唐小東

全腔鏡下Ivor-Lews與McKeown術(shù)治療胸中下段食管癌的近期療效對比

唐小東

目的 比較胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療胸中下段食管癌的近期療效。方法 對我院采用全腔鏡食管癌根治術(shù)治療的433例胸中下段食管癌患者臨床資料進行回顧性研究，其中接受Ivor-Lewis術(shù)治療的155例，McKeown術(shù)的278例，對兩組的圍手術(shù)期情況進行比較分析。結(jié)果 兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后進餐時間、住院時間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；但Ivor-Lewis組手術(shù)時間較McKeown組縮短（P＜0.01），而住院總費用增高（P＜0.01）。圍手術(shù)期McKeown組有11例（3.96%）死亡，Ivor-Lewis組有1例（0.65%）死亡。Ivor-Lewis組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于McKeown組（P＜0.01）。結(jié)論 雖然手術(shù)費用較高，但Ivor-Lewis術(shù)較單全胸腹腔鏡McKeown術(shù)所需要的手術(shù)時間縮短，且術(shù)后喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得在臨床上推廣。

食管癌；Ivor-Lews術(shù)；McKeown術(shù)；療效

開胸食管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃并消化道重建等是治療食管癌的經(jīng)典外科手術(shù)方法，傳統(tǒng)的開胸和開腹手術(shù)對胸腹壁正常的生理結(jié)構(gòu)破壞較大，嚴重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，因此，用于治療食管癌的微創(chuàng)手術(shù)逐步發(fā)展。當前治療食管癌的微創(chuàng)手術(shù)主要有胸腹腔鏡Mckeown手術(shù) （經(jīng)頸部-右-上腹部三切口）、胸腹腔鏡Ivor-lewis術(shù)和經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)（trsnshialtal esophagectomy，THE）等。胸腹腔鏡Ivor-lewis術(shù)操作過程較為復雜，對操作的要求較高，需要在腔鏡頭下進行縫合、取輔助小切口，過程中需要多次使用切割閉合器，因此，在臨床上較多胸外科醫(yī)生選擇操作相對簡單的胸腹腔鏡McKeown術(shù)［2］。由于釘砧（OrVil）系統(tǒng)的應用，使得全腔鏡下的胸內(nèi)食管胃吻合操作的手術(shù)時間明顯縮短。本研究旨在比較胸腹腔鏡Ivor-lewis與MeKeown術(shù)兩種術(shù)式治療食管中下段癌的近期療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對我院胸外二科2013年12月～2015年4月手術(shù)治療的食管癌患者的臨床資料進行回顧性研究。病例納入標準：（1）采用胃鏡及病理檢查確診為食管中下段癌；（2）手術(shù)由同一組外科團隊實施；（3）術(shù)后病理確診為R0切除；（4）采用經(jīng)食管床行食管-管狀胃右胸內(nèi)或左頸部吻合為消化道重建方式；（5）排除賁門癌、食管胸上段癌、經(jīng)胸骨后徑路手術(shù)者。共納入433例食管癌患者，其中接受Ivor-Lewis術(shù)治療的155例，McKeown術(shù)的278例，兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準備及圍手術(shù)期處理基本相同，均采用全身麻醉、雙腔氣管插管。（1）Ivor-Lewis組：全麻成功后，患者取分腿平臥位，腹腔鏡下對腹部淋巴結(jié)進行清掃并行胃游離，制作管狀胃；采用一次性空腸造瘺穿刺管，經(jīng)皮行空腸造瘺術(shù)。隨之再取左側(cè)臥位，在胸腔鏡下再次進行淋巴結(jié)清掃術(shù)，近右胸頂采用切割閉合器離斷食管，并于食管閉合段戳孔，經(jīng)口置入OrVil釘砧系列（美國Covidien公司），從食管閉合端戳孔處拉出導管，將釘砧頭暴露，切斷固定線后撥除引導管。將管狀胃拉至胸腔，將胃底預留組織離斷，再將腫瘤標本移出胸腔。主操作孔于胸胃頂部切口置入圓形吻合器（美國Covidien公司），將其穿出胃壁，與釘砧對接，旋緊擊發(fā)，使胸頂部食管胃吻合完成，切割閉合器閉合胃壁切口，于吻合口下方將胃壁縫吊數(shù)針于縱隔胸膜上。（2）McKeown組：患者先取左側(cè)臥位，在胸腔鏡下進行胸部淋巴結(jié)清掃及食管游離；隨之再取平臥分腿位，在腹腔鏡下行胃游離及腹部淋巴結(jié)清掃，并于腹正中取輔助小切口約3.5～4.5 cm，穿刺置入管行空腸造瘺術(shù)。同時取左胸鎖乳突肌前緣切口約5 cm，將頸段食管游離并離斷，拉出食管和胃，制作管狀胃，延食管床上提至左頸部行食管吻合。

表1　兩組臨床資料比較［n（%）］

1.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血情況、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后拔除胸管時間、恢復飲食的時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期情況、總住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料先對其進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，滿足條件時采用獨立樣本t檢驗，不滿足試采用軼和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復情況 兩組均順利完成手術(shù)。Ivor-Lewis組手術(shù)時間較McKeown明顯縮短（P＜0.01），住院總費用明顯增高（P＜0.01）；兩組術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、術(shù)后拔管時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清除總數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組術(shù)中及術(shù)后恢復情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 Ivor-Lewis和MeKeown組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別是7.3%（19/155）和56%（155/275），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Ivor-Lewis組術(shù)后肺部并發(fā)癥、吻合口瘺、胃排空障礙、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、心律失常及圍手術(shù)期死亡數(shù)均顯著低于McKeown組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較［n（%）］

