張靜潔

CBP治療糖尿病腎病酮癥酸中毒合并急性腎損傷的臨床研究

張靜潔

目的 探討連續(xù)性血液透析（CBP）治療糖尿病腎病酮癥酸中毒（DKA）合并急性腎損傷患者的療效及對血液動力學(xué)的影響。方法 回顧性分析2011年6月～2015年6月我院收治的DKA合并急性腎損傷患者102例，其中采用間歇性血液透析（IHD）治療44例，CBP治療58例。檢測兩組治療前后空腹血糖（BFS）、血尿素氮（BUN）、血肌配（SCr）、有效血漿滲透壓（POP）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血K+、血Na+、動脈pH值，評估治療效果，并比較兩組血液動力學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果 治療30 d后，兩組BFS、POP、CO2CP、BUN、SCr、血K+、動脈pH值水平較治療前均有明顯改善（P＜0.05），且CBP組POP、CO2CP、BUN、SCr改善程度顯著優(yōu)于IHD組（P＜0.05）；兩組CVP、CO、SVR、CI、TFC較治療前均顯著降低（P＜0.05），且CBP組CVP、SVR、CI、TFC降低程度顯著優(yōu)于IHD組（P＜0.05）；CBP組的MAP、CVP、SVR恢復(fù)率顯著高于IHD組（P＜0.05），更趨于正常。結(jié)論 CBP可顯著改善DKA合并急性腎損傷患者腎功能，使患者血液動力學(xué)指標(biāo)趨于正常，值得臨床推廣應(yīng)用。

糖尿病腎?。煌Y酸中毒；腎損傷；連續(xù)性血液透析；血液動力學(xué)

糖尿病腎病酮癥酸中毒（DKA）是內(nèi)科常見的急危重癥，臨床中常并發(fā)急性腎損傷，及時有效的治療對患者的預(yù)后尤為重要［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)性血液透析（CBP）也被應(yīng)用于危重患者的治療中［2］，與間歇性血液透析（IHD）相比，CBP可以有效地改善DKA合并急性腎損傷患者的血清學(xué)指標(biāo)，可能更具優(yōu)勢［3］，但兩種方法對DKA合并急性腎損傷的血液動力學(xué)影響尚不明確。為此，本研究旨在探討CBP與IHD治療對DKA合并急性腎損傷患者血液動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2011年6月～2015年6月我院收治的經(jīng)IHD或CBP治療的DKA合并急性腎損傷患者102例，其中男性62例，女性40例；年齡38～73（56.4±6.4）歲；糖尿病病程2 w～38年，其中＜5年27例，5～10年36例，11～20年28例，＞20年11例；IHD治療44例（IHD組），CBP治療58例（CBP組）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)，即尿酮和（或）血酮陽性，二氧化碳結(jié)合力＜22mmol/L或pH值＜7.35或血HCO-＜22 mmol/L；②符合急性腎損害的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：原有慢性腎功能不全，發(fā)病期內(nèi)血清肌配升高＞50%和（或）血清肌配清除率較前下降＞15%，原腎功能正常，48 h內(nèi)血清肌配升高＞26.5μmol/L和（或）血清肌配清除率較前下降＞50%；③病歷資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌募毙阅I損傷；②合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、肝損傷等其他重大疾病；③治療期間死亡。兩組間基線水平（包括性別、年齡、糖尿病病程、DKA發(fā)生次數(shù)、生化、肝腎功和透析前血液動力學(xué)指標(biāo)等）比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均對癥治療原發(fā)病，給予胰島素控制血糖，防止并發(fā)癥的發(fā)生，并定時檢查血糖、尿酮、血酮、尿素氮、肌配和二氧化碳結(jié)合力，糾正水和電解質(zhì)紊亂，維持體液酸堿平衡。CBP組采用德國Edwards生產(chǎn)的AQUARIUS的CBP機(jī)，濾器為德國費(fèi)森尤斯的AV600s進(jìn)行CBP治療；IHD組采用德國Fresenius的2008B透析機(jī)進(jìn)行IHD治療。IHD和CBP均行中心靜脈置管建立血管通路，根據(jù)患者自身血管條件和意愿選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈。IHD組行普通血液透析3～4次/w，4～5 h/次，連續(xù)治療30 d。CBP組予連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF），白天在床旁行CBP治療約12 h，按2000 ml/h流速輸入碳酸氫鹽置換液，隔日1次，連續(xù)治療30 d；如果患者病情較重、有高分解代謝狀態(tài)，則24 h連續(xù)性血液透析進(jìn)行治療。

1.3 療效評價 分別在治療前和治療后30 d，檢測患者的空腹血糖（BFS）、血尿素氮（BUN）、血肌配（SCr）、有效血漿滲透壓 （POP）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血K+、血Na+、動脈pH值，評估治療效果。DKA臨床糾正標(biāo)準(zhǔn)［5］：生命體征平穩(wěn)，神志清晰，BFS＜11.1 mmol/L，血酮和（或）尿酮陰性，酸中毒糾正，pH值7.35～7.45，血鉀 3.5～5.5 mmol/L，血鈉135～145mmol/L。

1.4 觀察指標(biāo) 采用美國Cardio-DYnamics公司生產(chǎn)的BioZ.COB數(shù)字化無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，檢測患者治療前和治療30 d后患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括：心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心排血量（CO）、外周血管阻力（SVR）、心臟指數(shù)（CI）、胸腔液體量（TFC）等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療30 d后，兩組BFS、POP、CO2CP、BUN、SCr、血K+、動脈pH值水平較治療前均有明顯改善 （P＜0.05），且CBP組POP、CO2CP、BUN、SCr改善程度顯著優(yōu)于IHD組 （P＜0.05）。見表1

