牛 華，魏亞娟，段 欣

·臨床論著·

多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)KD患兒冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

牛 華，魏亞娟，段 欣

目的 探討多普勒超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)不合并冠脈擴(kuò)張的恢復(fù)期川崎病（KD）患兒冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）血流動(dòng)力學(xué)變化中的價(jià)值。方法 選取48例不合并冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的恢復(fù)期KD患兒作為觀察組，35例因心臟問題就診兒童為對(duì)照組。分別檢查兩組在靜息狀態(tài)及注射ATP 6min后LAD內(nèi)徑、血流量、舒張期最大血流速度（PDV）、舒張期平均血流速度（MDV），計(jì)算冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）值：D/R PDV和D/RMDV。結(jié)果 靜息狀態(tài)下，兩組LAD內(nèi)徑、血流量、血流速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；注射ATP后6min，兩組LAD內(nèi)徑、PDV、MDV增加，血流量減少（P＜0.05），且觀察組LAD內(nèi)徑、血流量、PDV、MDV、D/R PDV、D/RMDV均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 恢復(fù)期KD患兒即使不合并冠狀動(dòng)脈病變，仍存在冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低，提示冠狀動(dòng)脈功能受損；多普勒超聲心動(dòng)圖能安全、可靠地評(píng)估恢復(fù)期KD患兒注射ATP后冠脈血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)評(píng)估病情進(jìn)展及預(yù)后有重要意義。

川崎?。怀曅膭?dòng)圖；冠狀動(dòng)脈；血流動(dòng)力學(xué)