3 討論

微創(chuàng)Ivor-lewis術(shù)和McKeown術(shù)兩種術(shù)式操作方法基本一致，僅在吻合方式存在區(qū)別。本研究中，兩組術(shù)中情況基本相同，出血量、輸血例數(shù)、術(shù)后拔管時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間及清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異。由于無需進行頸部切開及腹部輔助切口，Ivor-leweis組手術(shù)時間較McKeown組縮短，且可利用全腔鏡下進行造瘺，可觀察造瘺的全過程，及時發(fā)現(xiàn)出血等情況，并時采取相應措施，使得并發(fā)癥的發(fā)生率減小。有文獻報道［9］，其淋巴清潔程度不亞于傳統(tǒng)手術(shù)及有準確的分期。但由于其手術(shù)耗材費用較高，其住院總費用明顯增高。

根據(jù)Ivor-lewis術(shù)和McKeown術(shù)兩種術(shù)式比較的相關(guān)文獻報道，Ivor-lewis術(shù)在臨床上有著相對優(yōu)勢，前者所需要的手術(shù)時間更短，術(shù)中并發(fā)癥與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，術(shù)中出血更少，喉返神經(jīng)損傷的概率更小，手術(shù)的安全性大大提升，因此，在臨床上更傾向于選擇微創(chuàng)Ivor-lewis手術(shù)治療胸下段食管癌［10］。該病手術(shù)后并發(fā)癥的處理難度大、致死率高，應加以重視。Ivor-lewis組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于McKeown組，原因：（1）使用較低的上提路徑，可保證管狀胃的血供及避免受到頸部胸廓出口擠壓，減少胸內(nèi)吻合口的張力，增加血供；亦可在腔鏡下觀察，避免并及時糾正胃扭轉(zhuǎn)。而McKeown術(shù)中頸部吻合可對管狀胃造成過度的牽拉、擠壓，使吻合口瘺發(fā)生率升高［8，13］。（2）McKeown術(shù)中更易于損傷胸導管、喉返神經(jīng)及其周圍組織，其原因為術(shù)中游離食管近端相對高位，對氣管造成不可避免的牽拉。

在對2例早期患者實施Ivor-lewis術(shù)時，出現(xiàn)了胸腔管狀胃切緣出血而需要行胸腔鏡止血，因此，在進行全腔鏡下管狀胃成形操作時，需要注意有無出血及釘子是否松動，在必要時采取相應措施止血，并在全腔鏡下操作完成時，進行再一次確認有無出血。相比于Ivor-lewis術(shù)，微創(chuàng)Mckeown術(shù)創(chuàng)傷更大，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，常因行管狀胃切緣漿肌層包埋少有切緣出血。因此，當腫瘤分期在早于CT3N1N0、或者早期的胸中段食管癌、位置靠近胸下段食管、賁門，特別是頸部及縱膈淋巴結(jié)無明顯腫大者，建議選擇微創(chuàng)Ivor-lewis術(shù)進行治療。

綜上所述，Ivor-lewis術(shù)雖然對操作要求較高，但其術(shù)中出血及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較小，手術(shù)的安全性明顯上升，故在臨床上更加值得推廣使用。

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Short-term effects of full-endoscopic Ivor-Lews and McKeown operations on treatment of thoracic middle-lower segment esophageal carcinoma

Tang Xiaodong
Departmentof Cardiothoracic Surgery，Ankang City Central Hospital，Ankang，Shaanxi，725000，China

Objective To compare the short-term effects of full-endoscopic Ivor-Lews and McKeown operations on the treatment of thoracic middle-lower segment esophageal carcinoma.Methods The clinical data of 433 patients，who suffered from thoracic middle-lower segment esophageal carcinoma and were admitted to our hospital to be treated with full-endoscopic radical surgery for esophageal carcinoma，were collected for a retrospective study.Among them，155 patients received Ivor-Lewis operation and 278 patients received McKeown operation.The conditions in the two groups in the perioperative period were compared and analyzed. Results There was no significant difference in the total retrieved lymph nodes，intraoperative amount of bleeding，postoperative extubation time，postoperative feeding time and the LOS between the two groups（P＞0.05）；the duration of operation in Ivor-Lewis group，however，was shorter than that in McKeown group（P＜0.01），while the total hospitalization expenditureswas higher than those in McKeown group （P＜0.01）.Totally 11 patients（3.96%）in McKeown group and one patient（0.65%）in Ivor-Lewis group died in perioperative period.The incidence of post-operative complications in Ivor-Lewis group wasmuch lower than that in McKeown group（P＜0.01）.Conclusion Though the operation cost is relatively high，the duration of Ivor-Lewis operation is shorter than that of McKeown operation；and the incidence of such postoperative complications as recurrent laryngeal nerve injuries of Ivor-Lewis operation was lower.Therefore，Ivor-Lewis operation isworth of clinical popularization

esophageal carcinoma；Ivor-Lews operation；McKeown operation；effects

R 735.1

A

1004-0188（2016）10-1173-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.029

2016-03-28）

725000陜西 安康，安康市中心醫(yī)院胸心外科