雷滋華　鐘國(guó)發(fā)　劉輝　阮富炎　王金康　林秀安

1)福建醫(yī)科大學(xué)建甌市立醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院外一科　建甌　353100　2)福建省腫瘤醫(yī)院頭頸外科　福州　350009

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·論著·

生長(zhǎng)抑素與阿托品在頸部手術(shù)后乳糜漏保守治療中的應(yīng)用探討

雷滋華1)鐘國(guó)發(fā)1)劉輝2)阮富炎1)王金康1)林秀安2)

1)福建醫(yī)科大學(xué)建甌市立醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院外一科建甌3531002)福建省腫瘤醫(yī)院頭頸外科福州350009

目的探討生長(zhǎng)抑素與阿托品在頸部手術(shù)后乳糜漏保守治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2010-06—2015-06間收治的15例頸部手術(shù)后乳糜漏患者病例資料。結(jié)果本組15例乳糜漏患者引流量50～1 500 mL/d，平均380 mL/d?；A(chǔ)治療為飲食控制、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、局部加壓包扎、充分持續(xù)負(fù)壓引流等。⑴ 12例成人患者先給予基礎(chǔ)治療和生長(zhǎng)抑素，其中10例經(jīng)3～14 d保守治愈,2例保守?zé)o效后予以手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治愈。⑵ 3例未成年患者給予基礎(chǔ)治療和應(yīng)用阿托品，5～10 d保守治愈。結(jié)論保守措施是頸部手術(shù)后乳糜漏重要的治療手段，生長(zhǎng)抑素有助于提高療效。對(duì)于兒童以及生長(zhǎng)抑素禁忌證患者，可考慮使用阿托品。

乳糜漏；生長(zhǎng)抑素；阿托品

乳糜漏是頸部手術(shù)后少見但具有潛在致命風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，多由頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)引起，發(fā)生率為4.5%～8.3%，但亦可見于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后[1]。頸部手術(shù)后乳糜漏以保守治療為主，近來臨床觀察發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素在乳糜漏保守治療中具有積極作用[2]。但對(duì)于存在生長(zhǎng)抑素使用禁忌的患者，是否有其他替代藥物，目前報(bào)道較少。本文報(bào)道12例生長(zhǎng)抑素治療和3例阿托品治療的頸部手術(shù)后乳糜漏患者的臨床資料，以此探討藥物在保守治療中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料2010-06—2015-06間，連續(xù)性收治頸部手術(shù)后乳糜漏患者15例，男9例，女6例；年齡12～65歲(含3例未成年患者)，中位年齡48.94歲。乳糜漏發(fā)生在術(shù)后1～4 d，表現(xiàn)為引流出乳白色渾濁液體，引流液送實(shí)驗(yàn)室檢查，乳糜定性試驗(yàn)陽(yáng)性。左側(cè)頸部12例，右側(cè)3例。引流量50～1 500 mL/d，平均380 mL/d。其中<300 mL/d(低流量)7例， 300～500 mL/d(中流量)6例，≥500 mL/d(高流量)2例。原發(fā)疾病為甲狀腺癌、喉癌和鼻咽癌。發(fā)生于雙側(cè)頸部改良淋巴結(jié)清掃術(shù)后8例、單側(cè)頸部改良淋巴結(jié)清掃術(shù)后5例、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)2例。

1.2診治方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)患者頸部手術(shù)史。(2)頸部手術(shù)創(chuàng)面引流液呈乳白色，乳糜定性試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2.2治療一旦懷疑或確診乳糜漏，首先給予保守治療。(1)控制飲食：低流量者給予高熱量、高蛋白、低脂肪飲食。中高流量者禁食，同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。(2)補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。(3)抗感染：預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物。(4)局部加壓包扎：頸部鎖骨上窩處予以加壓包扎，維持至治愈或改行手術(shù)時(shí)。(5)持續(xù)負(fù)壓引流：負(fù)壓控制在-400～600 mmHg(1 mmHg=0.1333 kpa)，強(qiáng)力充分持續(xù)負(fù)壓引流，維持至引流量低于10 mL/d或改行手術(shù)時(shí)。(6)藥物治療：成人患者給予生長(zhǎng)抑素(奧曲肽，0.1 mg，皮下注射，1次/8 h)。未成年患者及有生長(zhǎng)抑素禁忌證者給予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，1次/8 h)。(7)手術(shù)治療：2例成人患者經(jīng)超過7～14 d保守治療，引流量仍分別高達(dá)600 mL和1 000 mL。遂于頸叢麻醉下實(shí)施手術(shù)。1例術(shù)中于頸內(nèi)靜脈角處探明瘺口位置后予以縫扎；1例術(shù)中未找到瘺口，于頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)探查胸導(dǎo)管主干后予以結(jié)扎。

2　結(jié)果

本組患者均獲治愈，住院時(shí)間3～21 d，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，見表1。12例成人患者中10例經(jīng)3～14 d保守治療痊愈。保守治療無效的2例患者手術(shù)治療后均獲治愈。3例未成年患者經(jīng)5～10 d保守治療后痊愈見表1、圖1。