表1　兩組治療效果比較

2.2 兩組治療前后血液動力學(xué)指標(biāo)變化 治療30 d后，兩組CVP、CO、SVR、CI、TFC較治療前均顯著降低（P＜0.05），且CBP組CVP、SVR、CI、TFC降低程度顯著優(yōu)于IHD組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血液動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)率比較 治療30 d后，對比兩組血液透析后血液動力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)率（即恢復(fù)至正常范圍的比例），其中CBP組MAP、CVP、SVR恢復(fù)率均顯著高于IHD組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是最常見的糖尿病急性并發(fā)癥，具有起病急驟、病情兇險、進(jìn)展迅速、誤診率高等特點(diǎn)，臨床常合并急性腎損傷［6］。急性腎損傷是一種以腎臟排泄功能迅速降低為主要特征的綜合征，主要表現(xiàn)為肌配、尿素等含氮廢物的積累及水電解質(zhì)和酸堿失衡，其發(fā)病因素很多，主要有腎缺血/再灌注、腎毒性藥物、膿毒癥等。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前液體攝入不足、術(shù)前麻醉、術(shù)中失血、運(yùn)用腎毒性藥物和胃腸道液體丟失等是急性腎損傷的誘發(fā)因素，臨床上采取及時有效的措施可逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展［7］。血液凈化是治療急性腎損傷的主要手段，包括CBP和IHD兩種，及時有效的血液凈化可預(yù)防、治療和糾正并發(fā)癥，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。在無透析禁忌的前提下，確診后應(yīng)及早進(jìn)行血液凈化［8］。DKA患者的炎癥狀態(tài)與采取的血液凈化方式有關(guān)，不同的血液凈化方式影響透析膜生物相容性，決定對中大分子炎性介質(zhì)的透析效果［9］。

本研究分別采用CBP和IHD治療DKA合并急性腎損傷，研究發(fā)現(xiàn)，治療30 d后，兩種方式均能使中心靜脈壓、心排血量、外周血管阻力、心臟指數(shù)和胸腔液體量等指標(biāo)降低，但CBP在改善患者POP、CO2CP、BUN、SCr水平方面顯著優(yōu)于IHD；并且在降低中心靜脈壓、外周血管阻力、心臟指數(shù)和胸腔液體量方面，CBP也比IHD效果更好，CBP能使更多患者的平均動脈壓、中心靜脈壓和外周血管阻力恢復(fù)至正常水平。早期研究表明［10］，與IHD相比，CBP能更好的降低DKA合并腎功能衰竭患者的SCr和BUN水平，但兩種方式對致死率的影響無顯著差異。由于CBP對血液動力學(xué)的影響較小，因此，這可能是其效果穩(wěn)定的原因之一［11］。此外，CBP對患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)、乳酸、酮酸等的清除效果也優(yōu)于IHD，從而使組織缺氧得到更好的恢復(fù)；CBP還可精確控制補(bǔ)液量，從而使內(nèi)環(huán)境更加穩(wěn)定，為患者的病情恢復(fù)提供堅實(shí)的基礎(chǔ)［12］。在一項(xiàng)為期10年的回顧性分析中［13］，比較了CBP、IHD和腹膜透析3種不同模式對急性腎損傷的生存率影響，結(jié)果提示CBP不僅有利于提高患者生存率，還可有效縮短其住院時間。

綜上所述，CBP可顯著改善DKA合并急性腎損傷患者腎功能，使患者血液動力學(xué)指標(biāo)趨于正常，效果優(yōu)于IHD，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Efficacy of CBP on treatment of DN DKA diabetic nephropathy complicated with acute kidney injury

Zhang Jingjie
Departmentof Nephrology，Affiliated Hospital of Logistics College of the CAPF，Tianjin，300162，China

Objective To explore the effects of continuous blood purification（CBP）in treatment of diabetic nephropathy（DN）diabetic ketoacidosis（DKA）complicated with acute kidney injury and on hemodynamics.Methods A total of 102 patientswith DKA with acute renal injury and admitted to our hospital from June 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed.Among them，44 patientswere treated with intermittenthemodialysis（IHD）and 58 patientswere treated with CBP.The BFS，BUN，SCr，POP，CO2CP，K+，Na+and arterial pH in the two groupswere detected to evaluate the efficacy and compare the changes in hemodynamic indexes in the two groups.Results 30 days later since the treatment，the levels of BFS，POP，CO2CP，BUN，SCr，K+and arterial pH in the two groupswere significantly improved when compared with those before the treatment（P＜0.05），and the improvement of POP，CO2CP，BUN and SCr in the CBP group was significantly better than that in the IHD group（P＜0.05）；the CVP，CO，SVR，CIand TFC in the two groupswere significantly lower than those before the treatment（P＜0.05），and the reduction of CVP，SVR，CIand TFC in the CBP group wasmore significant than that in the IHD group（P＜0.05）；the recovery rate of MAP，CVP and SVR in the CBP group was significantly higher than that in the IHD group（P＜0.05）.Conclusion CBP can significantly improve the renal function of patients with DKA and acute kidney injury，make the hemodynamic indexes return to normal levels，and isworth of clinical popularization and application.

DN；DKA；kidney injury；CBP；hemodynamics

表2　兩組治療前后血液動力學(xué)指標(biāo)變化

表3　透析后兩組血液動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)率比較［n（%）］

R 459.5

A

1004-0188（2016）10-1115-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.009

2016-03-22）

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科