黃華生

廣東東莞市厚街醫(yī)院泌尿外科　東莞　523945

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輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石所致腎積水效果觀察

黃華生

廣東東莞市厚街醫(yī)院泌尿外科東莞523945

目的探討輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石所致腎積水的效果。方法將輸尿管結(jié)石所致腎積水的184例患者分為2組，觀察組161例采用輸尿管鏡鈥激光治療，對(duì)照組23例采用開放性手術(shù)治療。比較2組的治療效果。結(jié)果2組均順利完成手術(shù)，術(shù)后4周復(fù)查結(jié)果顯示輸尿管內(nèi)結(jié)石完全排出。觀察組積水消退率(85.71%)與對(duì)照組(83.96%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論利用輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石所致腎積水，安全性高、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

腎積水；輸尿管結(jié)石；鈥激光

腎積水是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，輸尿管結(jié)石是造成上尿路梗阻和繼發(fā)腎積水的常見原因[1]。治療不及時(shí)可引起腎內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致腎盂與腎盞擴(kuò)大和腎實(shí)質(zhì)萎縮、腎功能減退甚至嚴(yán)重喪失，危及患者生命安全[2]。2014-05—2015-05間，我們對(duì)161例輸尿管結(jié)石所致腎積水患者實(shí)施輸尿管鏡鈥激光治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014-05—2015-05，我科共收治輸尿管結(jié)石所致腎積水患者184例，其中男103例，女81例；年齡18～71歲，平均44.30歲?；颊呔忻谀蛳到y(tǒng)超聲、靜脈腎盂造影(IVP)、CT或MR等檢查明確診斷。單側(cè)輸尿管結(jié)石155例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石6例，結(jié)石大小2.7～21 mm。根據(jù)患者自愿原則分為對(duì)照組(23例)和觀察組(161例)2組。本研究經(jīng)由倫理委員會(huì)審批同意，所有患者均知情同意。2組患者年齡、性別、病情等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2治療方法觀察實(shí)施輸尿管鏡下鈥激光碎石：使用Wolf 輸尿管硬鏡，截石位經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱檢查，排除膀胱內(nèi)病變。找到輸尿管開口后觀察輸尿管開口情況。將硬鏡置入輸尿管內(nèi)?；蚋┡P位經(jīng)皮穿刺建立操作通道, 將F3插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)管或?qū)Ыz進(jìn)鏡。用60 mL針管加壓沖洗擴(kuò)開輸尿管口，將鏡體沿軸線旋轉(zhuǎn)90°～180°入鏡。進(jìn)入輸尿管口后鏡體復(fù)位，并調(diào)小沖洗速度，保持視野清晰。沿輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz上鏡。若輸尿管壁內(nèi)段狹窄，入鏡困難，則先插入1根0.038英寸的斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用異物鉗擴(kuò)張，使輸尿管口擴(kuò)開后入鏡。 輸尿管鏡在電視監(jiān)視下經(jīng)工作鞘進(jìn)入腎內(nèi)，定位結(jié)石位置后用，將紅斑對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，以鈥激光破碎之，碎石功率為 20～30 W。使用液體灌注泵灌注便于手術(shù)視野清晰，泥沙樣碎石可經(jīng)通道灌洗排除，其余可留在原位待其自行排出，直徑>4 mm的少數(shù)結(jié)石顆粒用取石鉗取出。對(duì)照組實(shí)施開放手術(shù)：經(jīng)腹部切切開輸尿管壁，取出結(jié)石，放置雙 J 管，縫合輸尿管壁，放置引流，關(guān)閉腹部切口。患者均在術(shù)后1～2 d拍攝X光片以了解結(jié)石排除情況。術(shù)后常規(guī)輸尿管鏡直視下放置雙J管，術(shù)后4～6周在膀胱鏡下拔去雙J管。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查了解結(jié)石排出及手術(shù)效果。并經(jīng)CT檢查評(píng)估積水量。積水消退率=(術(shù)前積水量-術(shù)后積水量)/術(shù)前積水量。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后恢復(fù)情況。

2　結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后4周復(fù)查結(jié)果顯示輸尿管內(nèi)結(jié)完全排出。觀察組積水消退率(85.71%)與對(duì)照組(83.96%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 見表1 。

表1　2組術(shù)中及術(shù)后情況

3　討論

輸尿管結(jié)石所致腎積水的治療關(guān)鍵為去除梗阻病灶。傳統(tǒng)開放輸尿管切開取石術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，尤其對(duì)于結(jié)石反復(fù)發(fā)作患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[3]。近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，輸尿管鏡下鈥激光逐步受到患者和泌尿外科醫(yī)生的歡迎。

鈥激光腔內(nèi)治療輸尿管結(jié)石所致腎積水屬非侵入性治療[4]，優(yōu)勢(shì)在于[5]：(1)通過輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡基本可以在直視下處理腎盂、腎盞、輸尿管內(nèi)及膀胱內(nèi)結(jié)石，結(jié)石粉碎率高，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)中出血明顯減少，縮短術(shù)后住院天數(shù)并顯著提前離床活動(dòng)時(shí)間，胃腸恢復(fù)時(shí)間縮短，同時(shí)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。(3)鈥激光是脈沖式發(fā)射,發(fā)射時(shí)間極短, 瞬時(shí)電壓可達(dá)10 kV, 能夠粉碎各種成分和密度的結(jié)石, 而組織穿透深度不足0.5 mm。脈沖能量大部分能夠被水吸收，可以作用于人體組織表面，能極好地切割、消融組織，且穿透深度淺，并具有汽化和電凝等功能，可在術(shù)中處理炎性息肉[6]、瘢痕、囊腫及粘連等結(jié)石嵌頓因素。如合并有輸尿管狹窄，還可以通過鈥激光進(jìn)行腔內(nèi)切開[5]。鈥激光具有止血功能, 能夠保證清晰的手術(shù)視野, 降低灌注液速度, 減少將結(jié)石沖走的機(jī)會(huì)，碎石率高。

本組輸尿管鏡鈥激光治療與開放性手術(shù)同樣具有較高的結(jié)石清除率與積水消除率，但輸尿管鏡鈥激光治療在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況等方面優(yōu)勢(shì)明顯，故在手術(shù)適應(yīng)證相同條件下，可取代開放手術(shù)，尤其適用于輸尿管中下段結(jié)石。雖然有報(bào)道認(rèn)為[6]，留置雙J管可不作為常規(guī)處置，但我們認(rèn)為留置雙J管能夠顯著降低輸尿管漏尿及狹窄的發(fā)生率，因此建議常規(guī)留置雙J 管。此外為提高輸尿管鏡鈥激光治療成功率，除了合理的選擇病例及細(xì)致輕柔的操作外，最大限度的保證最低灌注壓力亦能避免因操作造成額外損傷。

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(收稿2016-03-01)

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1077-8991(2016)05-0032-02