姜桂芳

廣東佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院婦科 佛山 528305

?

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠23例的治療方法及結(jié)局分析

姜桂芳

廣東佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院婦科 佛山 528305

目的 探討不同治療方法對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠(CSP)的治療結(jié)局。方法 將23例CSP患者，依據(jù)不同治療方法分為3組：A組(n=12例)：MTX+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)。B組(n=9例)：MTX+妊娠病灶清除術(shù)。C組(n=2例)：子宮切除術(shù)。分析比較臨床療效。結(jié)果 3組術(shù)中出血量、手術(shù)后第2天血β-HCG下降百分比及術(shù)后隨訪2 a內(nèi)再次正常妊娠的例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 CSP確診后應(yīng)積極終止妊娠，應(yīng)選取個體化治療方法。術(shù)前應(yīng)用MTX可以有效降低血β-HCG水平及減少術(shù)中出血量。超聲監(jiān)測下清宮術(shù)或病灶切除術(shù)是療效確切的治療方法，可以保留患者的子宮及生育功能。子宮切除術(shù)是急診大出血或其他治療方法失敗后的最終選擇。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠；治療方法；結(jié)局

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠(CSP)是一種少見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年隨著剖宮產(chǎn)率的增高， CSP的發(fā)生率也呈上升趨勢。CSP有二種類型[1]：Ⅰ型是孕囊種植在切口疤痕上，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長。Ⅱ型是孕囊種植在切口疤痕的缺損上，向子宮外生長，在孕早期即可致子宮破裂或出血。本文回顧性分析我院2008-01—2013-12收治的23例CSP患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例CSP患者，年齡21～41歲。剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次。妊娠時間38～89 d。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲檢查確診。將23例患者，依據(jù)不同治療方法分為A組(n=12例)、B組(n=9例)和C組(n=2例)。子宮切除術(shù)。

1.2 治療方法 A組：MTX+超聲監(jiān)測下清宮術(shù)。主要用于陰道流血少、Ⅰ型CSP、血β-HCG<10,000IU/L，孕周≤9周者。MTX 50 mg超聲引導(dǎo)下孕囊局部注射或MTX 50 mg肌注，3 d后可重復(fù)給藥。檢測血β-HCG<100IU/L、彩超檢查CSP局部血流信號減弱者，可在超聲監(jiān)測下清宮術(shù)。B組：MTX+妊娠病灶清除術(shù)。主要用于陰道流血少、Ⅰ型CSP、血β-HCG≥10 000IU/L及Ⅱ型CSP。MTX 50 mg超聲引導(dǎo)下孕囊局部注射或MTX 50 mg肌注，3 d后可重復(fù)給藥。檢測血β-HCG下降，彩超檢查CSP局部血流信號減弱者，行妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)可經(jīng)腹(開腹或腹腔鏡)或經(jīng)陰道實(shí)施。C組：子宮切除術(shù)。其中1例為在外院行人流術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入。1例為在私人診所行藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)，陰道大量出血至失血性休克入院。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中確診Ⅱ型CSP，行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)后第2天血β-HCG下降百分比及術(shù)后隨訪2 a內(nèi)隨訪再次正常妊娠的例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者手術(shù)及隨訪情況

3 討論

3.1 CSP的發(fā)病因素與機(jī)制 目前關(guān)于CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確。有報道稱CSP與以往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良有關(guān)[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口由于愈合較差或者發(fā)生感染，在瘢痕部位形成微小的裂隙。當(dāng)再次妊娠時受精卵可能通過微小的裂隙在此處著床。由于瘢痕處具有較少的肌纖維，同時其收縮能力也較差，當(dāng)胚胎和子宮壁分離時，開放的血竇不容易關(guān)閉，易導(dǎo)致大出血[3]。

3.2 CSP的診斷方法 CSP的首診誤診率高達(dá)76%[4]。應(yīng)與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、子宮損傷及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相鑒別。誤診大多與婦科醫(yī)生缺乏CSP的相關(guān)知識及超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)不足等有關(guān)。經(jīng)陰道超聲檢查是早期診斷CSP最主要的手段和可靠的方法，敏感性為84.6%[5]。經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)合β-HCG檢驗(yàn)，能降低CSP的誤診率[6]。有剖宮產(chǎn)史的患者，血β-HCG水平升高，超聲檢查孕囊種植在子宮前壁切口疤痕處可以明確診斷。本組23例患者中13例因停經(jīng)后有陰道流血癥狀就診，1例在外院行藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)后陰道大出血就診，1例行人工流產(chǎn)后陰道大出血就診，8例早孕檢查時確診。均通過超聲確診，準(zhǔn)確率達(dá)100%。故婦科醫(yī)生對早孕患者既往剖宮產(chǎn)史的詢問，并提醒超聲檢查的醫(yī)生明確孕囊與子宮瘢痕的關(guān)系，是非常重要的，可以早期診斷CSP。為治療爭取時間和選擇的機(jī)會。

