張彩虹，張穩(wěn)存，葛昌甫，曹 宇，張生東

改良PPH術治療環(huán)狀脫垂痔的臨床效果觀察

張彩虹，張穩(wěn)存，葛昌甫，曹 宇，張生東

目的 觀察改良吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）治療環(huán)狀脫垂痔的臨床效果，以期為環(huán)狀脫垂痔的治療提供借鑒。方法 選取我院收治的環(huán)狀脫垂痔患者120例，隨機分為改良組和傳統(tǒng)組，傳統(tǒng)組予傳統(tǒng)PPH術治療，改良組予改良PPH術治療，技術改進主要包括降低荷包縫合平面，雙半荷包縫合，觀察比較兩組手術療效及預后。結果 改良組的有效率為90.32%，明顯高于傳統(tǒng)組的70.69%（P＜0.05）；改良組的術中出血量、術后出血、尿潴留、肛緣水腫、住院時間以及術后復發(fā)率均明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結論 改良PPH術治療環(huán)狀脫垂痔療效較好，值得推廣，但在應用時要嚴格掌握手術適應證，注意操作細節(jié)，以保證手術效果。

改良PPH術；環(huán)狀脫垂痔；療效；遠期

環(huán)狀脫垂痔一種常見多發(fā)又屬疑難性的肛腸科疾病，一般藥物治療效果相對較差，其治療方法以手術治療為主，通常有痔注射療法、外剝內扎術、重度痔核分段結扎術等［1-3］。但傳統(tǒng)術式有術后疼痛、愈合慢、住院時間長等缺點，若處理不當，易復發(fā)及出現(xiàn)肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥，使患者難以接受［4-5］。隨著吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）的開展，迅速成為治療環(huán)狀脫垂痔的最主要方法，它是利用特制的圓形吻合器經肛門插入直腸，環(huán)形切除痔核部位的的黏膜和黏膜下層組織、并吻合，使脫垂的肛墊上提，起“懸吊"作用，理論上不但使肛墊的正常解剖位置恢復，而且切斷了痔核的動脈分支［6］。但是其與傳統(tǒng)術式相比，復發(fā)率更高，并不具有優(yōu)勢［7］，而應用改良PPH臨床療效及預后較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011年8月～2014年12月我院收治的Ⅱ～Ⅲ期環(huán)狀脫垂痔患者為研究對象，納入標準：（1）符合環(huán)狀脫垂痔診斷標準；（2）年齡18～75歲；（3）患者知情同意。排除標準：（1）依從性差；（2）有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等系統(tǒng)疾?。唬?）妊娠期、哺乳期婦女；（4）有精神疾病或其他原因不能配合者。共納入120例，根據(jù)就診先后順序編號，采用奇偶數(shù)法隨機分為改良組和傳統(tǒng)組。改良組62例，其中男32例，女30例，平均年齡（32.10± 10.55）歲，平均體重（59.07±13.04）kg；傳統(tǒng)組58例，其中男30例，女28例，平均年齡（31.09±9.54）歲，平均體重（61.34±12.90）kg，兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術前常規(guī)腸道及一般準備：清潔洗腸，術前30min預防性應用抗生素，中、重度貧血患者術前輸血治療。（1）傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)PPH術式，腰麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，固定擴肛器，借助半弧形肛鏡于齒狀線上4 cm處黏膜及黏膜下層順時針環(huán)狀荷包縫合，將DM-GH（Y）-32型PPH吻合器（華夏醫(yī)療有限公司生產）伸入到荷包縫合線上，收緊荷包縫合線，旋緊吻合器，擊發(fā)。環(huán)形切除痔上黏膜、黏膜下層組織約3～4 cm，阻斷痔供應區(qū)的血液供應，并將滑脫的組織向上懸吊固定。（2）改良組：采用改良PPH術治療。麻醉、體位、消毒同上，先結扎切除較嚴重的肛乳頭肥大、息肉，剝離外痔靜脈曲張，后將脫垂痔核還納，充分擴肛；將擴肛器置入肛管，在距齒狀線2～3 cm處：改變荷包縫合方法，分別于9點及3點進針，在直腸黏膜下進行兩個半荷包縫合，并組成一荷包，將吻合器旋開到最大限度，后置入蘑菇頭在荷包水平線上，打結9點及3點荷包線，并在吻合器兩側孔處引出荷包線。適當用力牽引荷包線并收緊，擊發(fā)吻合器，30～60 s后取出吻合器。確保釘合完全吻合后，肛內留置痔瘡寧栓，內塞帶有排氣管的藥捻，取出肛管擴張器即完成。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者手術時間、術中出血量、術后出血、術后脫垂、術后疼痛、尿潴留、吻合口狹窄、肛緣水腫等發(fā)生情況以及住院時間；術后通過電話和問卷調查每月進行一次隨訪，共隨訪12個月，觀察復發(fā)情況。