表1　本組患者一般資料與治療情況

圖1　各組患者每日引流量變化情況

3　討論

乳糜漏主要是創(chuàng)傷或外科手術(shù)損傷淋巴管引起，可發(fā)生于胸部、腹部和頸部手術(shù)后。頸部手術(shù)后乳糜漏主要是由術(shù)中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管所致，最常見于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)尤其是Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，但也可發(fā)生于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后[3]。頸部乳糜漏多發(fā)生于左側(cè)，是因?yàn)樾貙?dǎo)管多在左側(cè)鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成的靜脈角處注入靜脈系統(tǒng)。該部分胸導(dǎo)管管壁薄、脆性大，解剖變異多，且有多個(gè)終點(diǎn)注入，有時(shí)可升至鎖骨上5 cm，因此術(shù)中易被損傷[4]。另外，胸導(dǎo)管與右淋巴導(dǎo)管之間存在交通支，且有時(shí)胸導(dǎo)管可終止于右側(cè)頸根部，所以頸部乳糜漏也可發(fā)生于右側(cè)。

頸部乳糜漏可引起水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、循環(huán)血量減少、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下，誘發(fā)局部感染，甚至侵蝕大血管造成破裂或全身衰竭而直接威脅生命。一旦明確診斷，應(yīng)積極治療處理。對(duì)于中低流量者以保守為主，在飲食控制、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療的基礎(chǔ)上，給予持續(xù)負(fù)壓引流、局部加壓包扎、藥物治療等處理，多數(shù)患者可獲痊愈[5]。對(duì)于高流量者或者保守治療效果不佳以及存在皮瓣壞死、大血管破裂風(fēng)險(xiǎn)較高者，需手術(shù)干預(yù)。近年隨著持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)和預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，乳糜漏積液導(dǎo)致局部感染引發(fā)皮膚、血管嚴(yán)重并發(fā)癥的情況已較為少見。因此，我們認(rèn)為對(duì)于無嚴(yán)重并發(fā)癥的高流量乳糜漏亦可在嚴(yán)密觀察下先行保守治療。本組2例高流量者(>1 000 mL/d)，其中1例經(jīng)保守治療10 d治愈，1例經(jīng)保守治療1周后效果不佳而改行手術(shù)治愈，期間未見明顯并發(fā)癥。

生長(zhǎng)抑素可促進(jìn)瘺口愈合，對(duì)提高腹部、胸部和頸部乳糜漏保守治療效果具有意義[6]。生長(zhǎng)抑素通過抑制乳糜形成，減少乳糜漏引流量，促進(jìn)瘺口自行愈合，安全性高，未見明顯不良反應(yīng)[7-8]。但對(duì)于存在生長(zhǎng)抑素使用禁忌證患者，如兒童、妊娠期及哺乳期女性及對(duì)該藥過敏患者，可使抗膽堿藥物阿托品治療。研究顯示，淋巴管的支配神經(jīng)纖維主要來自植物神經(jīng)，屬副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，即膽堿能神經(jīng)，其末梢分布在管壁上，以調(diào)節(jié)淋巴管收縮或擴(kuò)張，并間接調(diào)節(jié)淋巴液生成。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥物阿托品可抑制淋巴液的生成和分泌，有助促進(jìn)頸部淋巴漏愈合，<3 mg為安全使用劑量。我們對(duì)3例未成年乳糜漏患者在保守治療基礎(chǔ)上應(yīng)用阿托品，效果較好，未見明顯不良反應(yīng)。

由于頸部乳糜漏臨床相對(duì)少見，目前關(guān)于生長(zhǎng)抑素和阿托品治療的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多屬于臨床觀察，應(yīng)用例數(shù)較少、缺乏隨機(jī)對(duì)照。因此，相關(guān)藥物治療有效性和安全性方面的探討，仍有待今后開展多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

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(收稿2016-02-21)

Application of somatostatin and atropine in conservative treatment of chylous fistula following neck operations

LeiZihua,ZhongGuofa,LiuHui,RuanFuyan,WangJinkang,LinXiuan.

DepartmentofFirstSurgery,FujianJianouHospital,Jianou,Fujian353100,China

ObjectiveTo investigate the effects of somatostatin and atropine in the conservative treatment of chylous leakage after neck surgery. MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 15 patients with chylous fistula following neck surgery from June 2010 to June 2015. ResultsThe series of 15 cases of chylous fistula patients. The drainage collection were 50 to 1500ml/d, average 380ml/d. Basic treatment were food control, parenteral nutrition support, fluid infusion, local pressure dressing, full continuous negative pressure drainage, etc. The 12 cases of adult patients were given the basic treatment and somatostatin first. Ten cases were conservative cure in 3～14 d, and 2 cases were ineffective with conservative treatment. The two patients were cured by surgical ligation of thoracic duct. The 3 cases of juvenile patients were conservative cure with the basic treatment and atropine for 5～10 d. ConclusionThe conservative measures is an important means in the treatment of chylous leakage after neck surgery. Somatostatin is helpful to improve the effect of conservative treatment, and atropine should be considered for children and patients with contraindications of somatostatin.

Chylous fistula； Somatostatin； Atropine

R653

B

1077-8991(2016)05-0001-02