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴綜合癥，是一種以全身血管炎性病變?yōu)橹鞯膬和毙园l(fā)熱性疾病，目前病因未明。病變主要侵犯全身中、小動(dòng)脈，尤以冠狀動(dòng)脈常見。研究發(fā)現(xiàn)，KD合并冠狀動(dòng)脈損害者后期可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞，即使冠狀動(dòng)脈形態(tài)正常，仍會(huì)存在組織學(xué)異常、血流儲(chǔ)備下降和內(nèi)皮功能受損等［1］。本研究通過對(duì)48例不合并冠脈擴(kuò)張的恢復(fù)期KD患兒，分別于基礎(chǔ)狀態(tài)及注射三磷酸腺苷（ATP）后行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，旨在探討恢復(fù)期KD患兒冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及血流儲(chǔ)備的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年6月～2015年6月在我院隨訪治療的不合并冠脈擴(kuò)張的恢復(fù)期KD患兒48例為觀察組，其中男33例，女15例；年齡0.6～7（3.5±3.8）歲；病程5個(gè)月～4年，平均（1.70±1.43）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2004年美國兒科學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）超聲心動(dòng)圖檢查顯示未合并冠脈擴(kuò)張。排除合并其他心血管疾病患兒。另選取同期門診35例因心臟雜音、心悸及各類偶發(fā)早搏就診兒童為對(duì)照組，其中男25例，女10例；年齡0.4～8（4.5±4.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：無特殊病史且近期無發(fā)熱史，二維超聲心動(dòng)圖檢查顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)與心功能正常，排除病毒性心肌炎或合并其他類型心律失?；純?。兩組在年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選兒童及其監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 多普勒超聲心動(dòng)圖檢查 使用GE vivid7彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，使用M5S探頭，頻率2.4～5.0MHz。所有受檢者在接受檢查前2 d均禁用血管活性藥物。取平臥位或左側(cè)臥位，對(duì)配合不佳者口服1 ml/kg水合氯醛。常規(guī)檢測(cè)心內(nèi)結(jié)構(gòu)及測(cè)量心功能后，取胸骨旁心底短軸切面，把聚焦點(diǎn)移動(dòng)到主動(dòng)脈根部水平，使用zoom局部放大功能將左冠狀動(dòng)脈主干、前降支充分顯示，測(cè)量冠狀動(dòng)脈左前降支（left anterior descending branch，LAD）距起始段2～3 cm處內(nèi)徑。再轉(zhuǎn)換成冠狀動(dòng)脈血流成像模式，將取樣容積降至最小水平，聲束方向盡可能與左冠狀動(dòng)脈的前降支血流方向保持一致，最大彩色顯示的速度調(diào)節(jié)到25～70 cm/s。記錄受檢者靜息狀態(tài)下LAD的脈沖多普勒頻譜后，固定探頭，予受檢者160μg/（kg.min）ATP靜脈注射，持續(xù)6 min以上，記錄第6 min受檢者LAD的脈沖多普勒頻譜；整個(gè)受檢過程連續(xù)監(jiān)測(cè)受檢者心電圖、血壓及不良反應(yīng)等。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量受檢者靜息狀態(tài)下及注射ATP后LAD近段內(nèi)徑、血流量、舒張期最大血流速度（peak diastolic velocity，PDV）、舒張期平均血流速度（mean diastolic velocity，MDV）。計(jì)算冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve，CFR），即用藥前后舒張期峰值血流速度比值（D/R PDV）和用藥前后舒張期平均血流速度比值（D/RMDV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在靜息狀態(tài)下，兩組LAD內(nèi)徑、血流量、血流速度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；注射ATP后6min，兩組LAD內(nèi)徑、PDV、MDV增加，血流量減少 （P＜0.05），且觀察組LAD內(nèi)徑、血流量、PDV、MDV、D/R PDV、D/RMDV均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1、2。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，KD患兒全身血管均存在內(nèi)皮功能受損，血流儲(chǔ)備下降［2-3］。對(duì)選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示正常的KD恢復(fù)期患兒，運(yùn)用血管內(nèi)超聲可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤消退處有血管壁增生等異常，表明KD患兒存在血管壁非擴(kuò)張性病變；同時(shí)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿及硝酸異山梨酯，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈收縮或舒張減弱，提示血管內(nèi)皮功能不良。CFR指心肌內(nèi)冠脈阻力血管最大程度擴(kuò)張時(shí)冠脈血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)下冠脈血流量的比值，可反映冠狀動(dòng)脈循環(huán)供血能力潛在的問題，是臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀況的一個(gè)有效指標(biāo)。由于冠脈血流量的計(jì)算比較復(fù)雜，臨床上常簡(jiǎn)化使用注射血管擴(kuò)張劑后的冠狀動(dòng)脈血流速度與靜息狀態(tài)下的血流速度的比值代表CFR，常以CFR≥3.3為正常參考值［4］。

表1　兩組冠脈左前降支內(nèi)徑及血流量比較

表2　兩組冠脈左前降支舒張期血流速度比較

ATP為常用的冠脈擴(kuò)張藥物之一，主要對(duì)前降支小動(dòng)脈平滑肌起作用，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈充血。主要特點(diǎn)是半衰期短并且副作用小，被認(rèn)為是測(cè)定兒童冠脈血流動(dòng)力學(xué)及CFR首選藥物。本研究取冠脈LAD為檢測(cè)指標(biāo)，是因?yàn)樵谛牡锥梯S切面LAD近段與前室間溝平行，能更大程度地減少超聲入射角度的影響。結(jié)果顯示，KD恢復(fù)期患兒冠脈的基礎(chǔ)內(nèi)徑、血流量及血流速度與正常兒童比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但注射ATP后，LAD內(nèi)徑、血流量、PDV、MDV、D/R PDV、D/R MDV均低于正常兒童，提示二維超聲顯示冠狀動(dòng)脈正常、且無任何臨床癥狀的恢復(fù)期KD患兒，亦可能存在冠脈功能損傷。