療效評價標準：按1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施標準判定［8］。治愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀有所改善；無效：臨床癥狀和體征均無改善。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 改良組的有效率為90.32%，明顯高于傳統(tǒng)組的70.69%（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組手術指標和住院時間比較 兩組均一次性完成手術，手術成功率為100%。所有患者在手術結束后1 d內能下床活動，術后4～6 h進流質飲食。改良組的手術時間、術中出血、住院時間均明顯短于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。6例脫垂較為嚴重的患者存在部分黏膜滯留肛管外的情況，經過局部坐浴以及對癥處理后，3～5 d內逐漸回縮；術后疼痛的7例，在經過針對性處理后疼痛消退。見表2。

表1　兩組臨床療效比較（例）

表2　兩組圍手術期指標和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 改良組的肛緣水腫、吻合口狹窄、術后出血發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組 （P＜0.05）；兩組尿潴留、吻合口感染、肛門狹窄形成發(fā)生率比較，沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。；兩組術后疼痛、術后脫垂比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.4 兩組復發(fā)率比較 隨訪6～12個月，觀察組的復發(fā)率為3.23%（2/62），明顯低于對照組的24.12%（14/58）（P＜0.05）。

3 討論

表3　兩組并發(fā)癥的比較（例）

PPH適用于各類痔瘡的治療，尤其是重度內痔和部分直腸黏膜脫垂的患者，其原理是：保留肛墊，將部分內痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)行切除吻合的同時，進行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態(tài)。內痔治療的傳統(tǒng)方法，包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術切除術等，均是針對痔本身進行治療，旨在使痔核縮小或消失。PPH在治療理論上與傳統(tǒng)方法完全不同，一方面避免損傷肛周皮膚引起術后疼痛，另一方面保留了肛墊的完整性，避免術后出現(xiàn)精細控便障礙。相對傳統(tǒng)手術，PPH安全、無痛、創(chuàng)傷小，因此，隨著PPH的開展，迅速成為治療環(huán)狀脫垂痔的最主要方法。但是PPH術存在易發(fā)生吻合口狹窄、高并發(fā)癥發(fā)生率等問題。本研究對PPH術進行了改良，主要包括降低荷包縫合平面，雙半荷包縫合，并觀察其近遠期療效。

本研究結果顯示，改良組的有效率明顯高于傳統(tǒng)組，且改良式術組的術中出血、術后出血、肛緣水腫、吻合口狹窄、住院時間以及術后復發(fā)率均明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。表明改良PPH術治療環(huán)狀脫垂痔的有效率高、手術時間短、術后出血少、并發(fā)癥少、住院時間短、肛門功能恢復好、吻合口狹窄發(fā)生率低、術后復發(fā)率低，臨床療效較好。

本研究的改良PPH術的荷包縫合平面距離齒狀線上2～3 cm，使肛墊的解剖位置恢復正常，上提懸吊肛墊的效果明顯，將脫出肛門的痔瘡恢復原位，并截斷其供血血管，不損傷肛周皮膚，保留了排便感受直腸肛管移行區(qū)（ATZ）上皮、肛墊，不損傷肛門括約肌，最大限度的保留了肛墊的生理功能［9］。采用的改變荷包縫合方法，分別于9點及3點進針，在直腸黏膜下進行兩個半荷包縫合，并組成一荷包，術中、術后出血少。行改良PPH術時需注意以下幾點：保持麻醉良好，以使肛門肌肉足夠松弛，充分暴露環(huán)狀痔全貌，避免插入擴肛器后因括約肌張力高導致肛門裂傷等情況發(fā)生；由于重度環(huán)狀脫垂痔的痔核嚴重外翻，在置入擴肛器之前，應注意先充分還納痔核，減少對痔核上提的影響［10-12］。