3.3 CSP的治療方法的選擇及結(jié)局 CSP一經(jīng)確診，應(yīng)及時終止妊娠，盡量保留生育功能，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取個體化治療方法。藥物治療方法主要是MTX，也可以聯(lián)合米非司酮。子宮動脈栓塞術(shù)在治療效果上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的MTX全身用藥[7]。但基層醫(yī)院大多不具備子宮動脈栓塞術(shù)的條件。藥物治療可以有效的降低絨毛活性、減少局部的血流，為手術(shù)治療的成功提高安全保障。我院21例患者均在術(shù)前應(yīng)用MTX治療，12例行清宮術(shù)，9例行妊娠病灶清除術(shù)，均取得滿意的治療效果，保留生育功能。手術(shù)的具體方式應(yīng)該根據(jù)患者的情況以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平綜合考慮。行清宮術(shù)可以保留子宮、手術(shù)的創(chuàng)傷小。清宮術(shù)應(yīng)在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，并做好充分的搶救及手術(shù)的準(zhǔn)備。妊娠病灶清除術(shù)，可以切除原瘢痕小竇道，減少再次CSP。但其造成子宮再次切口，且其切口愈合較初次切口差。手術(shù)可經(jīng)腹(開腹或腹腔鏡)或經(jīng)陰道。對于CSP陰道大出血時，可以采用宮腔內(nèi)置Foley雙腔導(dǎo)尿管壓迫或?qū)m腔填塞紗條壓迫止血。有條件的醫(yī)院可以行DSA+UAE?；鶎俞t(yī)院應(yīng)盡快與患者及家屬溝通，及時行子宮切除術(shù)徹底止血。我院CSP患者子宮切除術(shù) 2例，其中1例為在外院行人流術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入。1例為在私人診所行藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)，陰道大量出血至失血性休克入院。

總之，CSP是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，如果處理不及時或方法不當(dāng)，可導(dǎo)致大出血，致使患者喪失生育功能甚至生命。CSP確診后應(yīng)積極終止妊娠，治療方法應(yīng)個體化，術(shù)前應(yīng)用MTX可以有效降低血β-HCG水平及減少術(shù)中出血量，超聲監(jiān)測下清宮術(shù)或病灶切除術(shù)是療效確切的治療方法，可以保留患者的子宮及生育功能，子宮切除術(shù)是急診大出血或其他治療方法失敗后的最終選擇。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：315-327.

[2] 崔雪蓉.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床診治進(jìn)展[J].疑難病雜志，2012，11(7)：562-564.

[3] 李麗，馬樹.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009,23(30)：282-283.

[4] Rotas MA,Haberman S,Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies；etiology,diagnosis,andmanagement[J].Obstet Gynecol,2006，107(6)：1 373-1 381.

[5] 黃巧燕.彩色多普勒超聲在子宮疤痕妊娠中的應(yīng)用價值[J]，廣西醫(yī)學(xué)，2010,32(10)：1 242-1 244.

[6] 何鑫，陳薇.子宮動脈化療栓塞治療疤痕妊娠的Meta分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,34(2)：275-281.

(收稿 2015-12-11)

Analysis of methods of treatment of 23 cases of uterine scar pregnancy after cesarean section and outcome

JiangGuiFang.

GuizhouHospitalofShundeDistrict,FoshanGuangdong528305,China

Objective To investigate the treatment outcome with different methods of treatment for uterine scar pregnancy after cesarean section (CSP). Methods A retrospective analysis of 23 patients CSP in our hospital, with three treatment methods: group A(n=12): MTX+ ultrasonography uterine curettage, group B(n=9): MTX+ resection of the pregnancy lesions., group C(n=2): hysterectomy, analyzing and comparing these 3 methods.Results The average amount of bleeding during the operation in A, B, C groups were: (122 ± 53)mL, (310 ± 27)mL, (1750 ± 750)mL, the difference was of significance in statistic science. (P=0.001); the 3 group second days after operation and the blood β -HCG decreased percentages were: (46±2.5)%，(57±3.7)%，(82±1.9)%， there was of significance in statistic science (P<0.05); the number of cases of normal pregnancy again within 2 years after operation in the 3 groups were: 5, 2, 0, the difference was of significance in statistic science (P<0.05).Conclusion CSP should be pregnancy terminated after diagnosis, treatment should be individualized, preoperative application of MTX can effectively reduce the serum β-HCG level and reduce the amount of bleeding.Ultrasonic monitoring curettage or resection of the pregnancy lesions is effective in treatment, which the patients’ uterus and fertility function can be reserved, hysterectomy is the ultimate selection of emergency massive haemorrhage or unsuccessful treatment of any other method.

uterine scar pregnancy after cesarean section; treatment ;outcome

R714.2

B

1077-8991(2016)04-0008-02