陳要林　袁義倫　蔣振營

鄭州市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)　鄭州　450000

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零度位牽引法治療肩關節(jié)脫位41例

陳要林袁義倫蔣振營

鄭州市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)鄭州450000

目的探討零度位牽引法治療肩關節(jié)脫位的效果。方法對41例肩關節(jié)脫位患者采用零度位牽引法治療。結果41例均成功復位，未發(fā)生繼發(fā)性損傷。隨訪3～31個月，依據(jù)Constant評分標準，肩關節(jié)功能的優(yōu)良率為92.68%。結論零度位牽引法治療肩關節(jié)脫位，具有操作簡單、方便、成功率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點。

肩關節(jié)脫位; 復位; 零度位牽引; 外旋位固定

肩關節(jié)脫位占全身四大關節(jié)脫位的40.1%[1]。整復的方法有Hippocrates法、Kocher法、Stimson法及靠背椅復位法，但上述復位方法易發(fā)生肱骨頸骨折、腋神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷等。2013-12—2015-07，我們采用零度位牽引法成功治療41例肩關節(jié)脫位患者，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組41例患者中男28 例, 女13 例；年齡27～94 歲, 中位年齡42 歲。均為間接暴力所致。傷后至就診時間0.5～72 h。均經(jīng)X 線片確診,其中喙突下脫位5例, 盂下脫位34例, 鎖骨下脫位2例。合并肱骨外科頸骨折3例, 肱骨大結節(jié)撕脫骨折11例, 肋骨骨折并氣胸1 例。習慣性脫位合并癲癇1 例, 嚴重脊柱側彎1例，均為閉合性損傷。

1.2治療方法患者仰臥于治療臺, 術者立于傷側肢體。囑患者全身放松, 將患肢緩慢上舉135°、外展135°(即零度位)時, 術者輕輕用力牽引患肢1～5 min(圖1)。牽引過程中也可輕輕抖動，利于卡壓肱骨頭的解鎖。部分患者在牽引過程中即可復位。不復位者,術者可保持牽引狀態(tài)下內收內旋患肢(圖2)，也可由助手在腋下稍稍施壓推擠肱骨頭即可復位。復位時會出現(xiàn)明顯的“咔噠聲”或彈跳感覺。攝片復查證實確認復位后, 傷肢按外展20°、外旋10°位腋下墊枕固定3周。整個過程無需麻醉，多數(shù)可由1名醫(yī)生單獨完成。

圖1　右肩關節(jié)前下脫位，肩關節(jié)上

1.3復位成功標準判定[2](1)方肩消失, 肩峰恢復飽滿狀態(tài), 觸診可及肱骨頭在關節(jié)盂內。(2) Dugas 征 (搭肩試驗) 檢查陰性。(3)X 線檢查盂肱關節(jié)恢復正常結構。

1.4肩關節(jié)功能評定根據(jù)Constant評分法評定：滿分100分，有無疼痛15分，主動活動和日常生活20分，活動范圍40分，力量25分?！?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

圖2　緩慢內收內旋患肢，也可由助手輕

2　結果

41例患者均一次復位成功, 經(jīng)X線證實復位滿意。11例合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折者有10例肩關節(jié)復位后大結節(jié)也隨之復位并采取保守治療痊愈，1例因骨折塊較大位置不佳而行空心釘內固定。3例合并肱骨外科頸骨折者關節(jié)復位后給予骨折切開復位鋼板螺釘內固定痊愈。1例習慣性脫位合并癲癇患者復位后站立時因肢體自身重力作用導致肩關節(jié)半脫位，后給予外展支具固定6周，建議該患者手術治療但患者拒絕。本組41 例患者全部獲3 ～ 31 個月隨訪，依據(jù)肩關節(jié)Constant評分：優(yōu)36例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率92.68%。

3　討論

肩關節(jié)脫位多由直接或間接暴力作用于肱骨頭導致其向前或向后脫位，其中肩關節(jié)前脫位最多見占96%[4]。Hovelius L[4]認為上肢處于外展外旋位時肱骨頭受到后方作用力是導致肩關節(jié)前脫位的機制。逆受傷外力途徑是復位骨折及脫位的一般原理,所以臨床上復位肩關節(jié)脫位的手法多種多樣，各有優(yōu)劣。

3.1傳統(tǒng)復位方法缺點(1)Hippocrates 法即手牽足蹬法：因肩胛帶諸肌、肱三頭肌和肱二頭肌等拮抗作用尤其是年輕肌肉發(fā)達的患者, 在牽拉時通常需要2位醫(yī)生配合完成,發(fā)生腋部血管、神經(jīng)損傷可能大。且在肱骨頭鎖骨下脫位時復位比較困難。魏璟璟報道[5]可讓患者俯臥位然后施行手牽足蹬法復位，但未得到共識。(2)Kocher 法：是利用旋轉杠桿原理復位, 最終肱骨頭返納是以肱骨干頂于前胸壁作為支點的。此時肱骨干及肩周軟組織受力較大, 有導致肱骨干、肱骨頸骨折或臂叢神經(jīng)、血管及關節(jié)囊等軟組織損傷的可能[6]。(3)Stimson 法：即懸垂牽引法。通過患者俯臥于復位床上, 患肢自然下垂并給予3～5 kg重量牽引數(shù)分鐘而到達復位。此法雖然操作簡單, 但場地設備要求高, 不適用于現(xiàn)場急救且耗時長, 一些肌肉力量較強的年輕患者不易成功。