綜上所述，改良PPH術治療環(huán)狀脫垂痔手術時間短、術后出血少、并發(fā)癥少、住院時間短、肛門功能恢復好，吻合口狹窄發(fā)生率低、術后復發(fā)率低，療效較好，值得推廣。在臨床應用時，應嚴格掌握手術適應證，注意手術操作細節(jié)，以提高手術成功率，減少并發(fā)癥。但PPH總體治療費用較高，經濟發(fā)展較差地區(qū)患者較難接受。

［1］簡以增，陳漢生.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療重度環(huán)狀脫垂痔150例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（1）：65-66.

［2］Longon A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure［C］.Rome，Italy：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998：777-784.

［3］阮麒，李立奇，伍曉汀，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術與外剝內扎術治療環(huán)狀混合痔的臨床對比研究 ［J］.陜西醫(yī)學雜志，2015，2：188-189.

［4］伍炎俊，余健雄，司徒升，等.PPH術降低荷包縫合平面及方式治療環(huán)狀脫垂痔的臨床研究 ［J］.結直腸肛門外科，2014，20（2）：134-135.

［5］陳銘，卓文瑩，魏立，等.外痔切剝輔助PPH術與外剝內扎術治療重度痔的遠期臨床研究 ［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（5）：613-615.

［6］卓文瑩，林玲莉，胡立波，等.痔上黏膜環(huán)切釘合術治療Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀脫垂痔效果觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25（6）：631-632.

［7］Palimento D，Picchio M，Attanasio U，et al.Stapled and open hemorrhoidectomy：randomized controlled trial of early results［J］. World JSurg，2003，27（2）：203-207.

［8］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準 ［M］.南京大學出版社，1994：26-35.

［9］曹晨曦，李森娟，沈桂鑫，等.選擇性痔及痔上黏膜縫扎切除吻合術治療脫垂性非環(huán)狀痔［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2013，3：308-310.

［10］林宏城，李娟，謝尚奎，等.選擇性痔上黏膜切除釘合術：一種更加微創(chuàng)的吻合器痔上黏膜切除釘合術［J］.中華胃腸外科雜志，2014，12：1235-1237.

［11］柳小剛，李良，陳宏存，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療環(huán)狀脫垂痔并發(fā)癥防治分析［J］.安徽醫(yī)學，2010，31（6）：620-622.

［12］余兆惠，張引濤.PPH＋剝離＋肛門內括約肌側切術聯(lián)合治療環(huán)形混合痔120例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2013，9：1210-1211.

Effects of improved PPH surgery on circular prolapsed hemorrhoids

Zhang Caihong，Zhang Wencun，Ge Changfu，Cao Yu，Zhang Shengdong
Anorectal，Xingyuan Hospital of Yulin，Yulin，Shaanxi，719000，China

Objective To observe the effects of improved procedures for prolapse and hemorrhoids（PPH）surgery on circular prolapsed hemorrhoids to provide reference for the treatment of prolapsed circum ferential hemorrhoids.Methods A total of 120 patients with prolapsed circumferential hemorrhoids admitted to our hospital were selected and randomly divided into an improved group and a traditional group.The traditional group was treated with traditional PPH surgery and the improved group with improved PPH surgery.The technical improvementmainly includes the reduction of purse-string suture plane and the adoption of double half purse-string suture to observe and compare the effects of surgical treatment and the prognosis in the two groups.Results The RR in the improved group was 90.23%，which wasmuch higher than that in the tradition group（70.69%）（P＜0.05）；the intraoperative amount of bleeding，the incidence of postoperative bleeding，urinary retention，anal edema，LOS and postoperative recurrence rate in the improved group weremuch lower or shorter than those in the traditional group（P＜0.05）.Conclusion The improved PPH surgery has good effects on the treatment of prolapsed circumferential hemorrhoids and is worthy of popularization.However，surgical indications should be strictly followed and operational details should be focused on in order to ensure the effectof surgery.

improved PPH surgery；prolapsed circumferential hemorrhoids；effect；long term

R 657.18

A

1004-0188（2016）10-1135-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.016

2016-05-03）

719000陜西 榆林，榆林市星元醫(yī)院肛腸科