已塑形的接骨板插入，跨越骨折斷端，在接骨板遠(yuǎn)端作2～3cm直切口，透視下牽引復(fù)位，在接骨板兩端根據(jù)骨折類型安裝3～4鎖定螺釘，最后放置負(fù)壓引流管，縫合傷口。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)包括手術(shù)耗時、術(shù)中失血量及肢體功能恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)功能采用Kolment標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，無疼痛、畸形，下肢短縮＜1cm；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90°，無或偶有輕度疼痛，無畸形，下肢短縮＜2cm；可：膝關(guān)節(jié)屈曲＞60°，常有輕微疼痛，畸形＜10°，下肢短縮＜3cm；差：膝關(guān)節(jié)屈曲＜60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛或持續(xù)性疼痛，畸形＞10°，下肢短縮＞3cm。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分率表示，組間計量資料比較采用F檢驗，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般手術(shù)情況比較在手術(shù)耗時及術(shù)中失血方面，Taylar骨外固定支架組、順行髓內(nèi)釘組均優(yōu)于鎖定加壓鋼板組，Taylar骨外固定支架組優(yōu)于順行髓內(nèi)釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。102例患者術(shù)后獲12～24個月（平均18個月）隨訪。除1例患者出現(xiàn)骨折不愈合外，其余患者均在10個月內(nèi)獲愈合。

表1　三組患者一般手術(shù)情況比較（±s）

表1　三組患者一般手術(shù)情況比較（±s）

組別順行髓內(nèi)釘組鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組Taylar骨外固定支架組F P n 33 35 34手術(shù)時間（min）71.2±10.4 92.1±36.9 441.2±31.2 21.368 0.000手術(shù)出血量（ml）312.0±40.8 88.3±34.3 401.2±24.2 17.142 0.000手術(shù)切口（cm）2.0±1.5 5.7±0.6 3.9±2.4 11.947 0.000

2.3三組患者手術(shù)前后Kolment評分及療效比較三組患者手術(shù)前Kolment評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后4周順行髓內(nèi)釘組患者Kolment評分顯著高于鎖定加壓鋼板組、Taylar骨外固定支架組（P＜0.05）。見表2。對三組患者的療效進(jìn)行統(tǒng)計，微創(chuàng)組手術(shù)優(yōu)良率為93.94%，明顯優(yōu)于鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組（65.71%）和Taylar骨外固定支架組（76.47%），三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。三組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者恢復(fù)情況均較為穩(wěn)定。

表2　三組患者手術(shù)前后Kolment評分比較（分）

表3　三組患者手術(shù)療效構(gòu)成（%）

3　討論

目前，國內(nèi)外脛骨近段骨折的臨床治療均以手術(shù)治療為主。若患者無手術(shù)絕對禁忌證，均應(yīng)早期手術(shù)治療［5］。目前的研究表明［6］，膝關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力可達(dá)自身體體重的2倍。因此，面對不同患者選擇手術(shù)方案時，需要結(jié)合骨折的具體情況選擇合適的內(nèi)固定器械。尤其重視器械的穩(wěn)定性和把持力，避免發(fā)生內(nèi)固定失效。Taylar骨外固定支架與鎖定鋼板固定均屬于應(yīng)用最早的治療方案，憑借其承受力大，把持力強(qiáng)，在臨床的使用較多［7］。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，由于其操作較復(fù)雜，手術(shù)耗時相對較長，因此手術(shù)過程損傷血管、神經(jīng)風(fēng)險高。此外，亦有相關(guān)文獻(xiàn)報道，其對固定區(qū)域的血供破壞明顯，不利于骨折的愈合。順行髓內(nèi)釘結(jié)合了微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)優(yōu)勢，對患者的損傷較小，術(shù)后康復(fù)更快［8］。本研究中，對三種不同內(nèi)固定的手術(shù)方案進(jìn)行了療效觀察。首先，在手術(shù)耗時以及術(shù)中失血方面，結(jié)果表明順行髓內(nèi)釘組明顯優(yōu)于Taylar骨外固定支架組與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組，順行髓內(nèi)釘組患者的手術(shù)耗時更短、術(shù)中失血更少。該結(jié)果提示，順行髓內(nèi)釘固定的手術(shù)操作相對簡便，因此可以縮短手術(shù)時間。此外，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定對于患者局部軟組織剝離較少，故術(shù)中出血較少。另外，本研究對三組接受不同手術(shù)方式患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了Kolment標(biāo)準(zhǔn)評分分析，結(jié)果表明，Taylar骨外固定支架、順行髓內(nèi)釘及鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組手術(shù)優(yōu)良率分別為76.47%、93.94%、65.71%，順行髓內(nèi)釘組優(yōu)良率明顯優(yōu)于Taylar骨外固定支架及鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組。對各組患者的Kolment標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行分析還表明，接受順行髓內(nèi)釘手術(shù)組患者的感覺、運(yùn)動功能恢復(fù)情況更好，明顯優(yōu)于Taylar骨外固定支架及鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組。此外，對三組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行隨訪觀察，可以發(fā)現(xiàn)三組手術(shù)方案后患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，說明三種手術(shù)方案均較安全，但順行髓內(nèi)釘組的手術(shù)療效更好，更利于臨床應(yīng)用。綜上所述，順行髓內(nèi)釘固定在手術(shù)治療脛骨近端骨折患者中的療效明顯優(yōu)于逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定與LCP，能夠減少手術(shù)中的各類操作性損傷。

［1］羅奕，劉靜，揚(yáng)春，等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近端骨折效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（50）：79-80.

［2］王威，蔡衛(wèi)東，朱建舉，等.鎖定鋼板治療Pilon骨折［J］.河北醫(yī)藥2012，34（16）：2502.

［3］賈斌.經(jīng)皮解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨干骺端骨折［J］.臨床骨科雜，2012，15（1）：111.

［4］徐雷，徐春歸，王艷華，等.骨科手術(shù)技術(shù)叢書：骨折［M］.第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2014：355-360.

［5］梁冰，何偉濤.微創(chuàng)小切口技術(shù)結(jié)合LCP治療復(fù)雜脛骨骨折的療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（1）：65-66.

［6］蘇立新，王志強(qiáng)，陳長河，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)近端骨折［J］.中國綜合臨床，2006，22（10）：938-939.

［7］周標(biāo).鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折47例分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18（17）：2409-2411.

［8］楊偉兵，李般若，王青平，等.LISS鋼板治療脛骨多段骨折［J］.臨床骨科雜志2011，14（3）：354.

A

1004-2725（2016）10-0760-03

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