3.2零度位牽引復位法的原理和要點零度位是由Saha[7]提出的一種上肢體位, 指肩關節(jié)處于外展135°及上舉135°而拇指向上方的位置。此位置肩胛岡軸線與肱骨干軸線平行或重疊 , 處于“ 零度” 休息位。肱骨縱軸線與肩胛岡軸線一致, 無論在冠狀面還是在矢狀面上, 肱骨頭在關節(jié)面上的滑動及旋轉度最小, 穩(wěn)定性佳, 此時組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌中的岡上肌和岡下肌處于松弛狀態(tài), 因而可能放松肩袖, 減少肩袖及周圍軟組織張力。零度位牽引復位法通過上臂慢慢上舉到零度位, 巧妙地利用肩關節(jié)的生物力學及肌肉的走行方向, 肱骨功能軸線與肩胛岡一致, 肱骨頭在肩胛骨的上方作回旋運動, 達到關節(jié)復位。正是由于該法復位利用肩關節(jié)零度位的軸線關系, 復位時要盡量在肱骨功能軸線與肩胛岡一致時保持牽引狀態(tài), 平均135°, 主要是通過感覺患肢肌張力最低時作輕微的旋轉動作, 一般輕柔的牽拉即可, 切忌盲目使用暴力, 此為復位的要點。

3.3零度復位法的優(yōu)點(1)復位過程中患者疼痛輕,無需麻醉, 術者操作省力、簡便、安全。 本組41例患者均由1名醫(yī)生完成復位且一次成功。無臂叢神經(jīng)損傷或肱骨近端骨折等并發(fā)癥。對于伴有肱骨大結節(jié)撕脫骨折的病例, 采用零度復位法多數(shù)可使移位的骨折獲得滿意復位。但對于肱骨大結節(jié)移位>5mm的病例，建議手術治療。(2)與傳統(tǒng)整復方法相比, 對肩周組織刺激小, 適用于受肩周軟組織影響所致難復性脫位。 安全度高, 不易發(fā)生醫(yī)源性骨折。即使復位不能成功, 在肩關節(jié)功能軸線上的牽引可使脫位部分矯正, 癥狀也得到一定程度緩解, 患者在后續(xù)治療中愿意配合, 反復嘗試最終多可復位。本組無1例發(fā)生繼發(fā)損傷, 遠期療效滿意, 效果理想。(3)肩關節(jié)外展、上舉135°是標準零度位體位，但不受絕對限制，從肩關節(jié)外展上舉90°～155°過程中都有可能獲得復位。我們復位1例82歲右肩關節(jié)脫位合并嚴重脊柱側彎患者，由于無法平臥，由家人懷抱患者輕柔牽引后也順利復位。

3.4內旋位固定與外旋位固定肩關節(jié)脫位復位后傳統(tǒng)的固定方式都采用屈肘內旋貼胸壁固定。文獻報道[8]肩關節(jié)脫位患者復位成功后固定肩關節(jié)于外旋5°～10°位置更利于恢復，可預防肩關節(jié)脫位復發(fā)。尤其是21～30歲年輕患者再脫位的發(fā)生率明顯較低。肩關節(jié)外旋可緊張關節(jié)囊及肩胛下肌，牽拉內側移位的韌帶盂唇復合體緊貼關節(jié)盂緣同時也增加盂肱關節(jié)互相貼合的力量[9]。本組41例肩關節(jié)脫位復位后除1例癲癇合并習慣性脫位患者外，均采用腋下墊枕法給予外展外旋位，隨訪期間均無復發(fā)，證明給予外旋位固定優(yōu)于傳統(tǒng)內旋位固定。

[1]王亦璁．骨與關節(jié)損傷[M].3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:511．

[2]陸春, 董桂甫, 羅世興. 上舉牽引內收復位法治療肩關節(jié)脫位的臨床分析[J].中國矯形外科雜志, 2009,17(2)：85-87.

[3]周欣，韋民，王偉. 陳舊性肩關節(jié)脫位的手術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012,27(11)：1 022-1 023.

[4]Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden[J]. Clin Orthop Relat Res. 1982;166:127-131.

[5]魏璟璟，譚宗奎. Hippocrates法治療肩關節(jié)脫位210例[J].中醫(yī)正骨, 2012,24(8)：69-70.

[6]蘇士樂，劉浩，章宏志，等.肩關節(jié)脫位醫(yī)源性并發(fā)癥失誤分析[J].中國矯形外科雜志，2009,17(18)：1 433-1 434.

[7]Saha AK .Zero position of the glenohumeral joint[J].Ann R Coll Surg(Eng), 1958, 22:223-236.

[8]Itoi E.A new method of immobilization after traumatic anterior dislocation of the shoulder: a preliminary study. J Shoulder Elbow Surg[J].2003，12(5):413-415.

[9]Itoi E. Is protecting the healing ligament beneficial after immobilization in external rotation for an initial shoulder dislocation[J].Am J Sports Med. 2013，41(5):1 126-1 132.

(收稿2016-01-04)

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