CFR下降是上皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張功能損傷的表現(xiàn)。Iemura等［5］應(yīng)用血管內(nèi)超聲研究發(fā)現(xiàn)，KD恢復(fù)期及慢性期患者雖冠脈造影正常，但在冠脈瘤回縮處，乙酰膽堿引起血管輕度擴(kuò)張或顯著收縮，提示存在內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張功能損傷；局部二硝基異山梨醇注射后血管擴(kuò)張性顯著降低，提示可能存在平滑肌細(xì)胞功能損傷。向慧娟等［6］應(yīng)用冷加壓負(fù)荷檢測(cè)冠脈發(fā)現(xiàn)，KD冠脈內(nèi)徑變化百分率比健康兒童減低，提示存在冠脈內(nèi)皮功能異常。KD內(nèi)皮細(xì)胞功能不全還可使血管反應(yīng)調(diào)節(jié)因子，如內(nèi)皮衍生舒張因子的釋放減少，血管張力調(diào)節(jié)機(jī)能受損，加上血管壁結(jié)構(gòu)重塑、血小板聚集活化并促進(jìn)炎癥細(xì)胞活化與黏附，是導(dǎo)致冠脈粥樣硬化的重要因素。CFR下降同時(shí)也是非上皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張功能損傷的表現(xiàn)。研究表明［7］，對(duì)隨訪超過10年的KD患兒的結(jié)果顯示，其冠脈存在內(nèi)膜-中膜復(fù)合層增厚，在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及對(duì)硝酸甘油充血反應(yīng)后橫截面積變化百分率亦有下降，冠脈阻力顯著增加，心肌血流灌注速度較正常人減低，表明KD恢復(fù)期非上皮細(xì)胞依賴性冠脈擴(kuò)張功能損傷。因此，KD急性期一過性擴(kuò)張者，即使恢復(fù)期冠脈形態(tài)學(xué)恢復(fù)正常，仍有動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予長(zhǎng)期隨訪直到成年期。

綜上所述，恢復(fù)期KD患兒即使不合并冠狀動(dòng)脈病變，仍存在冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低，提示冠狀動(dòng)脈功能受損；多普勒超聲心動(dòng)圖能安全、可靠地評(píng)估恢復(fù)期KD患兒注射ATP后冠脈血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)評(píng)估病情進(jìn)展及預(yù)后有重要意義。

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Evaluation of hemodynamic change in children with KD by Doppler echocardiography

Niu Hua1，Wei Yajuan2，Duan Xin1

1.Department of Ultrasonography，Xi′an XD Group Hospital，Xi′an，Shaanxi，710077，China；2.Laboratory of Ultrasonography，the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，710077，China

Objective To explore the value of Doppler echocardiography in the evaluation of LAD hemodynamic change in children with KD at the recovery phase without coronary artery dilatation.Methods 48 children with KD at the recovery phase without coronary artery dilated lesions were selected as an observation group and 35 hospitalized with heart problems as a control group.The LAD ID，blood flow，and PDV and MDV at the diadtolic phase in the two groups in resting state and sixminutes after the injection of ATPwere detected respectively to calculate the CFR：D/R PDV and D/RMDV.Results In resting state，the difference in the LAD ID，blood flow and blood flow rate between the two groups had no statistical significance（P＞0.05）；six minutes after the injection of ATP，the LAD ID，PDV，MDV increase and blood flow in the two groups decreased（P＜0.05）；the LAD ID，blood flow，PDV，MDV，D/R PDV and D/R MDV in the observation group were lower than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Even though without coronary artery dilated lesions，the CRF still decreased in patients with KD in recovery phase，which indicates that the function of the coronary artery is damaged.Doppler echocardiography can safely evaluate the changes of coronary hemodynamics in such patients after the injection of ATP，and this is important for evaluating the progress and prognosis of KD.

KD；Doppler echocardiography；coronary artery；hemodynamics

R 445.1/725.4

A

1004-0188（2016）10-1159-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.024

2016-04-22）

陜西省社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目（2015SF144）

710077西安，西電集團(tuán)醫(yī)院超聲科（牛 華，段 欣）；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲研究室（魏亞娟）

魏亞娟，電話：15829218408；E-mail：niuhua5916@163. com