陳茂禎

廣東吳川市人民醫(yī)院　吳川　524500

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半髖關(guān)節(jié)置換與PFNA內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效比較

陳茂禎

廣東吳川市人民醫(yī)院吳川524500

目的探討半髖關(guān)節(jié)置換與PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效。方法選取88例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為PFNA組和半髖組，各44例，分別給予PFNA內(nèi)固定術(shù)及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。觀察比較2組的治療效果。結(jié)果PFNA組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間均顯著優(yōu)于較半髖組， PFNA組患肢開始負(fù)重時間較半髖組長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 術(shù)后8周進行髖關(guān)節(jié)功能評價， PFNA組優(yōu)良率低于半髖組。PFNA組早期并發(fā)癥發(fā)生率高于半髖組而晚期并發(fā)癥低于半髖組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論PFNA內(nèi)固定術(shù)適用于合并疾病多，手術(shù)耐受性差、骨質(zhì)疏松程度輕等患者。對無嚴(yán)重內(nèi)科疾患、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、身體素質(zhì)較好者，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更適用。

PFNA；半髖關(guān)節(jié)置換；高齡；不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

保守治療股骨粗隆間骨折因臥床時間長可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高，目前手術(shù)治療已達(dá)成共識。老年患者多伴有多種內(nèi)科疾患及不同程度的骨質(zhì)疏松，發(fā)生不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折后，多為粉碎性，復(fù)位后穩(wěn)定性差，因此對于其手術(shù)方式的選擇和內(nèi)固定物的選擇是臨床治療難點之一。現(xiàn)對近年來我院收治的部分不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者的臨床資料進行回顧性分析，探討防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013-06—2015-02間我院接收的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的88例老年患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，各44例。PFNA組中男18例，女26例；年齡63～86歲，平均73.6歲。按Evans分型：Ⅲa16例，Ⅲb20例，Ⅴ型4例，Ⅳ4例。半髖組中男19例，女25例；年齡62～85歲，平均73.2歲。Evans分型：Ⅲa15例，Ⅲb19例，Ⅴ型4例，Ⅳ6例。2組不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者在年齡、骨折分型、性別等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法入院后治療內(nèi)科并存疾病。行患肢持續(xù)皮牽引。采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。半髖置組：取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，于闊筋膜張肌和臀中肌間隙進入。探及髖關(guān)節(jié)囊后，上方的關(guān)節(jié)囊由后向前切開，鋸斷股骨頸，并取出股骨頭。小轉(zhuǎn)子位置確定后進行擴髓、沖洗。試模后對股骨假體進行安裝。復(fù)位并固定大轉(zhuǎn)子骨折塊。關(guān)節(jié)復(fù)位后縫合固定。PFNA組：在牽引床上進行復(fù)位，經(jīng)C臂機確認(rèn)滿意后，從股骨大轉(zhuǎn)子頂端5 cm處作4 cm直切口，開孔擴髓。將1枚導(dǎo)針經(jīng)大粗隆頂端偏內(nèi)側(cè)鉆好的孔打入。主釘沿導(dǎo)針插入，經(jīng)C臂機確認(rèn)滿意后，股骨頸螺釘及髖螺釘導(dǎo)針在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下鉆入。先鉆孔之后將近側(cè)防旋螺釘及遠(yuǎn)側(cè)加壓螺釘先后擰入，最后將2枚遠(yuǎn)端交鎖釘擰入，鉆入尾帽，沖洗切口逐層縫合，并放置負(fù)壓引流管。術(shù)后即開始下肢肌肉鍛煉如收縮、舒張等。術(shù)后2 d、7 d、14 d后可視患者情況逐漸行屈髖、外展、床邊坐和站立、借助助行器練習(xí)行走等活動。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、患肢開始負(fù)重時間、手術(shù)出血量。術(shù)后2周內(nèi)觀察靜脈血栓、原基礎(chǔ)疾病加重或并發(fā)內(nèi)科疾病、切口感染等早期并發(fā)癥。術(shù)后6個月觀察主釘切割脫出、假體松動、髖內(nèi)翻、PFNA松動或斷裂等晚期并發(fā)癥。 術(shù)后1 a采用Harris評分[1]評估近期療效，包括疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)、功能(47分)、畸形(4分)4個項目?？偡帧?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，≤69分為差。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)評價PFNA組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均優(yōu)于半髖組，患肢開始負(fù)重時間較半髖組長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)對比

2.22組髖關(guān)節(jié)功能評價術(shù)后8周進行髖關(guān)節(jié)功能評價， PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著低于半髖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組髖關(guān)節(jié)功能療效對比

2.32組并發(fā)癥情況分析PFNA組早期并發(fā)癥高于半髖組，而晚期并發(fā)癥低于半髖組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　2組并發(fā)癥情況組間比較[n(%)]

3　討論

髓內(nèi)固定和髓外固定為治療粗隆間骨折的主要內(nèi)固定器材。髓外系統(tǒng)固定適用于Enens-Jensen I、Ⅱ患者，對于Enens-JensenⅢ、Ⅳ和V型的不穩(wěn)定型骨折，因轉(zhuǎn)子區(qū)常呈粉碎骨折，加上患者常存在不同程度的骨質(zhì)疏松，采用髓外系統(tǒng)復(fù)位后往往難以達(dá)到有效固定強度，此時常應(yīng)用具有力臂短、中心性固定、可閉合復(fù)位等優(yōu)點的髓內(nèi)系統(tǒng)[2]。PFNA主要包含主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端螺釘?shù)?，是目前常見的一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)。螺旋刀片寬大的表面積在敲入時旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，刀片逐漸增加的芯內(nèi)徑，可確保理想的錨合力和最大程度的骨質(zhì)填壓，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及抗切出性高。同時有6°外翻角設(shè)計的PFNA主釘，易于插入股骨髓腔。主釘打入后再于股骨頸和遠(yuǎn)端分別將1枚螺旋刀片打入和1枚鎖釘擰入即可，操作簡便，手術(shù)耗時短，并且閉合復(fù)位手術(shù)風(fēng)險小，術(shù)中出血量少[3]。但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者因固定不穩(wěn)，也出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、再骨折、斷釘?shù)榷喾N并發(fā)癥。本文PFNA組較半髖組手術(shù)時間、術(shù)后引流量均明顯要少，術(shù)后早期僅有1例出現(xiàn)靜脈血栓，可能與患肢活動較晚有關(guān)，說明PFNA手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)風(fēng)險小。但其晚期并發(fā)癥率較高，可能與患肢術(shù)后負(fù)重過早、患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等有關(guān)。因此，為盡量避免發(fā)生晚期并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)延遲術(shù)后患肢負(fù)重時間，對于存在骨質(zhì)疏松患者應(yīng)及時給予抗骨質(zhì)疏松治療。

為避免患肢不能早期進行負(fù)重活動、內(nèi)固定物的松動等，骨水泥假體開始應(yīng)用于臨床。半髖置換術(shù)中可對大小粗隆骨折塊進行有效固定，同時骨水泥假體能使粗隆間骨折塊更好的粘附于骨水泥上，恢復(fù)股骨近端骨皮質(zhì)。尤其是股骨距的完整，并且長柄股骨假體還將應(yīng)力分散，使假體單位面積的承載負(fù)荷降低，對早期關(guān)節(jié)活動及負(fù)重更有利。但該手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，易出現(xiàn)脫位、感染、假體松動等并發(fā)癥。故在一定程度上限制其臨床應(yīng)用[4]。本組結(jié)果顯示，半髖組較PFNA組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯要高，表明半髖置換相比于PFNA內(nèi)固定可有效減少內(nèi)植物的并發(fā)癥，促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。且半髖組較PFNA組患肢開始負(fù)重時間短，初始穩(wěn)定性上要優(yōu)于內(nèi)固定。但半髖組早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能因半髖置換術(shù)創(chuàng)傷較大，使原有基礎(chǔ)疾病加重或誘發(fā)心腦血管疾病，手術(shù)耐受力差，術(shù)后抵抗力低下。但其晚期并發(fā)癥較低，說明骨水泥型假體長期穩(wěn)定優(yōu)勢明顯。

總之，PFNA內(nèi)固定術(shù)更適用于并存多種內(nèi)科疾病、身體素質(zhì)較差、骨質(zhì)疏松程度較輕者。對于無嚴(yán)重內(nèi)科疾病、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、身體素質(zhì)較好者，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更適用。應(yīng)根據(jù)患者具體情況綜合考慮，選擇適合治療方式。

[1]朱書濤,劉洋,張明輝，等.內(nèi)固定物與人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2012,20(14):1 272-1 274.

[2]蘇寶霞,王志強,謝鵬，等.應(yīng)用PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折45例分析[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,22(6):527-528.

[3]沈藝國.人工股骨頭置換術(shù)與PENA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效比較[D].福建中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[4]費曉平,劉漢濤,吳天榮，等.PFNA在高齡患者股骨粗隆間骨折中的運用效果分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(1):146-148.

(收稿2016-03-03)

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1077-8991(2016)05-0026-02